Вертеброгенные болевые синдромы вбс

Терапия острого вертеброгенного болевого синдрома

П.Р. Камчатнов, РГМУ, Москва

Боль в нижней части спины является исключительно часто встречающимся синдромом, который возникает в течение жизни у 70-90% популяции, причем примерно половина лиц трудоспособного возраста ежегодно испытывают эту боль. Вертеброгенные болевые синдромы (ВБС) являются одной из наиболее частых причин временной утраты трудоспособности, в особенности у больных моложе 45 лет. Большинство пациентов могут получать помощь в амбулаторных условиях и, согласно данным исследований последних лет, не более 5% из них нуждаются в хирургической помощи (А.С.Никифоров и соавт., 2002).

Ведущей причиной острого ВБС является остеохондроз. Источниками болевой импульсации могут являться не только измененные межпозвонковые диски, но и связки позвоночника, надкостничная ткань суставов и периартикулярные ткани, спазмированные мышцы, окружающие пораженный позвоночный двигательный сегмент.

Современная тактика ведения больного с ВБС

Ведущими задачами лечения пациента с острым ВБС являются максимально полное купирование болей, обеспечение условий для проведения полноценного курса реабилитационных мероприятий, профилактика рецидива обострений. Пациентам с острым болевым синдромом следует избегать ситуаций, способных спровоцировать обострение болей, при этом нежелательно чрезмерно длительное ограничение физических нагрузок. За последние десятилетия изменилась тактика ведения больных с острыми ВБС — вместо длительного пребывания в постели и полного исключения физических нагрузок на длительный период времени в настоящее время рекомендуется максимально раннее возвращение к привычному уровню активности, предупреждение формирования хронического болевого синдрома при помощи адекватной лечебной физкультуры. Соблюдение постельного режима целесообразно на протяжении 1-3 дней, в особенности при наличии корешкового синдрома. Ранняя активизация пациентов приводит к сокращению сроков временной утраты трудоспособности и снижению частоты развития ипохондрических и депрессивных расстройств. Представляется, вместе с тем, нецелесообразным использовать непривычные для больного, чрезмерно высокие нагрузки в острой фазе заболевания — в ряде случаев они могут спровоцировать усиление болевого синдрома и привести к увеличению сроков выздоровления.

Исключительное значение имеет правильная организация повседневной физической активности пациента. Следует исключить неадекватно тяжелые физические нагрузки, в частности наклоны вперед и в стороны, подъем тяжестей, вращение туловища. Также следует сократить время пребывания в сидячем положении, которое, теоретически, может повышать внутридисковое давление и усиливать болевой синдром. Основание постели, на которой спит пациент, должно быть жестким, не допускающим «провисания» спины, поверх него следует располагать матрас, обеспечивающий комфортное положение во время лежания. По мере купирования болевого синдрома обязательно следует расширять двигательный режим, при этом пациент должен быть максимально полно информирован о требующемся характере и объеме физических нагрузок, необходимости избегать определенных движений и положений тела.

При невозможности ограничения физических нагрузок следует обеспечить временную иммобилизацию соответствующего отдела позвоночника при помощи ортезов, фиксирующих поясов (корсетов), снабженных вертикальными ребрами жесткости.

Медикаментозное лечение

На сегодняшний день для лечения пациентов с болями в спине наиболее часто используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Согласно современным представлениям, точкой приложения большинства НПВП является преимущественно циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2), с угнетением активности которой связаны основные терапевтические эффекты этой группы препаратов — противовоспалительный, обезболивающий, жаропонижающий. Важно, что наиболее значимые побочные эффекты (поражение слизистой оболочки желудка, нарушений функции почек) в первую очередь обусловлены снижением активности ЦОГ-1.

Обезболивающий эффект НПВП может быть обусловлен не только торможением активности ЦОГ-2. Диссоциация между противовоспалительным и анальгетическим эффектами НПВП позволяет предполагать существование иных механизмов реализации обезболивающих эффектов, в частности при ВБС. Серьезным преимуществом фармакокинетики лекарственных средств данной группы являются относительно короткий период полувыведения, отсутствие кумулятивного эффекта и энтеропеченочной рециркуляции, накопления в области воспаления, благодаря чему достигается оптимальная локальная концентрация препарата. Указанные качества обеспечивают большинству НПВП хорошее соотношение польза/риск. Высокая скорость наступления обезболивающего действия служит основанием для назначения этих средств, в первую очередь с целью купирования острых болевых синдромов различной интенсивности.

