Токсический гепатит у беременной

Токсический гепатит у беременной

Печень и беременность

Беременность – естественный стресс для организма женщины, состояние функционирование на пределе физиологических возможностей.

Беременность не вызывает изменений размеров печени. Во время третьего триместра увеличенная матка смещает печень назад и выше. У 50% здоровых беременных при осмотре можно обнаружить эритему ладоней и сосудистые звездочки на коже груди и спины, обусловленные высоким уровнем циркулирующих эстрогенов.

Значительных изменений со стороны функции печени во время беременности не наблюдается, однако при клинико-лабораторных исследованиях можно выявить некоторые отклонения. При биохимическом исследовании крови в последнем триместре беременности может выявляться слабый холестаз: умеренное повышение активности ЩФ (щелочная фосфатаза) (за счет плацентарной фракции), уровня холестерина, триглицеридов, а1 и а2 глобулинов. Уровень желчных кислот незначительно повышается. Уровень альбумина, мочевины и мочевой кислоты в сыворотке снижаются в связи с разведением плазмы.

Гистологическое исследование ткани печени при нормальной беременности не обнаруживает патологических изменений.

При патологически протекающей беременности наступает срыв адаптации, функциональные нарушения в печени могут стать органическими. В настоящее время выделяют следующие формы патологии печени при беременности:

Заболевания печени, обусловленные патологией беременности:

Заболевания печени, возникающие остро во время беременности:

— острый холестаз , обусловленный билиарной обструкцией (механическая желтуха;

Хронические заболевания печени, предшествовавшие беременности:

Острая жировая печень беременных характеризуется жировой инфильтрацией печени и может быстро вызвать печеночную недостаточность и смерть. Несмотря на то, что частота встречаемости данной патологии невысокая (1 на 10 000–15 000 рожениц), проблема остается крайне серьезной ввиду высокой смертности материнской (18%) и новорожденных (23%).

Этиологическим фактором накопления микровезикул жира гепатоцитами является повреждение митохондрий в результате генетически обусловленного нарушения перекисного окисления липидов. Острая жировая печень чаще развивается в 3 триместре, с пиком встречаемости на 36–37 неделе гестации, редко заболевание развивается после родов. Чаще патология наблюдается у первородящих, при многоплодной беременности, при развитии пре-эклампсии и эклампсии.

Клиническая картина может варьировать от неспецифических симптомов до фульминантной печеночной недостаточности. Развивается тошнота, рвота, боли в верхних отделах живота, общая слабость. Прогрессирование печеночной недостаточности может вызвать желтуху, нарушения свёртываемости крови ( ДВС -синдром), генерализованное кровотечение, гипогликемию, печеночную энцефалопатию и почечную недостаточность. В тяжелых случаях ухудшение состояния продолжается и после родоразрешения

При лабораторных исследованиях определяется повышение трансаминаз до 300 ед/л, в некоторых случаях до 1000 ед/л, щелочной фосфатазы и билирубина. При гистологическом исследовании печени определяются микровезикулы жира в гепатоцитах

Развитие острой жировой печени требует экстренного родоразрешения, переливания компонентов крови, коррекции гипогликемии.

Внутрипеченочный холестаз

Внутрипеченочный холестаз – наиболее часто встречающаяся патология печени у беременных. Рецидивирующий холестаз беременных часто носит семейный характер и развивается у близких родственников матерей, дочерей и сестер.

Внутрипеченочный холестаз беременных чаще развивается в последнем триместре, проявляется генерализованным кожным зудом и/или желтухой. В некоторых случаях зуд может начинаться уже в сроке 6–12 недель. В самой легкой форме он проявляется лишь кожным зудом, в более тяжелых случаях больные предъявляют жалобы на слабость, сонливость, раздражительность, нарушения сна, тупые боли в правом подреберье, стойкие запоры, мучительную изжогу, интенсивность которой нарастает со сроком беременности.

При осмотре больные заторможены, вялы, апатичны, постепенно нарастают явления энцефалопатии. Симптомы постепенно регрессируют после родов, через 1–2 недели исчезает зуд. Заболевание обычно рецидивирует при последующих беременностях.

Заболевание связывают с повышением секреции прогестерона и других плацентарных гормонов, что тормозит выработку гонадотропных гормонов гипофиза и приводит к повышенному синтезу холестерина в печени. В пользу роли гормональных факторов свидетельствуют рецидивы кожного зуда при повторных беременностях, а также тот факт, что холестаз чаще развивается у женщин, применявших до беременности пероральные контрацептивы.

Не исключается связь внутрипеченочного холестаза беременных с хронической или острой инфекцией.

Холестаз повышает риск недоношенности, дистресс синдрома и смерти плода или новорожденного в перинатальном периоде. Необходимо наблюдение за состоянием плода.

