Противопоказания к пвт гепатита с

Противовирусная терапия хронического гепатита С: состояние вопроса

И.Г. БАКУЛИН, врач-гастроэнтеролог, профессор доктор медицинских наук, заведующий кафедрой гастроэнтерологии, Медицинский институт усовершенствования врачей МГУ ПП.
М.Ю. ГАЛУШКО, врач-гастроэнтеролог, член Европейской ассоциации по изучению заболеваний печени, руководитель Медицинского центра «Медэлит», Москва.

Лечение хронического гепатита С (ХГС) – одна из самых обсуждаемых тем в гастроэнтерологии и гепатологии, что связано, в первую очередь, с высоким удельным весом ХГС в структуре хронических заболеваний печени как в нашей стране, так и за рубежом. С другой стороны, эта проблема постоянно на слуху по причине тех успехов и достижений по лечению данного заболевания.

Статья имеет цель подвести определенные итоги по вопросу противовирусной терапии (ПВТ) пациентов ХГС на современном этапе, что особенно важно в преддверии появления на рынке и в клинической практике «тройной терапии» с включением в схемы лечения препаратов с прямым антивирусным действием (ингибиторов протеаз, ингибиторов полимераз).

Эпидемиологические и фармако-экономические аспекты

Останавливаясь на вопросах эпидемиологии, следует указать, что, по данным ВОЗ, в 2007 году число носителей вируса гепатита С в мире составляло около 180 млн. человек (т.е. 3% населения планеты). При этом ежегодно регистрировалось 3-4 млн. новых случаев гепатита С. Можно предсказать, что, по-видимому, рост заболеваемости будет сохраняться на таком же уровне, в первую очередь, из-за отсутствия профилактических вакцин против HCV-инфекции.

В подтверждение сказанному, по данным Федерального центра гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, в России за последние 10 лет регистрируется постоянная тенденция к повышению заболеваемости ХГС, уровень которой в 2009 году составил почти 41 чел. на 100 тыс. населения (рис. 1).
Кроме того, не вызывает сомнения факт, что ХГС является наиболее частой причиной развития цирроза печени (ЦП), печеночной недостаточности, гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) и, как следствие, основным показанием к ортотопической трансплантации печени (ОТП) в развитых странах [1]. Следует также помнить, что в 65-85% случаев острая HCV-инфекция переходит в хроническую.

Рисунок 1. Заболеваемость хроническими вирусными гепатитами в Российской Федерации в 2009 году (на 100 тыс. населения).

В связи с выше изложенным достаточно активно обсуждаются вопросы прогноза заболеваемости в ближайшие десятилетия. Специалисты посчитали, как будет в США прогрессировать частота HCV-ассоциированных заболеваний с 2009 в течение последующих 20 лет (рис. 2). Показано, что число больных с «продвинутой» стадией заболевания (выраженный фиброз/ цирроз печени) к 2029 году увеличится в 4 раза. Прогнозируется, что еще больше увеличится частота ГЦК и число ОТП по поводу HCV-инфекции, примерно во столько же вырастут и затраты на медицинское обеспечение данной категории пациентов. По-видимому, следует ожидать похожей динамики HCV-ассоциированных заболеваний и в нашей стране.

В последние годы достаточно часто обсуждаются вопросы фармако-экономики ПВТ. На наш взгляд, эти вопросы следует рассматривать в контексте ответа на вопрос «Что дает устойчивый вирусологический ответ (УВО)?»

Рисунок 2. Прогноз прогрессирования HCV-ассоциированных заболеваний печени в 2009-2028 в США.

На сегодняшний день имеются данные, что при наличии УВО вероятность авиремии в течение 5 лет превышает 99%, а достижение УВО может свидетельствовать о клиническом излечении больного ХГС [2].

С другой стороны, один из последних метаанализов, посвященных значению УВО, показал, что частота декомпенсации ЦП, развития ГЦК и смерти от заболеваний печени у больных ХГС с выраженным фиброзом, потерпевших терапевтическую неудачу, составляет около 2-3% в год, в то время как у пациентов, достигших УВО, относительный риск составил лишь 0.16-0.23% [3].

Приводятся также данные, что экономическая эффективность противовирусного лечения ХГC сопоставима с эффективностью таких широко проводимых лечебно-профилактических мероприятий, как лечение артериальной гипертонии, скрининг на рак молочной железы и колоректальный рак и т.д. (Wright J, Weinstein M., 1998).

Современные подходы к диагностике при ХГС

ХГС у большинства пациентов имеет мало- или бессимптомное течение, что требует четкого подхода в выполнении диагностических тестов у пациентов данной категории. Выполнение диагностического алгоритма (табл. 1) требуется не столько для установления полного диагноза с указанием стадии заболевания, уровня репликации, генотипа HCV, осложнений, сколько для представления так называемого «портрета» пациента, который позволяет правильно оценить показания и противопоказания для ПВТ, выявить благоприятные и неблагоприятные предикторы для достижения УВО, исключить или выявить сопутствующие заболевания, коррекция которых может потребоваться в процессе лечения, знать «базальный» уровень лабораторных показателей, мониторинг которых требуется при проведении ПВТ.

Таблица 1

Основные диагностические мероприятия при хроническом гепатите С

  • физикальные данные (с оценкой ИМТ);
  • общий анализ крови с лейкоцитарной формулой;
  • биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, ГГТП, сахар, инсулин, железо, ферритин, ОЖСС),
    коагулограмма (МНО, АЧТВ), аутоантитела (по показаниям), криоглубулины (по показаниям);
  • анализ крови на гормоны щитовидной железы (ТТГ, а-ТПО);
  • анализ крови на HCV РНК (качественный + количественный), генотип HCV;
  • УЗИ печени, селезенки, воротной и селезеночной вены;
  • пункционная биопсия печени или неинвазивная диагностика фиброза печени (эластометрия, фибротесты);
  • анализ крови на α-фетопротеин;
  • анализ крови на HBsAg, a-HIV;
  • анализ крови на генетические маркеры: IL-28В (CC, CT, TT).