В клинической практике целесообразно максимально раннее применение НПВП. В этой ситуации препаратом выбора является диклофенак натрия, обладающий мощной обезболивающей и противовоспалительной активностью, сочетающейся с хорошей переносимостью. Значительный интерес вызывает возможность применения калиевой соли диклофенака; отличительной особенностью данного препарата является хорошая растворимость в воде, что позволяет изготавливать лекарственную форму с немедленным высвобождением действующего вещества.

В отдельных случаях, в частности, при умеренно выраженном болевом синдроме, возможно применение селективных ингибиторов ЦОГ-2, способных подавлять синтез медиаторов воспаления, не оказывая влияния на продукцию простаноидов при коротких курсах лечения (целекоксиб, нимесулид). Учитывая необходимость повторных курсов терапии, важным является низкий риск поражения слизистой оболочкой желудка и двенадцатиперстной кишки. К сожалению, обезболивающий эффект ингибиторов ЦОГ-2 при остром ВБС не всегда достаточен, что требует повышения доз препаратов. Учитывая установленную за последние годы способность некоторых препаратов этой группы при длительном приеме провоцировать сосудистые заболевания головного мозга и сердца, лечение следует проводить короткими курсами, ограничивая применение препаратов у больных с высоким риском заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Широко применяемые производные пропионовой кислоты (ибупрофен, флурбипрофен, кетопрофен, напроксен) имеют малый период полувыведения (составляет в среднем порядка 4 часов), характеризуются хорошей переносимостью при относительно низком риске побочных эффектов. Они быстро всасываются в кишечнике и быстро элиминируются, не кумулируются даже при нарушении метаболических процессов. Вследствие умеренно выраженного подавления синтеза простагландинов, по своему противовоспалительному действию уступают диклофенаку. Их применение показано при умеренно выраженном болевом синдроме. В случае необходимости кратность приема может быть увеличена до 3-4 раз в сутки.

Достаточно высокую эффективность продемонстрировали производные оксикамов (пироксикам, лорноксикам). Установлено, что лорноксикам вызывает локальную блокаду синтеза простагландинов в таламических центрах болевой чувствительности, с чем и связан его болеутоляющий эффект. Анальгетическая активность лорноксикама в дозе 4 мг примерно соответствует аналогичному эффекту 650 мг ацетилсалициловой кислоты и 200 мг ибупрофена. Побочные эффекты при его применении аналогичны тем, которые вызываются другими НПВП, чаще — со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Трансдермальные формы НПВП (мазь, крем, гель) применяются широко, однако биодоступность препаратов при локальном введении на порядок ниже, чем при пероральном или парентеральном применении.

Учитывая наличие у большинства НПВП ульцерогенного действия, в каждом индивидуальном случае решать вопрос о целесообразности их применения, дозировках и способе введения в организм. Риск поражения слизистой оболочки желудка уменьшается при одновременном применении ингибиторов протонной помпы (омепразол), блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин), антацидных препаратов (R.Moskowitz, 1996).

У пациентов с болевыми синдромами в области спины возможно применение анальгетиков, в частности парацетамола (ацетаминофен), обладающего сложным механизмом действия. Его эффект во многом связан с повышением порога болевой чувствительности, хотя нельзя исключить и центральное действие препарата. В больших дозах ацетоминофен способен оказывать нефро- и гепатотоксичное действие, причем риск увеличивается при приеме алкоголя и прочих экзогенных интоксикациях. Выраженность обезболивающего эффекта повышается при использовании комбинированных препаратов (анальгетик+кодеин), однако одновременно имеет место увеличение частоты побочных эффектов в виде общей слабости, разбитости (A. De Craen и соавт., 1996). Наркотические препараты крайне редко применяются у больных с ВБС. Исключение составляют острые травматические повреждения и новообразования (чаще — метастазы в кости позвоночника).

В зависимости от ведущих патогенетических механизмов и особенностей клинических проявлений выделяют две основные группы синдромов — рефлекторные и компрессионные. Первые обусловлены раздражением рецепторов, заложенных в тканях позвоночника, создающим мощный поток афферентации, приводящий к возникновению зон гипертонуса и трофических изменений в мышечной ткани. Причиной компрессионных синдромов является вертеброгенное сдавление корешков (радикулопатия).