Родоразрешение показано в 38 недель, но при тяжелом холестазе может быть проведено в 36 недель. Новорожденные часто страдают от гипоксии различной степени тяжести.

У женщин с холестазом беременных несколько чаще развиваются воспалительные послеродовые заболевания.

При беременности снижается сократительная способность желчного пузыря и нарушается его опорожнение, поэтому беременность способствует развитию клинических проявлений желчнокаменной болезни

Женщинам с холестазом беременных в анамнезе не показаны пероральные контрацептивы

Гестозы беременных

В случаях тяжелых форм преэклампсии и эклампсии может развиваться некроз гепатоцитов, обусловленный повреждением эндотелия и накоплением фибрина и тромбоцитов в синусоидах ( HELLP-синдром ). Редко встречается подкапсулярная гематома и разрыв печени.

Большинство случаев разрыва печени наблюдается у пациенток с пре-эклампсией и эклампсией. Также разрыв печени может развиться на фоне острой жировой печени, HELLP-синдрома , гепатоцеллюлярной карциномы, аденомы печени, гемангиомы, абсцесса печени. Чаще встречается разрыв правой доли печени, по сравнению с левой долей. Обычно разрыв печени развивается в конце 3-го триместра или в течение 24 часов после родов.

У пациенток появляется острая боль в брюшной полости, тошнота, рвота, гиповолемический шок, напряжение брюшной стенки. Методами диагностического исследования являются ультразвуковое исследование брюшной полости, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс, ангиография. Осуществляется оперативное вмешательство.

Прогноз – обычно тяжёлый: уровень материнской смертности и новорожденных высокий (50–75%).

Заболевания печени, возникающие остро во время беременности

· острый гепатит (вирусный, лекарственный, токсический)

. м еханическая желтуха

Беременность не противопоказана женщинам, инфицированным вирусами гепатита.

Для состояния беременности характерно развитие иммунологической толерантности, в связи с чем хронические вирусные гепатиты у беременных обычно характеризуются низкой активностью и постепенным ростом виремии. В то же время, есть данные об эпидемиологической связи ХГС с угрозой раннего прерывания беременности.

Цирроз печени

Количество наблюдений течения беременности на фоне цирроза печени невелико. Летальный исход наблюдается в 9,6–66%, спонтанный выкидыш в 15–20%. Спонтанный аборт реже развивается у беременных с компенсированным циррозом печени. Большинство случаев спонтанного выкидыша приходится на первый триместр. Частота внутриутробной смертности увеличивается при циррозе печени или портальной гипертензии, и составляет 11–18%.

Течение беременности у женщин с циррозом печени и портальной гипертензией может осложниться кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода, развитием печеночной недостаточности, печеночной энцефалопатией, послеродовым кровотечением, разрывом спленоренальных шунтов, спонтанным бактериальным перитонитом, материнской смертностью.

Во время беременности увеличивается объем циркулирующей крови, в результате физиологического ответа на формирование системы кровообращения плода. При наличии портальной гипертензии, варикозном расширении вен кровь из портальной системы поступает в системный кровоток по шунтам. При развитии кровотечения из варикозно-расширенных вен снижается кровоснабжение плода, что может вызвать ишемические повреждения головного мозга.

Кровотечение из варикозно-расширенных вен развивается у 19–45% пациенток, начиная со второго триместра. Во время родов кровотечение из варикозно-расширенных вен развивается у 78% рожениц. Послеродовое кровотечение встречается в 7–26% случаев. Облитерация вен пищевода при планировании беременности улучшает её исход.

Беременная пациентка с портальной гипертензией должна наблюдаться гинекологом, гепатологом, перинатологом . С целью снижения потенциального риска для матери и плода рекомендуется проведение эндоскопической облитерации вен пищевода, при наличии противопоказаний – назначение β-блокаторов. Необходимо проводить регулярный контроль параметров свертывающей системы, доплерографии селезеночной артерии.

Токсический (алкогольный) гепатит при беременности

Токсический (алкогольный) гепатит — острое отравление веществом, поражающим печень, протекающее по типу холестатического гепатита, различной степени тяжести.

Начиная с 2006-2007 гг. отмечался постепенный подъем заболеваний, заключавшихся во внезапном появлении интенсивной желтушности кожи, склер глаз. По разным субъектам РФ количество заболевших колебалось от 100 до 700 человек. И, как ни печально, 30-36% из них — беременные женщины! В большинстве случаев это были социально неблагополучные лица, употреблявшие дешевые алкогольные напитки и различные спиртосодержащие жидкости (суррогаты алкоголя), такие как денатурат, одеколон, дезинфицирующие средства.