Необходимо, на наш взгляд, по-прежнему выделять группу пациентов с одним неблагоприятных предиктором или набором таковых (так называемая, группа «трудных» пациентов), в первую очередь, по причине возможности коррекции некоторых из них еще до лечения. С другой стороны, с позиции доказательной медицины выделение таких факторов, как выраженный фиброз/цирроз, возраст (старше 40 лет) в качестве неблагоприятных предикторов УВО, требует активной тактики и своевременного лечения с целью недопущения перехода пациента из группы с отсутствием неблагоприятных предикторов в группу с наличием таковых, что может привести к неудачным результатам ПВТ.

В течение последнего года идет активное обсуждение возможности применения в качестве диагностических тестов различных генетических маркеров у пациентов ХГС. К настоящему времени доказано, что интерлейкин-28В (IL-28B) может рассматриваться как один из самых «сильных» предикторов УВО. В частности, было показано, что генотип C/C является самым «сильным» предиктором УВО у нелеченных пациентов с 1 генотипом (OR, 5.2; 95% CI, 4.1–6.7; P

Лечение вирусного гепатита С (противовирусная терапия)

Материалы по диагностике и лечению вирусного гепатита С

В плане диагностики и лечения гепатита С есть очень интересные и полезные материалы:

НО! Самые актуальные данные по изменению и дополнению официальные рекомендаций по диагностике и лечению гепатита С читайте, обсуждайте, задавайте вопросы. на нашем форуме: http://www.hcv.ru/forum/

Желающим более детально ознакомиться с опытом лечения гепатита С в разных категориях пациентов будут интересны материалы статей размещенные в отдельном разделе сайта: Статьи.

Устаревшие версии рекомендаций и протоколов лечения гепатита С:

  • Рекомендации EASL по лечению гепатита С. 2016 год. Полная версия, на английском языке, в формате PDF (865Кb).
  • Рекомендации AASLD (Американской гепатологической ассоциации) по диагностике, сопровождению и лечению гепатита С. 2016г. (1,5Mb)
  • Рекомендации EASL по лечению гепатита С на 2015 год. На русском языке. Краткая версия. EASL — Европейская ассоциация по изучению болезней печени (European Association for the Study of the Liver)
  • Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С. 2013 год. — Материалы, подготовленные экспертной группой при Минздраве РФ. С учетом всех новых зарегистрированных (на тот период) препаратов и результатов последних исследований по противовирусному лечению гепатита С.
  • Рекомендации Американской гепатологической ассоциации. 2009г.
  • Протокол диагностики и лечения больных вирусными гепатитами В и С По сути, это — то, что должно быть на столе у любого гепатолога, инфекциониста, гастроэнтеролога в наших поликлиниках.
  • Новые стандарты терапии гепатита C: повторное лечение ранее проходивших терапию пациентов
  • Практические рекомендации по лечению вирусного гепатита С

Желательно всё это прочитать, а, возможно, распечатать и дать почитать своему лечащему врачу.

Для более детального ознакомления с различной фактической информацией по гепатиту С прочитайте материалы из раздела Информация.

О лечении гепатита С в России

В настоящее время оптимальным для России (в плане цена-эффективность) и признанным во всем цивилизованном мире методом лечения гепатита С является комбинированная антивирусная (противовирусная) терапия препаратами интерферона и рибавирина. Эффективность терапии находится (по разным оценкам) в диапазоне от 40 до 85 процентов. Эффективность терапии зависит от множества факторов (генотип вируса, пол, возраст, генотип больного, давность инфицирования, применяемые конкретные препараты и т.д.).

Настоящие рекомендации по порядку обследования и принятию решения на терапию составлены на основе рекомендаций доктора Жигуна И. М. (г. Алма-Ата) ещё в 2002 году, когда он консультировал посетителей у нас на форуме. За время, прошедшее с тех пор, эти рекомендации, практически, не потеряли своей актуальности.

Начнем с того, что гепатит С вызывается вирусом, попавшим в организм с перелитой кровью или после другого контакта: пользование одним шприцем, татуаж, пирсинг, беспорядочные половые контакты.

Заболевание протекает в двух вариантах — если вирус активно реплицируется, он исподволь повреждает клетки печени (гепатоциты), причем скорость повреждения выше возможностей регенерации (восстановления), то есть происходит замещение гепатоцитов соединительной тканью (рубцом), следовательно — страдают функции печени. Если же репликация медленная, регенеративные способности восстанавливают повреждение.

До сих пор не ясно, чем обусловлен каждый из вариантов, что провоцирует переход спящего, очень медленно текущего, гепатита в более активную форму, повреждающего печень за 10-20 лет. Поэтому считается, что опасность представляет гепатит, протекающий с повышением трансаминаз — маркеров повреждения гепатоцитов.

Пациентам с положительным анализом крови на наличие РНК вируса гепатита С в крови методом ПЦР и ИФА маркерами необходимо контролировать активность гепатита по уровню АЛТ. Если АЛТ в пределах нормы, лечение гепатита С (противовирусная терапия) обычно не рекомендуется. Надо повторять биохимический анализ крови раз в 3-6 месяцев. В небольшом проценте случаев нет прямой корреляции между уровнем трансаминаз (АлТ и АсТ) и повреждением печени. Поэтому, если трансаминазы в норме, рекомендуется провести углубленное обследование состояния печени. Наиболее эффективным исследованием для этого является однократная биопсия печени, которая даст полную картину в печени на текущий день (определить стадию развития фиброза печени). В настоящее время существуют и другие современные методы определения стадии фиброза. К примеру, на основе комбинации анализов крови: ФиброТест (FibroTest), Фибромакс (FibroMax). Или полностью неинвазивный метод эластографии печени с помощью аппарата Фиброскан.

По существующей методике оценки стадий развития поражения печени (стадий фиброза печени) различают 5 стадий (от 0 до 4), последней из которых является цирроз печени (состояние поражения печени, при котором печень утрачивает свои функции. По результатам обследования печени принимается решение о необходимости и срочности противовирусной терапии.