Современным препаратом, применение которого целесообразно у больных с вертеброгенными дорсопатиями, является флупиртин. Препарат является селективным активатором нейрональных калиевых каналов и относится к неопиоидным анальгетикам центрального действия, не вызывающим зависимости и привыкания. Антиспастическое действие на поперечнополосатую мускулатуру связано в основном с блокированием передачи возбуждения на мотонейроны и промежуточные нейроны. Флупиртин хорошо переносится, противопоказаниями к его применению являются индивидуальная повышенная чувствительность, тяжелая печеночная недостаточность с явлениями энцефалопатии, холестаз, миастения, алкоголизм (с поражением внутренних органов), беременность, возраст до 18 лет.

В ряде случаев повышение эффективности препаратов достигается за счет их сочетания. Удачным примером комбинированных препаратов является залдиар, одна таблетка которого содержит 37,5 мг трамадола гидрохлорида и 325 мг парацетамола, действие которых дополняет друг друга. Трамадол — синтетический опиоидный анальгетик центрального действия, является агонистом опиатных рецепторов в центральной нервной системе, кроме того, обладая способностью ингибировать обратный захват серотонина и норадреналина, блокирует прохождение болевых импульсов на спинальном уровне. Обезболивающий и противовоспалительный эффекты парацетамола, как и иных НПВП, реализуются за счет блокирования циклооксигеназы.

Вследствие суммации эффектов компонентов залдиара, его применение оказывает более быстрое и длительное обезболивание, чем трамадол и парацетамол в отдельности. Комбинация препаратов, помимо достижения мощного обезболивающего эффекта позволяет снизить дозу препаратов, что имеет исключительное значение у больных, требующих длительное лечение. Имеются данные о том, что даже систематический прием препарата на протяжении 4 нед (по поводу остеоартроза, болей в спине, обусловленных остеохондрозом) не сопровождался развитием толерантности к препарату (W.Mullican и соавт., 2001).

Также не отмечается значимых побочных эффектов применения залдиара, в целом же авторы отмечают хорошую переносимость препарата. Принимается залдиар независимо от приема пищи, таблетку следует запивать небольшим количеством жидкости. Интервал между приемами препарата должен составлять не менее 6 ч. Несмотря на низкую дозу трамадола и, соответственно, малую вероятность развития привыкания к препарату или злоупотребления им, не следует назначать залдиар пациентам с риском формирования токсикомании или лекарственной зависимости.

Эффективность применения анальгетиков и НПВП может быть повышена за счет применения миорелаксантов. Способностью снижать локально повышенный мышечный тонус обладают производные бензодиазепинов (диазепам, тетразепам), толперизон, тизанидин. Необходимо учитывать, что миорелаксанты могут оказывать седативное действие, что зачастую ограничивает их применение в амбулаторных условиях.

У больных с тяжелым компрессионным корешковым синдромом возможно применение кортикостероидов. Обычно применяются преднизолон (обычно по 40-60 мг, реже — до 100 мг в сутки) или дексаметазон (4-8 мг в сутки) на протяжении 3-5 дней с последующей быстрой отменой. Естественно, при их назначении повышается риск осложнений со стороны ЖКТ, в особенности при одновременном применении НПВС.

Комбинированным препаратом, сочетающим обезболивающее и противоотечное действие и оказывающим положительное влияние на метаболизм пораженных тканей, является амбене. В состав препарата входят фенилбутазон (375 мг), дексазон (3,5 мг) и цианокобаламин (2,5 мг). Смесь для инъекции готовится непосредственно перед введением и содержит лидокаин, обеспечивающий обезболивающий эффект непосредственно в месте введения. Амбене не следует применять у больных с острыми заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушением обмена углеводов (снижение толерантности к глюкозе).

С целью купирования болевого синдрома может быть применено локальное введение лекарственных препаратов с целью блокирования болезненных мышечных групп или триггерных точек. Существующая возможность травматизации спинальных корешков при выполнении блокады требует аккуратности манипуляции. При условии соблюдения правил выполнения, локальные блокады обладают достаточной эффективностью и не вызывают осложнений. Смесь препаратов для введения включает анестетик (лидокаин, бупивакаин) и небольшую дозу кортикостероида (дипроспан, суспензия гидрокортизона). Не следует применять препараты, не обладающие местным действием, а также не обладающие способностью к депонированию в тканях. Эффект, оказываемый блокадами, не носит стойкого характера, в связи с чем возникает необходимость повторных введений и одновременного применения прочих способов лечения.

Широко используются препараты, улучшающие микроциркуляцию, способствующие нормализации метаболизма нервной ткани, в частности витамины группы В, внутривенное введение препаратов. Целесообразность применения этих принципов лечения, сформулированных эмпирически и не подтвержденных результатами рандомизированных клинических исследований, должна рассматриваться в каждом индивидуальном случае. Необходимо учитывать возможный психотерапевтический эффект от проводимого интенсивного, по мнению больного, лечения, а также роль эффекта плацебо.