Исследование этих заболевших на вирусы гепатитов, УЗИ для выявления желчнокаменной болезни, когда камень в желчном пузыре мешает выделению желчи в двенадцатиперстную кишку и пропотевание ее в кровь вызывает желтуху, ничего не показывали. Желтуха появлялась в результате повышения давления желчи в печени, проникновения ее в кровь

Холеста: — препятствие продвижению желчи в желчные протоки, вызывающее ее накопление в печени, где токсины (яды) дешевого алкоголя и его суррогатов, проникая в клетки печени, блокируют действие ферментов, угнетают дыхательную систему печеночных клеток, ведя к полной дистрофии гепатоцитов (клеток печени), вплоть до их некроза. Происходят не только угнетение и повреждение печени, но и вышеупомянутое нарушение прохождения желчм в желчные капилляры (мельчайшие протоки), что приводит к увеличению давления желчи в печени и проникновению ее в кровь, что вызывает желтуху.

А у беременных в конце II и начале III триместра беременности формируется увеличение нагрузки на печень от растущего плода.

Все больные токсическим гепатитом предъявляют жалобы на слабость, появление желтухи, отсутствие аппетита, тошноту и рвоту, не приносящую облегчения. А у беременных присоединяется кожный зуд (он обычно сопутствует желтухе, так как желчь, разносимая кровью по всему организму и проникающая под кожу, раздражает клетки кожи, выделяется гистамин, биологически активное вещество, формирующее ощущение зуда) и озноб. У таких больных снижалась правильная оценка своего состояния, было состояние легкой оглушенности, порожденной действием алкоголя на мозг. Отдельно у беременных самочувствие расценивалось ими как удовлетворительное, тогда как на самом деле у них была тяжелая печеночная недостаточность.

Немаловажно также то, что проникновение желчи в кровь снижает ее свертываемость. С одной стороны, это увеличивает кровоток через плаценту, но с другой — эта кровь несет с собой желчь и токсины, отравляющие плод. Известно, что ряд состояний беременной, не угрожающих ей, для плодов и новорожденных являются смертельными.

Проникновение ядов и желчи отравляет плод, отсутствие должной функции печени по доставке питательных веществ — глюкозы, растворенных жиров, аминокислот резко снижено или отсутствует, вызывает вначале симметричную гипотрофию плода, и если соответствующее лечение не проводится или не помогает, если отравляющее действие суррогатного алкоголя продолжается, наступает антенатальная (до родов) гибель внутриутробного плода. Из-за нарушения свертываемости крови у родильницы может наступить опасное для жизни кровотечение, связанное с дефицитом факторов свертывания крови, которые печень не образовала, в связи с ее повреждением ядами некачественного алкоголя. Спасти может только срочное внутривенное введение:свежезамороженной плазмы крови, содержащей концентрат факторов свертывания;

  1. массы тромбоцитов из донорской крови;
  2. свежая донорская кровь, только что взятая у добровольного донора (медицинский персонал).

Печальная картина отравления организмов матери и плода ядами алкогольсодержащих суррогатов требует немедленной госпитализации всех беременных с желтухой, проведения им форсированной коррекции состояния печени, свертывания крови и состояния плода. После 2-3-недельного лечения проводится прерывание беременности, но только через естественные родовые пути, методом лекарственного вызывания родов. При наличии хронического алкоголизма у беременной в I триместре показано прерывание беременности после коррекции свертывания крови и функции печени. В дальнейшем, при желании иметь ребенка, показаны лечение алкоголизма, длительная, не менее 6-8 месяцев, постепенная детоксикация (избавление от ядов) организма.

Последствия гепатита при беременности

Беременность – время, когда организм женщины подвергается двойной нагрузке, в связи с чем все резервы направлены на поддержание комфортных условий для будущего ребёнка. Первым делом изменения касаются иммунной системы, для которой эмбрион, по сути, является чужеродным белком. Чтобы иммунитет не вырабатывал защитные антитела против плода, его активность подавляется, в то время как восприимчивость к инфекциям существенно возрастает.

Во время беременности риск инфицирования женщины увеличивается в 5 раз. Одно из самых опасных заболеваний – гепатит при беременности, когда в тканях железы развивается воспалительный процесс, который классифицируется как:

  • инфекционный;
  • аутоиммунный;
  • токсический;
  • ишемический.

Инфекционный гепатит во время беременности может быть вызван цитомегаловирусом, вирусом краснухи, а также Эпштейна-Барр, но, безусловно, самое большое значение имеют вирусы гепатита типов A, B, C, D и E. Они отличаются механизмом развития, выраженностью симптоматики, а также лечебной тактикой.