Если стадия фиброза равна 2 и выше, то рекомендуется безотлагательная противовирусная терапия. Если стадия 0 или 1, то решение о срочности терапии принимает больной совместно с лечащим врачом, с учетом разных факторов: наличия возможных внепеченочных проявлений вируса гепатита С, возраста больного, возможного излишнего веса и т.д. И безусловно с учетом настроя больного на проведения лечения.

В случае, если принимается решение об откладывании терапии, больной должен находится под контролем гепатолога. Раз в полгода проводить тесты крови на трансаминазы, раз в 3-4 года контролировать стадию фиброза печени. Следить за возможными внепеченочными проявлениями вируса гепатита С.

ИТАК: АЛТ + ИФА + ПЦР — все, что нужно для диагностики гепатита С. К лечению гепатита С мы переходим только при повышенной АЛТ, наличии маркеров ИФА и положительном ПЦР анализе. Лечение гепатита начинаем только после того, как диагноз не вызывает сомнений, то есть:

  • получены ИФА-маркеры (выявлены антитела к вирусу гепатита С)
  • в крови выявлено наличие РНК вируса гепатита С методом ПЦР, так называемый качественный анализ (в отличие от количественного)

Все это желательно сделать не менее, чем в двух различных лабораториях.

Гепатита С без ИФА маркеров не бывает, они появляются не сразу после инфицирования, а по завершении, так называемого, инкубационного периода, и сохраняются вне зависимости от результатов лечения. С другой стороны, если нет маркеров — нет гепатита!

Уточнение. По данным последних исследований у коинфицированных ВИЧ / ВГС могут отсутствовать антитела к гепатиту С. Т.е. ИФА маркеры отсутствуют, а гепатит С есть, что подтверждается положительным результатом при анализе методом ПЦР.

Полуколичественный анализ крови методом ПЦР для прогноза гепатита С — устаревший вид анализа, дающий весьма расплывчатый результат. Для определения вирусной нагрузки (перед лечением гепатита С) используйте количественный анализ крови методом ПЦР.

Качественный ПЦР-анализ (т.е. устанавливающий факт наличия РНК вируса гепатита) может быть только либо положительным, либо отрицательным (третьего не дано). Все остальное («полуположительный», «полуотрицательный», и прочее) не имеет никакого смысла.

Следующим моментом является активность гепатита. Для этого проводится обследование состояние печени, выявление возможных внепеченочных проявлений вируса.

В первую очередь — это результаты биохимического анализа крови, в части уже упомянутых трансаминаз. Однако эти показатели, в плане оценки активности гепатита, имеют погрешность порядка 20%. То есть у каждого пятого пациента с нормальной АЛТ — гепатит может иметь активное течение.

Наиболее точную картину по состоянию печени дает биопсия. Но она доступна не везде.

В последнее время, как уже отмечалось, достаточно широко практикуют другие метолы обследования печени. Менее точные, но совершенно безболезненные — фибросканирование (эластометрия) печени и фибротест.

Для определения схемы лечения (выбор препаратов, определение доз препаратов, частоту их приема) существенное значение имеет генотип вируса гепатита С. В настоящее время выделяют 6 основных генотипов вируса (обозначаемых цифрами: 1,2,3. ), которые имеют собственные подтипы/субтипы (обозначаются латинскими буквами, присоединенными к цифре генотипа: 1b, 3a. ).

Генотипирование обусловливает длительность терапии, ее интенсивность и прогноз.

Первый и четвертый (встречающийся крайне редко) генотипы значительно устойчивее при антивирусной терапии, (примерно вдвое, по сравнению с другими генотипами). При этом подтип генотипа вируса — не существенен.

Количественная оценка вирусной нагрузки — относительно новое понятие, раскручиваемое европейскими гепатологами при поддержке фирмы Хоффманн-Ля Рош. Суть в том, что сравнение показателей вирусной нагрузки до лечения и через 4, 8, 12 недель терапии, соответственно, позволяет уточнять схему терапии, рекомендовать продолжение терапии (при снижении загрузки в 100 и более раз) с высокой вероятностью на успех. Или отменить терапию, из-за ее неэффективности. (Существует еще спорный вариант — интенсификации терапии). Разумеется, что все это — при условии использования качественных тест-систем и оборудования.

Выгода для пациента — если терапия бесперспективна, он узнает об этом гораздо раньше, и, таким образом, значительно сэкономит свои финансы.

Всё вышесказанное относится к стандартной интерфероновой терапии.

Стандарты терапии:

  • Наиболее экономный (меньше — никак): интерферон (любой инъекционный, никаких свечей или капсул). Доза: 3 МЕ (миллиона единиц) не реже, чем через день. Плюс рибавирин (какой угодно). Доза: не менее 800 мг в день (при 65 кг и меньше) либо 1200 мг (при 85 кг и больше).
  • Золотая середина: интерферон по 6 МЕ ежедневно до нормализации АЛТ, затем по 6 МЕ через день (12 недель), после этого — по 3 МЕ через день до окончания терапии + рибавирин в указанном выше количестве.
  • Для обеспеченных людей: Пегинтерферон 1 раз в неделю + рибавирин.

O сроках терапии:

  • Если уверены, что не 1-й генотип, то обычно срок — 24 недели (рибавирин 800 мг независимо от массы тела).
  • Если же вы попали в 50-75% пациентов с 1 генотипом, то срок удваивается — 48 недель (рибавирин в полной дозе).

Конечно, все это осуществляется по указанной схеме и в полном объеме, только если позволяют промежуточные контрольные результаты анализов.

О качестве интерферонов:
Если финансы позволяют только первую схему, то вопросов нет — любой простой интерферон, желательно от известного производителя. Я верю в конверсию, перестройку, достижения оборонки — но по степени очистки . 5-6 млн. МЕ ежедневно заставляют думать о качестве. Интерферон продуцирует генно-измененный штамм кишечной палочки, и в среду выделяется не только искомый белок, но и продукты ее жизнедеятельности. Поэтому степень очистки меняет цену препарата в разы.

Для полноты картины необходимо добавить, что 80% пациентов, подвергавшихся интерферонотерапии за 17 лет (начиная с 1985 года, когда ВОЗ признала Роферон-А стандартом для рекомбинантных ИФН) — получали 3 МЕ трижды в неделю, но и эффективность такого режима — менее 25%.