Длительность медикаментозного лечения больных с острым ВБС определяется интенсивностью боли. Желательно систематическое, через равные промежутки времени, введение препаратов. Прием НПВП, миорелаксантов и прочих средств прекращается по достижении эффекта. Нецелесообразно профилактическое применения НПВП в отсутствии болевого синдрома — убедительных подтверждений превентивного эффекта не получено, тогда как риск осложнений возрастает значительно.

Наличие риска хронизации болевого синдрома, который повышается у пациентов с тревожными, депрессивными расстройствами, требует применения препаратов антидепрессивного, седативного, противотревожного действия. У ряда больных положительный эффект достигается применением антиконвульсантов, в частности карбамазепина, при этом следует учитывать его как собственно противоболевой, так и нормотимический эффекты. Представляется очевидным, что индивидуально подобранный комплекс лекарственных, немедикаментозных способов лечения, обучение пациента позволят добиться быстрого и эффективного купирования острого ВБС и предупреждения повторных обострений.

Библиографию см. в журнале Консилиум Провизорум, том 04, № 2, 2005 г.

Вертеброгенный болевой синдром

Патогенез остеохондроза позвоночника

Механизмы развития болевого синдрома в спине

. Наиболее частая причина вертебро-генных болей в спине связана не с морфологическими изменениями в позвоночнике, а с функциональными нарушениями в его различных отделах. Классификация. Попродолжитель-ности неспецифические вертебро-генные боли подразделяют на острые (до 6 нед), подострые (6—12 нед) и хронические (более 12 нед). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина наиболее распространенных тяжелых и специфических заболеваний, сопровождающихся болями в спине, представлена в табл. 5-6. Таблица 5-6. Тяжелые и специфические заболевания, сопровождающиеся болями в спине

Сегментарная иннервация кожных покровов

¦ Клинические проявления остеохондроза и грыж дисков в зависимости от их локализации следующие. ? Поясничный отдел позвоночника: боль обычно ноющая и постепенно нарастающая, реже острая, иррадиирует в ягодицу и по задненаружной поверхности бедра и голени, усиливается при поднятии тя жестей, кашле, чиханье. При компрессии корешков (как правило, С и S,) выявляют снижение чувствительности и парестезии (онемение, ползание мурашек) по задненаружной поверхности бедра и голени, по латеральному краю или на тыле стопы; парез сгибателей или раз гибателей стопы, положительный симптом Ласега. ? Шейный отдел позвоночника: боли в задней шейной области с иррадиацией в затылок, надплечье, руку, усиливаются при движениях в шее или, наоборот, при длительной ее неподвижности. При компрессии корешков (чаще С6, С7 и С8) выявляют снижение чувствительности и парестезии в соответствующих дерматомах, парез мышц, иннервируемых данными корешками. ? Грудной отдел позвоночника: болевой синдром иногда может ими тировать стенокардию, плевральную боль и боли при заболевании органов брюшной полости; поражение корешков на этом уровне наблюдают очень редко. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Заболевания, проявляющиеся болями в области спины представлены в табл.

Способ лечения вертеброгенных болевых синдромов

Владельцы патента RU 2342116:

Изобретение относится к медицине, а именно к восстановительной медицине (медицинская реабилитация, физиотерапия, курортология), морской медицине, медицине труда, профилактической медицине, и может быть использовано в производственных условиях, лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждениях. Время проведения процедуры мануальной терапии при уровне VLF выше 32,0 мс 2 и HF ниже 12,0 мс 2 уменьшают до 15-20 минут, ограничивают количество обрабатываемых позвоночно-двигательных сегментов до двух, что позволяет эффективно использовать мышечно-энергетическую технику мануальной терапии у больных с нарушенной вегетативной регуляцией организма. 7 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к восстановительной медицине (медицинская реабилитация, физиотерапия, курортология), морской медицине, медицине труда, профилактической медицине, и может быть использовано в производственных условиях, лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждениях.