Тип А (болезнь Боткина)– классическая форма инфекционной желтухи. Причина – употребление воды или пищи, содержащей вирус, а также использование бытовых предметов совместно с больным человеком. Данная форма гепатита при беременности обычно переносится легко и не требует лечения токсичными препаратами. Через плаценту вирус не способен проникнуть, потому не вызывает нарушений у плода.

Гепатит В и С – следствие передачи возбудителя через кровь и сперму. Заражение происходит при использовании чужой бритвы, загрязненных маникюрных инструментов, а также в процессе незащищенной интимной близости. Кроме того, риск инфицирования повышается, если женщине проводятся гемотрансфузии (переливание крови) по поводу тяжелой анемии. Отдельно стоит выделить беременных, профессия которых связана с кровью больных людей (например, работников здравоохранения).

Острую патологию, причина которой – вирусы типов В и С, сложно отличить от других гепатитов без иммунологического тестирования. Фаза клинических проявлений может отсутствовать, вследствие чего в большинстве случаев заболевания переходят в хроническую форму, чему способствует снижение иммунной реактивности.

Если женщина была больна до беременности, состояние её может ухудшиться из-за повышенной нагрузки на печень и весь организм в целом. Больше того, существует вероятность передачи вируса ребёнку (внутриутробное инфицирование вертикальным путём).

Гепатит D является коинфекцией, т. е. протекает совместно с гепатитом В, что значительно ухудшает течение и усугубляет прогноз.

Не стоит забывать о гепатите Е. У здорового человека, не имеющего хронических заболеваний печени, он протекает подобно болезни Боткина, без осложнений. Течение гепатита у беременных несколько иное, чему пока не найдено объяснений. Так, у женщины развивается фульминантная (резко нарастающая) печеночная недостаточность. Нередко она сопровождается ДВС-синдромом (нарушением работы свертывающей системы).

Каждое из этих состояний несёт серьёзный риск для обоих организмов. Если плод не погибает внутриутробно, то рождается с тяжёлыми нарушениями вследствие гипоксии (кислородного голодания). В большинстве случаев заражение гепатитом Е происходит через воду.

Аутоиммунный гепатит – это состояние, когда иммунная система разрушает клетки печени, воспринимая их как враждебные. Если у женщины есть хроническая печеночная недостаточность, то риск внутриутробной гибели плода и самопроизвольного аборта многократно возрастает.

Токсический гепатит может развиваться вследствие приёма гепатотоксичных лекарств, контакта с бытовым или промышленным ядом, а также злоупотребления алкоголем. Если доза отравляющего вещества достаточно велика, заболевание протекает тяжело, оказывая неблагоприятное влияние на женщину и эмбрион.

Ишемический гепатит – последствие травматического или септического шока. Тяжесть его течения обусловлена длительностью гипоксии железы в результате нарушенного кровообращения. Страдает не только беременная, но и плод, который также испытывает нехватку кислорода.

Симптомокомплекс

Выраженность клинических признаков болезни зависит от первопричины гепатита, а также течения беременности. Для гепатитов при беременности характерен ряд симптомов:

  • выраженная слабость;
  • лихорадка;
  • гепатомегалия (увеличение печени);
  • боль в правом подреберье;
  • диспепсические расстройства (тошнота, рвота, метеоризм и отсутствие аппетита);
  • желтушный синдром (желтизна кожи, слизистых, кожный зуд, потемнение мочи и светлый (ахоличный) кал);
  • носовые кровотечения и появление гематом (синяков), как следствие снижения уровня факторов свертывания.

При хронической форме эти признаки выражены ярко только в фазе обострения. Кроме того, характерны сосудистые «звёздочки» на коже, покраснение (эритема) ладоней, асцит (жидкость в брюшной полости), а также снижение веса.

Теперь коротко о каждой форме.

Клиническая картина изменяется согласно периодам, которые медленно сменяют друг друга:

  • инкубационный период (2-6 недель) не имеет признаков болезни, однако женщина уже становится заразной;
  • преджелтушный (6 дней) – характеризуется слабостью, головной болью, суставной ломотой, гипертермией, диареей, а также тяжестью в зоне правого подреберья;
  • желтушный (10-20 дней) – состояние пациентки улучшается, несмотря на появление признаков желтушного синдрома. С этого момента беременная не является источником инфекции, в связи с чем не опасна в плане заражения;
  • выздоровление – состояние постепенно улучшается, а также нормализуются лабораторные показатели.

При гепатите А у беременных желтуха может отсутствовать, что затрудняет диагностику и повышает риск заражения окружающих.

Первые признаки заболевания могут появиться спустя 2-6 месяцев после заражения, что соответствует инкубационному периоду. Симптоматика наблюдается, начиная с преджелтушного периода, для которого характерна клиническая картина, как при гепатите А. Отличием является меньшая выраженность лихорадки, а также присутствие артралгии (суставной боли).