О ПЕГах. В мире существует два пегинтерферона: ПегИнтрон (производитель — фирма ШерингПлау) и Пегасис (Хоффманн-Ля Рош).В России оба зарегистрированы, лечение гепатита С проводится также в комплексе с рибавирином.

C 2013 года появился российский пегилированный интерферон Альгерон, который по результатам предварительных испытаний ни в чем не уступает своим зарубежным «собратьям», а по цене — значительно ниже их.

О рибавирине. Рибавирин, выпускаемый различными производителями под различными торговыми названиями (ребетол, копегус, рибавирин-медуна, рибамидил. ) — практически ни чем не отличается по эффективности. Формально, он и производится из одного сырья, производимого азиатскими фармкомпаниями. Возможны проблемы с количеством активной субстанции в таблетке/капсуле. Это принципиально, поскольку доза менее 10 мг/кг неэффективна, а глотать лишние таблетки опасно из-за вероятности передозировки. К основным побочным проявлениям относят — анемию (до 10% случаев).

Нельзя забывать о контрацепции в период терапии и в течение 6 месяцев после окончания терапии (для обоих партнеров).

Об УДХК (урсосан, урсофальк). Для профилактики холестаза (выражается зудом, вплоть до отмены терапии) обычно назначаю урсофальк или урсосан, хотя бы до нормализации трансаминаз. Результат: ни одной отмены терапии из-за холестаза.

Об адеметионине. Препарат создавался как антидепрессант, идеален для пациентов на противовирусной терапии при развитии депрессии и холестаза. Для рутинной профилактики дорог и сомнителен в эффективности, поэтому Гептрал обычно держим в резерве.

Об избыточном весе. Лишние килограммы снижают эффективность терапии. Пациентам с индексом массы тела (ИМТ) более 28 рекомендуют препарат Ксеникал на 6-9 месяцев.

О новых препаратах и безинтерефероновой терапии. В 2012 году были зарегистрированы первые препараты из разряда, так называемых, антивирусных препаратов прямого действия. В отличии от интерферонов, которые «стимулируют» иммунную систему для борьбы с вирусом, эти препараты (ингибиторы) блокируют активность вирусных ферментов (протеазы/полимеразы) или отдельных вирусных белков, что не позволяет вирусу реплицировать.

Эти препараты, применяемые в комплексе со стандартной терапией или даже без использования итнтерферонов и рибавирина, продемонстрировали очень высокую эффективность. Первые их них уже зарегистрированы в России (Инсиво и Виктрелис). Однако говорить об их широком применении в России нельзя. По причине их очень высокой стоимости.

Более подробно о новых препаратах можно почитать в разделе ГепПрепараты

Противовирусные препараты

Международные исследования и клиническая практика показали, что в настоящее время наиболее оправдало себя сочетание двух препаратов — интерферона-альфа и рибавирина. Каждый в отдельности они менее эффективны.
Однако в особых случаях заболевания (например, противопоказания к назначению одного из препаратов) может быть назначена монотерапия одним из препаратов.
Дозы препаратов и длительность лечения подбираются врачом индивидуально, принимая во внимание многие факторы.

Оба препарата (действующие вещества) входят в «Перечень лекарственных средств для федерального льготного отпуска» и, для отдельных категорий населения России, отпускаются по льготным ценам (в соответствии с приказами Минздравсоцразвития России № 296 от 02.12.2004, № 321 от 24.12.2004 и № 245 от 31.03.05).

Интерферон и Рибавирин выпускаются различными фармкомпаниями. И при этом имеют разные названия. Эффективность всех рибавиринов и, соответственно, всех интерферонов (независимо от производителя) — практически, одинаковая. Нет данных и по различию препаратов разных производителей в плане вызываемых побочных эффектов.

Определенное различие в эффективности интерферонов доказано только между пегилированными (имеющими продленное действие) и простыми интерферонами.

На основе результатов многочисленных испытаний новейших противовирусных препаратов прямого действия наиболее эффективными схемами противовирусной терапии гепатита С, начиная с 2012 года, признаются схемы лечения на основе стандартной интерфероновой терапии с включением ингибиторов (как третьего препарата), либо применяют полностью безинтерфероновый вариант терапии или даже вариант из комбинации ингибиторов без использования рибавирина.

Детальные описания лекарственных препаратов, применяемых при лечении вирусного гепатита С, можно найти в разделе ГепПрепараты

Некоторая информация по гепатиту С

Внимание! Сайт создан в образовательных целях и не предназначен для самолечения или самодиагностики. Если у Вас гепатит С, некоторые советы могут не подходить в конкретно Вашей ситуации, проконсультируйтесь с грамотным врачом. В последнее время информация о доступности препаратов и новых схемах лечения меняется очень быстро — некоторая информация на сайте может быть несколько устаревшей.
Некоторые советы «новичкам» относительно гепатита С

— Если обнаружили гепатит С — во-первых, не нужно паниковать! С гепатитом C большинство больных даже без лечения живут десятки лет. Нередко гепатит С вообще практически не прогрессирует, либо прогрессирует очень медленно на протяжении многих десятилетий. Вероятно, только у 20-25% инфицированных гепатит С ограничивает продолжительность жизни. Диагноз гепатита С должен быть подтвержден качественным ПЦР крови, сданным в нескольких хороших лабораториях, так как нередко возможны лабораторные ошибки.

— Но и не относиться к гепатиту С легкомысленно. В ряде случаев (но не всегда) есть показания к лечению гепатита С противовирусной терапией. Если лечение не проводится — обычно нужно грамотное наблюдение у хороших врачей, чтобы рассматривать возможность проведения лечения, если к нему появятся показания.

— Если обнаружен гепатит С, обычно нужно специальное обследование с целью определения дальнейшей тактики (лечиться или ждать). В ряде постсовеских стран (России и др.) важные анализы лучше проверять в нескольких хороших лабораториях, так как возможны ошибки. То же относится и к исследованиям (УЗИ, фиброскан и т.д.). Если выполнялась биопсия печени, биопсийные стекла полезно переописывать у нескольких хороших врачей.