Лечение вертеброгенных болевых синдромов (ВБС) продолжает оставаться одной из самых актуальных проблем восстановительной медицины. Это связано с широкой распространенностью заболевания в популяции (от 30% до 80% в различных возрастных группах), поражением лиц наиболее трудоспособного возраста (30-50 лет), большими экономическими потерями вследствие частой и длительной нетрудоспособности [Коган О.Г., Шмидт И.Р., Толстокоров А.А. Методологические основы диспансеризации при заболеваниях нервной системы. — Новосибирск: Наука, 1987.- 255 с.; Михайлов В.П. Боль в спине: механизмы патогенеза и саногенеза. — Новосибирск: СО РАМН, 1999. — 321 с.; Har-din J.G., Halla J.T. Cervical spine and radicular pain syndromes // Curr. Opin. Rheumator. — 1995. — Vol.7 — N2. — P. 136-140].

Особенно это актуально для работающих в тяжелых производственных условиях, в частности в условиях длительных морских рейсов.

Профессиональная деятельность работников морских профессий характеризуется, с одной стороны, значительными, подчас экстремальными воздействиями на различные органы и системы организма в процессе рейса, а с другой — необходимостью выполнять в этих условиях сложные производственные задачи, нередко с риском для жизни [Мацевич Л.М. Избранные лекции по гигиене труда. — Владивосток, 1989. — 113 с.; Преображенский В.Н., Ушаков И.Б., Лядов К.В. Активационная терапия в системе медицинской реабилитации лиц опасных профессий. — М.: Паритет Граф, 2000. — 320 с.]. Тяжелые условия труда, связанные с психоэмоциональным напряжением длительных рейсов, физическим перенапряжением, вынужденными статическими рабочими позами, качкой, вибрацией, сложными климатическими условиями и др. факторами, обуславливают их общую высокую заболеваемость и раннюю инвалидизацию, приводящую к значительным потерям трудовых ресурсов [Баранова В.М., Довгуша В.В., Аббасов Р.Ю., Зуева Л.Г., Перепеч Н.В., Булыгина Н.В. Состояние здоровья моряков атомного ледокольного флота по данным 35-летнего наблюдения // Морской мед. журн. — 1997а. — №1.- С.15-18.; Лупачев В.В., Попов В.В. Динамика психофизиологического состояния моряков рыбопромыслового флота в процессе длительного плавания // Физиология человека. — 1997. — Т. 23 — №5. — С.136-137; McNulty P.A. Prevalence and contributing factors of eating disorder behaviors in active duty Navy men // Mil.Med. — 1997. — Vol.162. — N 11. — P. 753-758].

Заболеваемость вертеброгенной патологией в общей структуре заболеваемости занимает одно из первых мест, при этом регистрируемый уровень ее не отражает истинной ситуации. Но даже при отсутствии временной нетрудоспособности вертеброгенные заболевания значительно ухудшают качество жизни и снижают профессиональное здоровье и профессиональную надежность экипажей, работающих в экстремальных условиях [Хаснулин В.И. Введение в полярную медицину. — Новосибирск: СО РАМН, 1998. — 337 с.; Гончаров С.Ф., Ушаков И.Б., Лядов К.В., Преображенский Н.В. Профессиональная и медицинская реабилитация спасателей. — М.: Паритет Граф, 1999. — 320 с.; Jaremin В., Kotulak E., Starnawska M., Mrozinski W. Death at sea: certain factors responsible for occupational hazard in Polish seamen and deep-sea fishermen // Int. J. Occup. Med. Environ. Health. — 1997. — Vol.10. — N4. — P.405-416].

Метод мануальной терапии широко и с успехом используется в лечении вертеброгенной патологии с патобиомеханическими изменениями [Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. — Рига, 1991. — 344 с.; Жулев Н.М., Лобзин B.C., Бадзгарадзе Ю.Д. Мануальная и рефлекторная терапия в вертеброневрологии: Руководство для врачей. — СПб., 1992. — 589 с.; Иваничев Г.А. Мануальная терапия. Руководство, атлас. — Казань, 1997. — 448 с.; Ситель А.Б. Мануальная терапия. Руководство для врачей. — М.: Издат.центр, 1998 — 304 с.; Васильева Л.Ф. Мануальная диагностика и терапия (клиническая биомеханика и патобиомеханика).- СПб.: ИКФ Фолиант, 1999. — 400 с.], при этом следует заметить, что применение данного метода у лиц, работающих в экстремальных условиях, посвящены единичные работы [Карпов Ю.В. Мануальная терапия в комплексном лечении заболеваний, обусловленных воздействием производственной вибрации и физических перегрузок // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — Барнаул, 1998. — 28 с.].