Для желтушного периода, длительностью 2-6 недель характерна гепатоспленомегалия (увеличение объема печени и селезенки). У женщины темнеет моча, утрачивает окраску кал, а также желтеют кожные покровы и слизистые. Помимо этого, беспокоит тяжесть в зоне правого подреберья и зуд кожи. Интоксикация значительно выше в сравнении с типом А.

Процесс выздоровления может длиться 2-12 месяцев. Тяжелая форма у беременных регистрируется в 11% случаев.

Зачастую заболевание выявляется лабораторным путем. Гепатиты данного типа обычно не имеют выраженной симптоматики. Определить длительность инкубационного периода достаточно тяжело. Преджелтушный период не отличается по клиническим признакам от вышеописанных форм гепатитов.

Что касается периода разгара, у женщины появляется слабо выраженная желтуха с тяжестью в правом подреберье. Несмотря на малосимптомное течение, беременная является вирусоносителем. Периодически регистрируется колебание уровня трансаминаз (печеночных ферментов) в кровеносном русле. Для оценки тяжести заболевания требуется регулярное лабораторное обследование женщины.

Многие из нас знают, что гепатит Е не превышает по тяжести гепатит А. Однако это касается только мужчин и женщин вне беременности. Если рассматривать период вынашивания плода, патология характеризуется молниеносным течением. Клинические симптомы быстро переходят в клинику печёночной недостаточности с появлением возбуждения, сменяющегося заторможенностью и сонливостью.

Также отмечается «печёночный » запах изо рта, прогрессивный рост лихорадки, кровотечение из десен, мест инъекций и желудочно-кишечного тракта. На фоне кровотечения снижается артериальное давление, нарушается сердечный ритм, появляется тремор рук и тахикардия.

Период выздоровления длится значительно дольше в сравнении с гепатитом типа А.

Осложнения

Тяжесть осложнений зависит от типа гепатита, особенностей его течения, а также срока гестации, на который пришелся желтушный период. Нежелательные последствия болезни могут наблюдаться как во время вынашивания плода, так и в послеродовом периоде.

Также учитывается наличие токсикоза и вид сопутствующей патологии у женщины.

Несмотря на легкое течение гепатита А, все же существует риск:

  • угрозы самопроизвольного аборта;
  • плацентарной недостаточности, при которой эмбрион испытывает гипоксию (кислородное голодание);
  • преждевременной отслойки плаценты. В основе развития патологии лежит отделение плаценты до момента начала родовой деятельности, что сопровождается внутриматочным кровотечение, гипоксией эмбриона и геморрагическим шоком (на фоне массивной потери крови).

Во время родов, а также в послеродовом периоде возможно развитие гипоксии, а также кровотечения вследствие расстройства работы свертывающей системы. Не исключено развитие воспалительного процесса в матке (эндометрит).

Младенец, который родился от матери, перенесшей желтуху, является здоровым новорожденным. Однако важно помнить, что гепатит оказывает поражающее действие на печень женщины, тем самым угнетает иммунную защиту. Вследствие этого грудничок может быть несколько ослабленным.

Что касается гепатита В, осложнения связаны с тяжелыми метаболическими расстройствами, которые наблюдаются на фоне инфекционного поражения печени. К частым осложнениям относится:

  1. самопроизвольный аборт, преждевременные роды, что особенно характерно для третьего триместра и желтушного периода болезни. Преждевременные роды при вирусном поражении железы типа В регистрируются чаще в полтора раза в сравнении с гепатитом А.
  2. развитие гестоза (патологического состояния, при котором наблюдается дисфункция многих систем беременной, особенно сердечно-сосудистой);
  3. раннее излитие околоплодных вод;
  4. рождение мертвого младенца;
  5. гипоксия эмбриона;
  6. внутриутробная гибель эмбриона, которая обычно диагностируется в остром периоде гепатита на фоне выраженной интоксикации.

Если родовая деятельность начинается в период разгара гепатита, в послеродовом периоде новорожденный плохо адаптируется к новым условиям обитания. Кроме того, существует высокий риск развития массивного кровотечения.

Если роды проводились во время реконвалесценции (выздоровления), осложнения со стороны младенца практически не наблюдаются. В случае инфицирования плода, в 85% случаев гепатит у грудничка приобретает хроническое течение.

Другие формы гепатита

Зачастую осложнения со стороны эмбриона при гепатите С не наблюдаются. Особое значение уделяется врачебному наблюдению беременной, что необходимо для своевременного выявления угрозы аборта и гипоксии эмбриона.

Риск инфицирования плода не превышает 5%. В послеродовом периоде при лабораторном обследовании у ребенка в первые 18 месяцев могут сохраняться антитела матери, из-за чего результаты анализа считаются недостоверными. Грудное вскармливание не запрещается, так как вирус не передается с молоком.