— Если обнаружен гепатит С, нужно полностью исключить алкоголь (употребление алкоголя может приводить к очень быстрому прогрессированию гепатита). Если нет противопоказаний — сделать прививки качественными вакцинами производства развитых стран от гепатитов А и B, предварительно проверив антитела (если антитела покажут наличие иммунитета или активного гепатита А или B — соответствующие прививки не делаются). Лишний вес и ожирение также являются неблагоприятными факторами в плане прогрессирования гепатита.

— Гепатит С не лечится травами, БАД-ами, приборами и тому подобными несертифицированными методами. Не применяемые в развитых странах оригинальные препараты производства постсоветских стран, как правило, тоже не обладают доказанной эффективностью и безопасностью. Тем не менее, дженерики (копии) оригинальных препаратов могут быть эффективны.

— С другой стороны, противовирусное лечение гепатита С оригинальными (брэндовыми) препаратами нередко дорогое, поэтому фарминдустрии выгодно сажать пациентов на такую противовирусную терапию (ПВТ) даже без явных показаний к лечению. Крупным фармбизнесом во многих странах развернуты долговременные маркетинговые программы, преувеличивающие риски проблем от гепатита С, преувеличивающие пользу лечения, и преуменьшающие риски лечения. В результате, в обществе создается искаженный имидж инфекции, инфицированным людям может быть нанесен психологический вред — они могут чувствовать тревогу и т.д. В ряде постсоветских стран фармфирмы могут платить врачам определенный процент с реализованных дорогих брэндовых лекарств,применяемых для ПВТ — то есть, врачи могут быть финансово заинтересованы, чтобы сажать людей на терапию брэндовыми препаратами. Иногда можно столкнуться с безосновательным назначением терапии гепатита С, безосновательным представлением недорогих вариантов лечения (дженериками) как «неэффективных», рекламой лечения гепатита С без показаний, безосновательным запугиванием якобы неминуемыми тяжелыми последствиями гепатита. Несколько лет назад, в эпоху лечения пегинтерферонами, многие люди, отчасти под влиянием маркетинговых программ фармбизнеса, потратили суммы до десятков тысяч долларов на лечение, не являющееся в их ситуации необходимым, и некоторые вместо улучшения здоровья получили даже ухудшение из-за серьезных побочных эффектов препаратов. Низкая оплата труда врачей в ряде постсоветских странах (в частности, в РФ) — это серьезная проблема общества этих стран, приводящая, в том числе, к случаям некачественной медицинской помощи. Тем не менее, конечно, бывают ситуации, когда гепатит С реально может привести к тяжелым последствиям (включая смерть от осложнений цирроза) и, видимо, бывают ситуации, когда действительно целесообразно лечиться.

— Существенным фактором является то, что применяемой сейчас противовирусной терапии гепС недостает доказательств пользы c позиций доказательной медицины. Поэтому, существует риск того, что ПВТ, в среднем, не улучшает (или даже ухудшает) здоровье. Следовательно, каждый проходящий ПВТ реально является в какой-то мере как бы “участником клинических испытаний”, принимающим отчасти «экспериментальные» препараты, доказательства пользы которых в плане улучшения здоровья не настолько хороши, какими должны быть по критериям методологии доказательной медицины. В связи с этим, некоторые эксперты ставят под сомнение практику назначения ПВТ (подробнее – см. Дискуссии о естественном течении гепС и степени доказанности пользы лечения гепC). С другой стороны, видимо, большинство врачей считает целесообразным проводить противовирусную терапию в тех случаях, когда есть к ней показания, отсутствуют противопоказания и потенциальная польза для здоровья превосходит потенциальный риск.

— Противовирусное лечение гепатита С приводит к успеху не в 100% случаев, нередко недешевое, может быть связано с рисками получения от лечения серьезных заболеваний, в том числе неизлечимых и инвалидизирующих. То есть, в лечении есть элемент лотереи («повезет» или «не повезет») и некоторый риск того, что в этой “лотерее” в плане улучшения здоровья “выигрышных билетов” нет вообще (достижение «успеха» терапии может быть не связано с пользой для здоровья). Поэтому в каждом случае при решении вопроса о лечении или ожидании нужно тщательное обследование человека для определения показаний и противопоказаний к лечению, взвешивание потенциальных рисков и пользы терапии в каждом конкретном случае, с учетом ожидаемой продолжительности жизни человека, сопутствующих заболеваний, перенесенных операций и т.п. При благоприятном раскладе, когда в печени практически нет фиброза, активность гепатита низкая, нет существенных внепеченочных проявлений — лечение может быть отложено на годы или даже десятилетия, при условии тщательного грамотного наблюдения, чтобы не пропустить ухудшение. За это время могут подешеветь применяемые сейчас ПВТ-препараты или появиться более совершенные. С другой стороны, малый фиброз печени нередко повышает вероятность “успеха” терапии (достижения устойчивого вирусологического ответа, УВО). Кроме того, в пожилом возрасте лечение в среднем хуже переносится и вероятность достижения УВО может быть меньше. По этому серьезному вопросу (лечиться или ждать) нередко лучше услышать мнения нескольких грамотных врачей и потом принимать решение, учитывая вероятности успеха терапии в конкретном случае, вероятности возникновения проблем из-за гепатита и из-за ПВТ, возможности получения бесплатной терапии, перспектив появления более совершенных препаратов и т.д., с учетом стандартов и рекомендаций по лечению гепатита С развитых стран и с учетом того, что применяемой сейчас ПВТ недостает доказательств пользы. Стоит иметь в виду, что эффективные схемы ПВТ могут быть исключены из рекомендаций по коммерческим/маркетинговым соображениям (например, комбинация софосбувир-даклатасвир была исключена из рекомендаций EASL 2018 по причине высокой цены двух входящих в нее оригинальных препаратов в ряде стран, что не исключает применение этой схемы в виде относительно недорогих дженериков).