Вместе с тем остается неразработанной методика мануальной терапии вертеброгенных болевых синдромов, учитывающая состояние вегетативной регуляции организма. Учет состояния вегетативной регуляции организма при проведении мануальной терапии важен тем, что вегетативная нервная система является ведущей регуляторной системой организма и от ее работы зависит уровень болевого порога организма, степень гидрофильности тканей, показатели гемодинамики и другие параметры. Вегетативная дисфункция (дистония) способствует хронизации болевого процесса, провоцирует частые и длительные обострения [Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика /Под ред. А.М. Вейна. — М.: Медицинское информационное агентство, 1998. — 752 с.]. Это приводит к тому, что через 3-5 лет работы в сложных производственных условиях, например, в море, работники списываются на берег по состоянию здоровья, снижая уровень популяционного здоровья [Асмолов А.К. Адаптация моряков к условиям морских рейсов // Морской мед. журн. — 1997. — №1. — С.1-12].

Наиболее адекватным методом изучения вегетативной регуляции организма является метод спектрального анализа ритма сердца, проводимого с помощью аппаратно-программного комплекса на базе персонального компьютера [Рифтин А.Д., Гельцер Б.И. Распознавание функциональных состояний организма на основе кибернетического анализа сердечного ритма: Методическая разработка. — Владивосток, 1986. — 83 с.]. Данный метод дает возможность дифференцированной оценки различных уровней вегетативной регуляции [Хаспекова Н.Б. Регуляция вариативности ритма сердца у здоровых и больных с психогенной и органической патологией мозга // Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. — М., 1996. — 217 с.; Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Вариабельность ритма сердца. — М.: Стар’Ко, 1998. — 200 с.]. Оценивается тотальная мощность (ТР), очень низкочастотные волны (VLF), отражающие напряжение центрального контура регуляции, эффективность вегетативного обеспечения деятельности, баланс надсегментарных вегетативных аппаратов, низкочастотные волны (LF), отражающие активность симпатической системы и высокочастотные волны (HF), отражающие деятельность парасимпатической вегетативной нервной системы. Обычно спектральная плотность мощности, полученная при анализе вариабельности ритма сердца в течение короткого временного отрезка, включает в себя три основных участка: пик в диапазоне 0,15 — 0,40 Гц, соответствующий частоте дыхательных волн (высокочастотный, high frequency, HF), пик на частоте примерно 0,1 Гц, соответствующий так называемым медленным волнам первого порядка (MB1, низкочастотный, low frequency, LF), и основная мощность спектра соответствует самым медленным колебаниям, называемыми медленными волнами второго порядка (МВ2, очень низкочастотный диапазон, very low frequency, VLF). При длительной записи (24 часа) выделяют еще и ультранизкочастотный компонент — ultra-low frequency (ULF). Наиболее часто при анализе употребляются следующие показатели спектра мощности (табл.1):

Вертеброгенные болевые синдромы вбс

Алгоритм терапии острого вертеброгенного болевого синдрома

П.Р.Камчатнов, А.В.Чугунов, Х.Я.Умарова, С.А.Воловец

Источники болевой импульсации при остром вертеброгенном болевом синдроме (ВБС):

  • измененные межпозвонковые диски,
  • связки позвоночника,
  • надкостничная ткань суставов,
  • периартикулярные ткани,
  • спазмированные мышцы, окружающие пораженный позвоночный двигательный сегмент.

Клинические признаки, заставляющие усомниться в первичном вертеброгенном характере процесса и требующие детального обследования больного:

  • дебют болевого синдрома в возрасте моложе 20 или старше 55 лет,
  • нарастающий болевой синдром,
  • онкологические заболевания в анамнезе,
  • стойкая лихорадка,
  • снижение массы тела,
  • общая слабость,
  • возникновение болей в связи с травмой.

Особого внимания требуют пациенты с клиническими признаками компрессии спинного мозга или конского хвоста — элементами спастического пареза, проводниковыми расстройствами чувствительности, расстройствами тазовых функций. Как правило, именно они нуждаются в консультации нейрохирурга с обсуждением вопроса о целесообразности оперативного лечения.