Осложнения гепатита Е представлены быстро развивающейся печеночной, ренальной недостаточностью у беременной, а также нарушением коагуляции (свертывания крови). В родах наблюдается массивное кровотечение. Также существует риск самопроизвольного аборта, гибели эмбриона и мертворождения. Новорожденные могут иметь признаки тяжелой гипоксии и задержки развития, что может стать причиной летального исхода в первые три месяца жизни.

Диагностика

Диагностика инфекционного воспаления железы во время беременности имеет некоторые особенности. Во-первых, нужно контролировать состояние не только женщины, но и эмбриона. Во-вторых, необходимо наблюдение как за течением самого вирусного гепатита, так и активностью сопутствующей патологии. Для диагностики применяются такие лабораторные и инструментальные методы:

  1. Общий и биохимический анализ крови.
  2. Общий анализ мочи.
  3. Выявление вирусов с помощью ИФА (поиск антител) и ПЦР (определение вирусной ДНК, РНК).
  4. Электрокардиограмма.
  5. Кардиотография.
  6. УЗИ сердца, брюшной полости.

Рентгенографические методы, равно как и тесты с использованием радиофармпрепаратов (сцинтиграфия) не применяются в связи с риском воздействия на плод.

При острых гепатитах беременной требуется постельный режим и диета с исключением жирной, жареной пищи, крепкого кофе, чая и синтетических вкусовых добавок. Кроме того, рекомендуется уменьшить употребление соли, копченостей и соленьев. Это необходимо для снижения риска задержки воды в организме и возникновения отеков, особенно при сопутствующей почечной дисфункции. Если состояние женщины или эмбриона вызывает опасение, нужна госпитализация в стационар.

Вопросы фармакологической терапии хронических вирусных и аутоиммунных гепатитов должны решаться в индивидуальном порядке с врачом-акушером и инфекционистом.

Задача терапии – уменьшить интоксикацию и снизить риск осложнений. Лечение препаратами интерферона, которое показано при хронической инфекции печени, беременным запрещено.

Для дезинтоксикации назначаются инфузионные препараты (физраствор, реосорбилакт). Что касается гепатопротекторов, желче-, мочегонных, они назначаются исключительно специалистом.

Декомпенсированные состояния, особенно при подозрении на гепатит Е, лечатся только стационарно с проведением интенсивной терапии под постоянным врачебным наблюдением.

Чтобы уберечь будущего ребенка от инфекционного поражения печени, следует придерживаться следующих правил:

  • употреблять в пищу только чистые продукты;
  • при приготовлении блюд необходимо строго соблюдать технологические рекомендации. Это нужно для «обеззараживания» мяса путем термической обработки;
  • контролировать численность половых партнеров и пользоваться презервативами;
  • проходить плановое обследование при планировании беременности;
  • не использовать грязные маникюрные принадлежности, посуду и бритвы.

Кроме того, требуется соблюдение санитарно-гигиенических норм в лечебных учреждениях и на производстве. Только путем регулярного обследования удается предупредить осложнения со стороны беременной и уберечь новорожденного от такого тяжелого заболевания, как гепатит.

Автор: Галактионова Светлана

Какое влияние на организм оказывает и на сколько быстро наступает выздоровление.

В каких случаях нужна вакцинация и рекомендуемый график ее проведения. Меры безопасности и возможные осложнения.

Сколько времени проходит от момента заражения опасным вирусом до проявления первых клинических признаков.

Профилактика опасного заболевания. Схема вакцинации.

Беременность и токсический алкогольный гепатит

Токсический гепатит — острое отравление веществом гепатотоксического действия (полигексаметиленгуанидин гидрохлорид), осложненное токсической гепатопатией различной степени тяжести, протекающей по типу холестатического гепатита.

Синонимы
Отравление спиртсодержащей жидкостью, осложненное токсическим поражением печени.

Эпидемиология
Для беременных вариабельна в различных регионах РФ. В большинстве случаев заболевают социально неблагополучные люди в результате употребления дешевых алкогольных напитков и спиртсодержащих жидкостей (суррогаты алкоголя).

Патогенез
Спиртсодержащие жидкости, включающие полигексаметиленгуанидин гидрохлорид, вызывают поражение печени и центральной нервной системы, нарушают углеводный и белковый обмен, окислительно-восстановительные процессы, морфологический состав крови.

Гидрофобные полиэтиленовые звенья, соединяющиеся в гуанидиновые группировки, способствуют адсорбции полигуанидинов на фосфолипидных мембранах клеток. Проникая в клетку, они блокируют действие ферментов, препятствуют репликации нуклеиновых кислот, угнетают дыхательную систему клеток, вызывая дистрофию гепатоцитов вплоть до некроза.