— В то время как в развитых странах противовирусное лечение гепатита С обычно покрывается страховкой (то есть, практически всегда не требует дополнительных финансовых затрат для пациента), в России бесплатное лечение «выбить» удается далеко не всем. Некоторые пути получения бесплатного (или более дешевого) лечения в России включают в себя участие в клинических испытаниях новых препаратов, лечение по инвалидности, в рамках региональных программ, «нацпроектов» и т.д. В ряде стран (Индия, Бангладеш, Египет) производятся относительно недорогие дженерики препаратов безинтерфероновой терапии (софосбуфир, дактлатасвир, софосбуфир+ледипасвир и т.д.), в том числе лицензионные — они также могут быть довольно эффективны. Большой процент пациентов лечится такими зарубежными дженериками ингибиторов без применения интерферона. Информацию о путях получения бесплатного лечения, приобретения дженериков ингибиторов можно найти на ряде сайтов и форумов, посвященных «гепатитной» тематике (например, http://hv-info.ru/gepatit-forum, http://www.hcv.ru/forum и др.). На форумах также можно поискать отзывы о врачах и лабораториях. Тем не менее, на интернет-форумах можно наткнуться и на неквалифицированные советы (так как отвечающие не всегда обладают информированностью в тех или иных вопросах относительно гепС, не всегда способны «по интернету» грамотно оценить конкретную ситуацию пациента и т.д.).

— Для безопасного прохождения ПВТ нужны хорошие опытные врачи, качественные лаборатории и качественные лекарства (в том числе, качественно хранившиеся и перевозившиеся). Если что либо из этого отсутствует — безопасность и эффективность ПВТ может быть значительно меньше. К сожалению, в России данные условия выполняются не всегда.

— В настоящее время (середина 2018 года), в развитых странах применяются главным образом безинтерфероновые и безрибавириновые схемы лечения гепатита С на основе ингибиторов. Они, в среднем, существенно лучше переносятся, чем схемы с интерфероном и рибавирином, часто обеспечивают существенно большую вероятность достижения УВО, но долговременные последствия применения ингибиторов хорошо не изучены. По ряду исследований, существуют неподтвержденные опасения, что безинтерфероновые режимы могут увеличивать вероятность возникновения рака (в первую очередь, рака печени при циррозе) и негативно влиять на липидный профиль (что может увеличивать риск сердечно-сосудистых заболеваний). Доступность ряда оригинальных препаратов безинтерфероновой терапии в России, вероятно, будет пока ограниченной из-за высокой стоимости (что не исключает потенциальной возможности их получения, например, в рамках клинических испытаний). Некоторые оригинальные ингибиторы (асунапревир) могут иметь относительно невысокую стоимость в аптеках РФ. Некоторые дженерики ингибиторов на данный момент доступны для ввоза в Россию (софосбувир, ледипасвир, даклатасвир, велпатасвир), эффективное лечение может быть проведено ими. Качественные дженерики имеют схожую эффективность с оригинальными препаратами. На данный момент, для большинства людей в постсоветских странах дженерики ингибиторов — основной способ вылечить гепатит С, в силу высокой цены оригинальных перепаратов ингибиторов. По состоянию на середину 2018 года, стоимость курса лечения лицензионными дженериками ингибиторов составляет порядка нескольких сотен долларов.

Стандарты лечения, руководства, рекомендации:

Практическое руководство по гепатиту С Европейской Ассоциации по Изучению Печени (EASL), 2016 год (англ.):
http://www.easl.eu/medias/cpg/HCV2016/English-report.pdf

Практическое руководство по гепатиту С Европейской Ассоциации по Изучению Печени (EASL), 2015 год (англ.):
http://www.easl.eu/medias/cpg/HEPC-2015/Full-report.pdf

Рекомендации по использованию неинвазивных тестов для оценки прогноза и тяжести болезни печени (EASL-ALEH, 2015 год, англ.):
http://www.easl.eu/medias/cpg/NIT/full-report.pdf

Практическое руководство по гепатиту С Европейской Ассоциации по Изучению Печени (EASL), апрель 2014 (англ.):
http://files.easl.eu/easl-recommendations-on-treatment-of-hepatitis-C.pdf

Рекомендации по гепатиту С Японского Гепатологического Общества, 2012 год (англ.):
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/hepr.12020/full

Оценка скорости прогрессирования фиброза печени при гепатите С. Возможно ли самопроизвольное снижение фиброза печени?

Считается, что у определенного процента больных гепатитом С происходит существенное прогрессирование фиброза печени из-за вируса. Однако, по вопросу — каков процент больных, у которых фиброз существенно прогрессирует — существуют весьма разные мнения, вопрос полностью не изучен.

Прогрессирование фиброза при гепатите С — любительский перевод c английского статьи из книги “Viral Hepatitis” (Blackwell publishing, 2005).
Данные этого исследования о скорости прогрессирования могут быть завышены, так как в медучреждения чаще обращаются более больные пациенты, уже имеющие симптомы. Кроме того, нередко обращающиеся имеют дополнительные факторы риска, ускоряющие прогрессирование фиброза — коинфекцию ВИЧ/HBV, лишний вес, употребление наркотиков, алкоголя и т.д.

Известные западные гепатологи в своей статье пишут, что «У большинства пациентов с хроническим гепатитом С, к счастью, не развивается цирроз и необходимость трансплантации печени.» (http://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(13)00598-9/fulltext)

В некоторых исследованиях показана весьма низкая вероятность прогрессирования гепатита С в цирроз на протяжении десятков лет. Например, в одном небольшом итальянском исследовании — наблюдали 11 инфицированных HCV при рождении в течение 35 лет. Они инфицированы были в 1968 году минитрансфузиями крови (от больного HCV, как потом выяснилось). Через 30 лет, в 1998 году биопсия — у 9 фиброз либо 0 либо 1, у одного — фиброз 2, у одного — фиброз 3. Через 5 лет, в 2003 г. еще биопсия у пятерых из них — у одного с фиброза 0 перешел в фиброз 1, у остальных — без изменений. (http://www.hepatitiscentral.net/hcv/info/2004/info/hepcinfo416.pdf)

Интересно, что при гепатите С, видимо, фиброз может не только прогрессировать, но и самопроизвольно снижаться. При исследовании группы ирландских женщин, инфицированных зараженным вирусом гепС иммуноглобулином в 1977 году (http://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(06)00497-6/fulltext), выяснилось, что примерно у четверти из них (24%) фиброз самопроизвольно уменьшался, примерно у четверти (27%) увеличивался и примерно у половины не менялся между контрольными биопсиями. Никто в этой группе женщин не получал противовирусной терапии. Похожий процент самопроизвольного уменьшения фиброза без ПВТ между биопсиями (24%) у больных гепС был обнаружен в другом американском исследовании — http://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(03)50023-3/fulltext. В этом исследовании фиброз прогрессировал у 39% больных.