Клиническая картина ВБС
Рефлекторные синдромы
Обусловлены раздражением рецепторов, заложенных в тканях позвоночника, создающим мощный поток афферентации, приводящий к возникновению зон гипертонуса и трофических изменений в мышечной ткани.
Компрессионные синдромы
Причиной является вертеброгенное сдавление корешков (радикулопатия).
Клиническая диагностика Вертеброгеный болевой синдром
Клиническая диагностика вертеброгенного болевого синдрома основывается на установлении характера болей, их связи с физическими (статическими или динамическими) нагрузками, выявлении триггерных точек, наличия симптомов «натяжения нервных стволов».
Дополнительное обследование
Целью инструментальных и лабораторных диагностических процедур является исключение заболеваний, имеющих сходную клиническую картину (новообразования и воспалительные поражения спинного мозга, корешков, костей позвоночника, спинальная травма, заболевания внутренних органов и пр.) и выявление признаков компрессионного (радикулярного, миелопатического) синдрома.
Методы визуализации:

  • в первую очередь компьютерная и магнитно-резонансная томографии,
  • рентгенография (обладает меньшей диагностической ценностью, способствует в ряде случаев правильной постановке диагноза)

Лабораторные исследования: общий и биохимический анализ крови, клинический анализ мочи.
Консультации: хирурга (в том числе проктолога), гинеколога, ревматолога.

Помощь пациентам с острым вертеброгенным болевым синдромом
Основными задачами ведения больного с острым вертеброгенным болевым синдромом являются максимально полное купирование болей, обеспечение условий для проведения полноценного курса реабилитационных мероприятий, профилактика рецидива обострений.
1.Организация повседневной физической активности пациента.
Больным с острым болевым синдромом показано избегать ситуаций, способных спровоцировать обострение болей, при этом нежелательно чрезмерно длительное ограничение физических нагрузок. Соблюдение постельного режима целесообразно на протяжении 1-3 дней, в особенности при наличии корешкового синдрома. В то же время нецелесообразно использовать непривычные для больного чрезмерно высокие нагрузки в острой фазе заболевания.
2. Иммобилизация позвоночника.
При невозможности ограничения физических нагрузок следует обеспечить временную иммобилизацию соответствующего отдела позвоночника при помощи ортезов, фиксирующих поясов (корсетов), снабженных вертикальными ребрами жесткости.
3. Фармакотерапия

  • НПВП. Одним из основных направлений лечения пациентов с болями в спине является применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Желательно максимально раннее их применение. Препаратом выбора является диклофенак натрия, обладающий мощной обезболивающей и противовоспалительной активностью, сочетающейся с хорошей переносимостью. Используется пролонгированная форма диклофенака натрия (содержит 75-150 мг активного вещества).
    Калиевая соль диклофенака. Отличительной особенностью этой соли является хорошая растворимость в воде, что позволяет изготавливать лекарственную форму с немедленным высвобождением действующего вещества. Аналгезирующий эффект диклофенака калия проявляется уже через 20-30 мин после приема препарата, а концентрация в крови достигает максимума через 40-50 мин. Препарт показан для быстрого купирования болевого синдрома в остром периоде ВБС. Диклофенак калия назначают в суточной дозе 75-150 мг, разделенной на 2-3 приема.
  • Трансдермальные формы НПВП (мазь, крем, гель) применяют широко, однако биодоступность препаратов при локальном введении на порядок ниже, чем при пероральном или парентеральном применении. В связи с этим целесообразно многократное (не менее 4-6 раз в сутки) применение трансдермальных форм, в основном при умеренно выраженных болевых синдромах.
  • Анальгетики. При остром ВБС применяют парацетамол (ацетаминофен). Выраженность обезболивающего эффекта повышается при использовании комбинированных препаратов (парацетамол + кодеин).
    Наркотические препараты крайне редко применяют у больных с вертеброгенным болевым синдромом. Исключение составляют острые травматические повреждения и новообразования (чаще — метастазы в кости позвоночника).
  • Миорелаксанты. Эффективность применения анальгетиков и НПВП может быть повышена за счет сочетания лекарственных препаратов, воздействующих на различные звенья патогенеза болевого синдрома. С этой целью широко применяются миорелаксанты — производные бензодиазепинов (диазепам, тетразепам), толперизон, тизанидин. Следует иметь в виду, что миорелаксанты могут оказывать седативное действие, что зачастую ограничивает их применение в амбулаторных условиях. Хороший эффект установлен при изучении тизанидина у больных с вертеброгенным болевым синдромом как в качестве монотерапии, так и в комбинации с НПВП. Преимущество сочетанной терапии касалось как большей эффективности (сокращение сроков лечения), так и снижения частоты побочных эффектов. Важно, что тизанидин помимо расслабляющего действия на поперечно-полосатую мускулатуру обладает умеренным гастропротективным действием. Начальная доза тизанидина гидрохлорида составляет 2-4 мг в сутки, при необходимости на 3-4-й день доза увеличивается еще на 2-4 мг. Максимальная суточная доза может достигать 36 мг.
  • Кортикостероиды. У больных с тяжелым компрессионным корешковым синдромом возможно применение кортикостероидов. Обычно применяют преднизолон (40-60 мг, до 100 мг в сутки) или дексаметазон (4-8 мг в сутки) на протяжении 3-5 дней с последующей быстрой отменой. Естественно, при их назначении повышается риск осложнений со стороны ЖКТ, в особенности при одновременном применении НПВС.
  • Локальная аналгезия. Купирование болевого синдрома может быть достигнуто локальным введением лекарственных препаратов — блокированием болезненных мышечных групп или триггерных точек. Возможность травматизации спинальных корешков при выполнении блокады требует аккуратности выполнения. При условии соблюдения правил выполнения эти манипуляции обладают достаточной эффективностью и не вызывают осложнений. Смесь препаратов для введения включает анестетик (лидокаин, бупивакаин) и небольшую дозу кортикостероида (дипроспан, суспензия гидрокортизона). Не следует применять препараты, не обладающие местным действием, а также способностью к депонированию в тканях. Эффект, оказываемый блокадами, не носит стойкого характера, в связи с чем возникает необходимость повторных введений и одновременного применения прочих способов лечения. У некоторых пациентов с остро развившимся болевым синдромом может быть использовано эпидуральное введение кортикостероидов; препарат вводится через крестцово-копчиковое сочленение или первое крестцовое отверстие. Показанием для эпидурального введения лекарственных препаратов является стойкий упорный болевой синдром (не менее 4-6 нед), корешковые нарушения.
  • Другие лекарственные средства. Широко используются препараты, улучшающие микроциркуляцию, способствующие нормализации метаболизма нервной ткани, в частности витамины группы В, внутривенное введение препаратов. Целесообразность применения этих принципов лечения, сформулированных эмпирически и не подтвержденных результатами рандомизированных клинических исследований, должна рассматриваться в каждом индивидуальном случае. Необходимо учитывать возможный психотерапевтический эффект от проводимого интенсивного, по мнению больного, лечения, а также роль эффекта плацебо.
    Длительность медикаментозного лечения больных с острым вертеброгенным болевым синдромом определяется интенсивностью боли. Желательно систематическое, через равные промежутки времени, введение препаратов. Прием НПВП, миорелаксантов и прочих средств прекращается по достижении эффекта. Нецелесообразно профилактическое применения НПВП в отсутствие болевого синдрома — убедительных подтверждений превентивного эффекта не получено, тогда как риск осложнений возрастает значительно.