Вероятно, токсическое действие полиметиленгуанидин гидрохлорида вызывает также нарушение метаболизма желчных кислот, экскреции желчи в желчные капилляры и оттока по внутрипеченочным желчным протокам. Таким образом, при отравлении веществом гепатотоксического действия, содержащегося в суррогатах алкоголя, возникает токсическая гепатопатия, протекающая по типу холестатического гепатита.

Клиническая картина
Все больные токсическим гепатитом предъявляют жалобы на появление желтухи (склер и кожи), изменение цвета мочи (от темно-желтого до темно-коричневого), снижение аппетита, тошноту. Желтуха развивается через 2-5 дней после однократного или многократного приема от 30 до 500 мл содержащей алкоголь жидкости. У беременных часто отмечается кожный зуд и озноб, снижается критичность оценки своего состояния. Для беременных с токсическим гепатитом характерно удовлетворительное самочувствие при тяжелой печеночной недостаточности.

Практически у всех беременных с токсическим гепатитом в анамнезе отмечали факторы, способствующие поражению печени: хронический алкогольный гепатит, цирроз печени, перенесенный гепатит В.

Осложнения гестации
• Развитие холестатического гепатита с нарушением свертывающей системы крови.• Антенатальная гибель плода.
• Коагулопатическое кровотечение в раннем послеродовом периоде.

Анамнез
Частое употребление алкогольных напитков, хронический алкоголизм, хронический алкогольный гепатит, цирроз печени.

Физикальное исследование
Интенсивное желтушное окрашивание склер, кожи, слизистых рта (особенно в области уздечки языка). Расчесы на коже, более выраженные на животе. Увеличение печени при пальпации при нормальных размерах селезенки. Тенденция к гипотонии: артериальное давление от 90/50 мм рт.ст. до 100/60 мм рт.ст., склонность к брадикардии, частота сердечных сокращений 62-56 в минуту. При аускультации отмечают глухие тоны сердца.

Лабораторные исследования
У беременных в большинстве случаев показатели концентрации мочевины, креатинина, общего белка крови соответствуют норме. При биохимическом исследовании крови отмечается повышение содержания билирубина у беременных до 400-450 мкмоль/л, вне беременности — до 800-850 мкмоль/л. Увеличение обеих фракций билирубина с преобладанием прямого билирубина (например, общий билирубин — 410 мкмоль/л, прямой — 290 мкмоль/л, непрямой — 120 мкмоль/л).

При исследовании показателей свертывающей системы крови:
— увеличение протромбинового времени;
— снижение протромбинового индекса до 40-52%;
— увеличение или снижение содержания фибриногена;
— увеличение времени агрегации тромбоцитов в 2-2,5 раза.

В анализе мочи: резко положительная реакция на желчные пигменты, уробилин, а также умеренная протеинурия (до 1 г/л).

При микроскопии осадка в поле зрения — до 20-35 эритроцитов.

Инструментальные исследования
УЗИ печени: диффузная гепатомегалия при нормальных размерах селезенки.

Дифференциальная диагностика
Токсический гепатит при беременности дифференцируют с паренхиматозной желтухой (вирусные гепатиты), внутрипеченочным холестазом, острой жировой дистрофией печени беременных, HELLP-синдромом.

Показания к консультации других специалистов:
• Консультация токсиколога: беременные могут находиться в токсикогенной или соматогенной фазе отравления суррогатами алкоголя. Консультация токсиколога позволит определить последовательность проведения лечебных мероприятий.
• Консультация врача-инфекциониста для исключения вирусного гепатита.
• Консультация специалиста по экстракорпоральным методам детоксикации: выбор методов детоксикации.

Лечение
Немедикаментозное лечение
Плазмаферез.

Медикаментозное лечение
В случае поступления беременных в токсикогенной фазе в первые сутки после употребления алкоголь содержащей жидкости лечение начинают с форсированного диуреза с ощелачиванием плазмы, введением раствора метадоксина (мета-доксил). При поступлении беременных в соматогенной фазе отравления с развитием токсического гепатита (через 2-5 дней после приема суррогатов алкоголя), лечение начинают с детоксикационной терапии, направленной на уменьшение или ликвидацию эндотоксикоза. Внутривенная инфузионная терапия направлена на коррекцию водно-электролитного баланса, улучшение микроциркуляции.

Форсированный диурез (метод консервативной детоксикационной терапии) не проводят. При концентрации билирубина выше 500 мкмоль/л и признаках печеночной энцефалопатии показаны экстракорпоральные методы детоксикации. Наиболее доступным и безопасным методом детоксикации у беременных считают плазмаферез с инфузией 800-1000 мл плазмы. Повторное проведение осуществляют по показаниям.Метод непрямой электрохимической детоксикации (внутривенное введение 0,03% раствора гипохлорита натрия) не рекомендуют применять во время беременности в связи с высоким риском коагулопатических кровотечений при досрочном родоразрешении.