Отрывок из интервью (http://vesti.lv/society/theme/health/10425-vasilij-isakov-gepatit-c-polnostju-iscelim.html) с заведующим отделением гастроэнтерологии и гепатологии Клиники питания НИИ питания РАМН профессором Василием Исаковым: «Еще в 1990-е, когда препараты крови не тестировались, введением иммуноглобулина в Ирландии заразили довольно большую группу беременных. Когда это обнаружилось, они начали бороться за свои права, им стали выплачивать компенсации и наблюдать за их здоровьем. И за 20 лет частота цирроза печени (главное, чего мы боимся при вирусном гепатите) была в этой группе меньше 2%. Причем отчетливо прослеживалась его связь с употреблением алкоголя и с ожирением. У одного человека цирроз может сформироваться через 20 лет после заражения, а у другого не сформируется и через 40, и через 60. Поэтому стоит вопрос: а всех ли надо лечить от хронического гепатита?»

Некоторые исследования по возможным долговременным негативным последствиям и заболеваниям вследствие противовирусной терапии гепатита С с интерфероном:

Некоторые гепатологи считают, что противовирусная терапия с рибавирином может приводить к развитию остеопении или остеопороза. В испанском исследовании (http://www.natap.org/2008/HCV/022008_02.htm) лечили интерфероном и рибавирином 19 человек на протяжении года, после чего выяснилось, что у 4 из этих 19 — остеопороз, у оставшихся 15 — остеопения. В группе контроля, лечившейся интерфероном без рибавирина, остеопении и остеопороза не наблюдалось.

Также, интерферонотерапия может спровоцировать постоянные нарушения функции щитовидной железы, которые будут продолжаться после терапии. По некоторым оценкам, процент таких нарушений может быть весьма высок. Например, в одном сингапурском исследовании (http://www.annals.edu.sg/pdf/40VolNo9Sep2011/V40N9p394.pdf) лечили 109 человек, проблемы с щитовидной железой возникли у 26 пациентов (23.85%). Из этих 26 пациентов, у 15 развилась постоянная дисфункция щитовидной железы, у 11 дисфункция была временной. Получается, постоянные (то есть, практически неизлечимые) проблемы с щитовидной железой возникли примерно у 13.7% лечившихся. Наличие антитиреоидных антител и женский пол были факторами риска развития дисфункции щитовидной железы.

В французском исследовании терапии с ингибиторами телапревир и боцепревир при компенсированном циррозе класса А Чайльд-Пью (http://www.hepcassoc.org/pdf/2012/dec-triple-therapy.pdf) на терапии с телапревиром умерло порядка 5 человек из 296 (около 2%) и на ПВТ с боцепревиром 1 человек из 159 (порядка 0.5%).

Американское исследование (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25326107) показало появление стойких нейрокогнитивных проблем вследствие интерферонотерапии гепС у существенного процента лечившихся. К десятой неделе после начала терапии с пегинтерфероном/рибавирином, распространенность нейрокогнитивных нарушений выросла с 22.5 до 47.4%. Генотип 1 и предварительная депрессия была связана с более существенными нарушениями. После 18 месяцев, 42.5% оставались с нейрокогнитивными нарушениями, вне зависимости от отсутствия вируса, степени болезни печени, и текущих депрессивных симптомов. Неопределяемая вирусная нагрузка в 18 месяцев после начала лечения не была связана с улучшением.

При лечении детей от 5 до 17 лет с пегинтерфероном и рибавирином наблюдались замедление их роста и снижение веса (http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/ucm247047.htm): «В точке 2 года после лечения, 16% детей были более чем на 15 перцинтилей ниже их начальной кривой веса и 11% детей были более чем на 15 перцентилей ниже их начальной кривой роста.»

P.S. Здесь приведены исследования по некоторым из возможных проблем, полный список возможных негативных последствий намного шире. Возможные долговременные негативные последствия — одна из причин, по которой решение о прохождении ПВТ (или ожидании) требует взвешивания потенциальных рисков и пользы терапии в каждом конкретном случае.

Некоторые исследования по возможным долговременным негативным последствиям и заболеваниям вследствие противовирусной терапии гепатита С без интерферона:

Одно исследование показало, что безинтерфероновая терапия может негативно влиять на липидный профиль, что потенциально может увеличивать риск сердечно-сосудистых проблем. При необходимости, может быть впоследствии рекомендована коррекция липидного профиля (http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0163644)

Серьезное беспокойство вызывает ряд исследований, показывающих увеличенную вероятность появления рака печени при циррозе после безинтерфероновой терапии ингибиторами и увеличенную вероятность возврата (рецидива) рака печени после такой терапии. Ряд других исследований не подтверждает это — и ситуация с этими рисками на данный момент (середина 2018 г.) противоречива, требуются дополнительные исследования. Выдвигается гипотеза, что подавление вируса терапией может вызывать ослабление противоракового иммунитета. Существует предположение, что если эта гипотеза верна, то, потенциально, ослабление противоракового иммунитета может негативно влиять и на другие онкориски. Некоторые публикации на английском по данной теме:
http://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(16)30271-9/fulltext
http://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(16)30397-X/fulltext
http://www.hepbcppa.org/wp-content/uploads/2016/09/HepBC-September16.pdf
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hep.28799/full#hep28799-sec-0589
http://natap.org/2016/AASLD/AASLD_59.htm
http://www.natap.org/2016/EASL/EASL_76.htm

Небольшое израильское исследование показало повышенную вероятность других видов рака (не только рака печени) после безинтерфероновой терапии — https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28590324

Избавляется ли организм полностью от вируса HCV при успешной терапии?