Сравнительная характеристика препаратов, применяемых при острых ВБС

Еще по теме:

  • Вакцина от полиомиелита российская опв Вакцинация против полиомиелита (ОПВ) Сделать прививку от полиомиелита можно в нашей клинике. Мы используем два вида вакцины — оральную живую (ОПВ) и инактивированную (ИПВ). Оральная вакцина содержит живые ослабленные вирусы […]
  • Вакцина от полиомиелита инактивированная имовакс Вакцина полиомиелитная инактивированная «Имовакс полио» «Санофи Пастер», Франция Форма выпуска: 1 шприц / 1 доза / 0,5 мл. Схема вакцинации: трёхкратно ( 3 месяца – 4,5 месяца – 6 месяцев). Ревакцинация через 1 год, последующие […]
  • Чем лечить грипп ребёнку 3 года Грипп у детей. Симптомы и лечение детского гриппа Грипп — это заболевание вирусного характера, которому могут подвергаться дети в той же мере, что и взрослые. Вирусная инфекция быстро распространяется особенно в холодный период года […]
  • Профилактика ротавирусной инфекции у детей Как лечить ротавирусную инфекцию у детей? Ротавирусная инфекция распространена как среди взрослых, так и среди детей. Однако у малышей ее течение более сложное и чаще всего ею болеют детки в возрасте от 6 месяцев и примерно 2-х […]
  • Аргентинский сериал тайная страсть тайная страсть / Колумбия Название: тайная страсть Оригинальное название: Pasión de gavilanes Год выпуска: 2003 Страна: Колумбия Жанры: Драма, Мелодрама Перевод: Озвучка Количество: 188 Продолжительность: 45 мин. Режиссеры: […]
  • Ротавирусная инфекция у взрослых чем лечить Ротавирусная инфекция: симптомы и лечение Многие наши читатели спрашивают о симптомах и лечении ротавирусной инфекции, об этом и будет наша статья. Ротавирусы – группа вирусных инфекций, чаще всего вызывающих кишечный грипп у детей в […]