В качестве основных гепатопротекторов и мембраностабилизаторов рекомендуют:
• Адеметионин (гептрал), Гепасол-Нео или Эссенциале форте.
• Глюкокортикоиды: преднизолон от 60 до 180 мг в сутки в течение 7-14 дней.
• Гастроэнтеросорбция: активированный уголь, энтеросгель, полисорб.

Профилактика и прогнозируемые осложнения гестации
Острое отравление суррогатами алкоголя, осложненное токсической гепатопатией у беременных сопровождается нарушениями свертывающей системы крови. В связи с этим для профилактики коагулопатического кровотечения в течение 35 дней проводят медикаментозную терапию с последующим прерыванием беременности и продолжением детоксикационной и гепатопротективной терапии.

Особенности лечения осложнений гестации
Для беременных характерны нарушения свертывающей системы крови — гиперкоагуляция (20-26 нед) или гипокоагуляция (27-30 нед). Нарушения свертывающей системы крови возникают в результате токсической гепатопатии. В связи с высоким риском атонического и коагулопатического кровотечения прерывание беременности или досрочное родоразрешение беременных с токсическим гепатитом необходимо проводить в условиях городских или областных крупных многопрофильных больниц. При родоразрешении продолжают гепатопротективную терапию (эссенциале форте внутривенно 250 мг 2 раза); глюкокортикоиды (преднизолон до 180 мг/сут). Во втором и третьем периоде родов при гипокоагуляции проводят инфузию свежезамороженной плазмы, стимуляцию сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза (этамзилат 4 мл внутривенно через каждые 6-8 ч); ингибитор протеаз апротинин 10 мг/(кг*ч). Для профилактики гипотонического кровотечения используют утеротонические средства.В послеродовом периоде продолжают лабораторный контроль, при отсутствии осложнений возможно выписать родильницу для амбулаторного наблюдения на 5-е или 6-е сутки после родоразрешения.

Показание к госпитализации
Все беременные с желтухой нуждаются в срочной госпитализации. При токсическом гепатите беременные должны быть госпитализированы в городские или областные многопрофильные больницы.

Оценка эффективности лечения
Проведенная до прерывания беременности медикаментозная терапия в течение 2-4 нед не приводит к улучшению показателей функции печени и свертывающей системы крови. После досрочного прерывания беременности на 3-5 сут послеродового периода при проведении медикаментозной терапии концентрация билирубина снижается на 20-30%, активность ферментов — на 25-30% по сравнению с исходными показателями.

Выбор срока и метода родоразрешения
При отравлении суррогатами алкоголя, осложненном токсическим поражением печени проводят прерывание беременности по медицинским показаниям. Досрочное прерывание беременности осуществляют после обследования и курса медикаментозной терапии длительностью от 3 до 5 дней. Затем подготовка шейки матки, индукция родов.

Еще по теме:

  • Чем выличить простуду на губе Простуда на губе Многим знакомо такое выражение, как простуда на губах. Обычно его используют, когда в области губ образуется пузырек с прозрачным содержимым, который впоследствии лопается и пораженное место покрывается корочкой. […]
  • Народные средства при кашле и ангине Народные средства для лечения ангины В лечебных целях при ангине для полосканий применяют настои и отвары растительного происхождения. Хорошо проверенными народными средствами являются лекарственные травы, сборы из которых обладают […]
  • Лечение от хронического гепатита б Современная стратегия лечения хронического гепатита B: достижения и перспективы. Опубликовано в журнале: Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология №2, 2007. Исаков В.А. Отделение гастроэнтерологии и гепатологии ГУ НИИ питания […]
  • Судороги при пищевых отравлениях Пищевое отравление: первая помощь Пищевое отравление может быть вызвано испорченными продуктами растительного и животного происхождения, ядовитыми грибами, растениями или алкоголем. Пищевое отравление может также возникнуть […]
  • Как лечит простуду по женски Как лечить простуду в домашних условиях Здравствуйте всем читателям! Осень, не только время хоровода желтых листьев, но и простуды, которая как обычно, приходит не вовремя. Как лечить простуду в домашних условиях? А для этого есть […]
  • Вирус простого герпеса igg индекс Herpes simplex virus (HSV, вирус простого герпеса) 1 и 2 типа, авидность IgG антител, кровь Herpes simplex virus (вирус простого герпеса, ВПГ) - вирус из семейства герпесвирусов, который поражает человека. Существуют два типа вируса […]