Данные по этому вопросу противоречивы. Некоторые исследования показывают, что размножающийся вирус остается в очень малой концентрации у довольно большого процента из числа достигших УВО (до 80%) и обнаруживается высокочувствительной аппаратурой. Например, в 2006 году проведено исследование http://cid.oxfordjournals.org/content/43/10/1277.long, часть пациентов лечилась с пегинтерфероном. Только у троих из 20 достигших УВО размножающийся вирус не нашли ни в печени, ни в периферических клетках крови. В другом исследовании (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC415836/) размножающийся вирус нашли у 7 из 9 достигших УВО. Таким образом, несмотря на то, что в ряде других исследований размножающийся HCV после УВО не обнаруживался, пока нет явных доказательств того, что терапия полностью избавляет организм от вируса при достижении УВО.

Многие ли инфицированные вирусом гепатита С проходят противовирусную терапию в развитых странах?


(график взят здесь — http://www.natap.org/2013/AASLD/AASLD_109.htm)

По оценкам из статьи, опубликованной в 2013 году, в США около 3.2 миллиона человек инфицировано вирусом гепатита С. Из них 50% (1.6 миллиона) — поставлен диагноз гепС, 7-11% — лечились (примерно 14-22% от тех, кому поставлен диагноз гепС), 5-6% — пролечились успешно (примерно 10-12% от тех, кому поставлен диагноз гепС). Таким образом, несмотря на то, что лечение гепС в США обычно покрывает страховка (следовательно, лечение не требует от пациента дополнительных материальных затрат на лекарства, обследования и т.д.), лечится только примерно 14-22% из тех, у кого обнаружен гепС.

Что может помочь при гепатите С кроме комбинированной противовирусной терапии?

Похудение (до разумных пределов) может в ряде случаев уменьшать фиброз печени и, таким образом, избавлять от необходимости дорогостоящей, возможно небезопасной и не всегда эффективной терапии, снижать трансаминазы, риск развития цирроза. В одном австралийском исследовании (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1773265/) 19 человек подвергались трехмесячной программе снижения веса, 10 из них делали парные биопсии печени до и после программы, у 9 из 10 понизился стеатоз печени, у 5 из этих 9 получили снижение фиброза на 1-3 единиц по шестибалльной шкале Ishak. Также, у 16 из 19 человек по мере прохождения программы снижения веса наблюдалось снижение АЛТ (см. графики ниже).

В некоторых текстах подчеркивается фактор контроля за весом даже в терминах «личной ответственности» HCV-пациента.

«Сравнение пациентов, потерявших вес, с теми, кто набрал его — показывают изменения в воспалении печени, сопоставимые с изменениями у пациентов получавшими интерферон по сравнению с неполучавшими. Эти данные позволяют предположить, что уменьшение веса может приводить к похожим улучшениям в степени болезни печени, как и интерферонотерапия.»

Оценка продолжительности жизни и прогноза при циррозе, вызванном вирусом гепатита С:

«Значение MELD 10 предсказывает общую смертность при компенсированном циррозе. Общая выживаемость пациентов с MELD меньше или равным 10 составляет 80% за 10 лет.»
(любительский перевод из сообщения о исследовании http://www.nature.com/ajg/journal/v104/n5/abs/ajg200931a.html) График из данной статьи также показывает, что большинство больных с начальным циррозом и MELD 13 — результаты могут быть неточны.


Калькулятор оценки MELD на английском — http://www.mdcalc.com/meld-score-model-for-end-stage-liver-disease-12-and-older/, требует подстановки значений МНО, билирубина, креатинина крови в соответствующей системе счисления.

Для оценки отдаленного прогноза и выживаемости при HCV-циррозе большое значение имеет альбумин сыворотки. При снижении синтетической способности печени ( 35 г/л) — см. график ниже. (по К.П.Майер «Гепатит и последствия гепатита», http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hep.510310236/pdf)

Сайт создан в образовательных целях и не предназначен для самолечения или самодиагностики. Если у Вас гепатит С, некоторые советы могут не подходить в конкретно Вашей ситуации, проконсультируйтесь с грамотным врачом. Некоторая информация на сайте может быть несколько устаревшей.
Перейти на главную страницу сайта

Еще по теме:

  • Хлоргексидин при трихомониазе Просмотр полной версии : Трихомониаз. Корректное-ли лечение мне назначили? Добрый день, уважаемая администрация! Прошу помочь мне в очень волнующем меня вопросе. Итак, начну. Мне 25 лет. В КВД я обратился в сентябре прошлого (2007) […]
  • Сдать анализы на уреаплазмоз Ureaplasma spp., обнаружение ДНК методом ПЦР Подготовка к анализу Срок исполнения Анализ будет готов в течение 3 дней, исключая субботу и воскресенье (кроме дня взятия биоматериала). Вы получите результаты на эл. почту сразу по […]
  • Простуда почек и мочевого пузыря ПОЧКИ И МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ: ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА Самое надежное средство от недержания мочи – смесь зверобоя и золототысячника. Траву смешать в равных количествах. Пить как чай. При раздражении мочевого пузыря и частых позывах на […]
  • Не положили в больницу с пневмонией Мамы деток, болвших пневмонией, поговорите со мной.. Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти. Т.к. вы не трастовый пользователь (не подтвержден телефон). Укажите и подтвердите телефон. Подробнее о трастовости. Т.к. тема является […]
  • Как сдавать кровь на бруцеллез Как правильно сдать анализы: рекомендации для пациента Практически все исследования проводятся натощак (не менее 8 часов после последнего приема пищи), поэтому чтобы провести анализы утром можно выпить небольшое количество […]
  • Синдром портальной гипертензии внутрипеченочный блок вызывается Что такое синдром портальной гипертензии Синдром портальной гипертензии возникает, когда давление в системе воротной вены повышается с нормального 80 - 160 до 180 - 640 мм. вод. столба. Повышение давления вызывается препятствием, […]