Неонатальный синдром новорождённого

Содержание:

Неонатальный скрининг новорожденных: зачем он нужен и как его проводят

Неонатальный скрининг включен согласно рекомендациям ВОЗ в перечень обязательных медицинских тестов для малышей.

Неонатальный скрининг обычно проводится в первые 10 дней жизни ребенка, но точная дата может существенно меняться в зависимости от обстоятельств.

Скрининг наследственно обусловленных заболеваний обмена — медицинская услуга, которой можно воспользоваться в том числе без направления педиатра.

Контроль качества лабораторных исследований, осуществляемый по международным стандартам, повышает вероятность получения точных и достоверных результатов анализов.

Сдать все необходимые анализы можно не выходя из дома.

Существенно сэкономить на медицинских диагностических услугах помогут акции и специальные предложения клиник.

Главный вопрос, который волнует родителей новорожденного малыша, — здоровье ребенка. Многие врожденные болезни коварны и никак себя не проявляют на первом году жизни. Именно по этой причине был разработан метод исследования, известный как скрининг новорожденных. Это несложный тест, позволяющий выявить наличие многих врожденных заболеваний в первые дни жизни ребенка.

Что такое скрининг новорожденных

Скрининг новорожденных — это анализ крови, позволяющий провести раннюю диагностику как минимум 50 врожденных заболеваний. Метод является самым точным на сегодняшний день способом ранней диагностики генетически обусловленных патологий. По рекомендации ВОЗ скрининг новорожденных включен в перечень обязательных медицинских тестов для малышей.

Следует знать, что положительный результат далеко не всегда означает, что у ребенка действительно есть то или иное заболевание. Для полной уверенности родителям выдадут направление на дополнительное обследование у соответствующего специалиста.

Когда проводится неонатальный скрининг у новорожденных

Это исследование проводится в первые 10 дней жизни ребенка, но точная дата может существенно меняться в зависимости от обстоятельств.

Скрининг новорожденных не рекомендуется делать в первые 2–3 дня жизни, поскольку при исследовании, проведенном так рано, есть риск ошибки — результат может быть ложноотрицательным или ложноположительным.

Обычно кровь на анализ у малышей, родившихся в срок, берут в роддоме на 4-ые сутки жизни. Недоношенным детям тест проводят на 7-ой день. Если мама с младенцем к этому времени уже выписалась из родильного отделения, кровь для скрининга берут на дому или в поликлинике.

Такие ранние сроки проведения анализа объясняются тем, что некоторые генетически обусловленные болезни проявляются в первые же недели жизни и крайне важно вовремя диагностировать их, чтобы начать терапию. Однако расширенный тест, включающий диагностику большего количества заболеваний, можно проводить и позже. Начиная с трехмесячного возраста кровь для анализа берут уже не из пятки, а из пальца.

Какие исследования входят в обязательную программу скрининга на наследственные заболевания

Поскольку болезней, которые могут быть выявлены посредством этого исследования, очень много, список патологий при обязательном скрининге сокращен до пяти самых распространенных:

  • Гипотиреоз. Патология щитовидной железы, которая может привести к отставанию в физическом и психическом развитии. На сегодняшний день своевременно диагностированный гипотиреоз хорошо поддается гормональной терапии. Распространенность заболевания — 1 случай из 5 тысяч.
  • Андрогенитальный синдром. Патология коры надпочечников, при которой нарушается нормальная выработка гормона кортизола. Может проявиться в виде задержки развития половой системы, проблем с сосудами и сердцем. Полному излечению этот синдром не поддается, но его можно держать под контролем при помощи гормональной терапии. Распространенность заболевания — 1 случай из 15 тысяч.
  • Муковисцидоз. Заболевание проявляется заметным сгущением секрета в пищеварительном тракте и легких, что приводит к поражениям печени, ЖКТ, дыхательной системы и других органов. Поддается лечению. Распространенность заболевания — 1 случай из 3 тысяч.
  • Фенилкетонурия. Заболевание, которое характеризуется нарушением выработки определенных ферментов. Последствия достаточно тяжелые. В первую очередь к ним относятся поражения ЦНС. Однако их можно избежать при помощи специальной диеты. Распространенность заболевания — 1 случай из 15 тысяч.
  • Галактоземия. Так называют недостаток фермента, расщепляющего галактозу — один из сахаров, который содержится в лактозе и иных веществах. Последствия нехватки этого фермента проявляются через несколько недель жизни. У ребенка начинается желтуха, рвота, потеря аппетита. Со временем развиваются тяжелые патологии печени, замедляется умственное и физическое развитие, ухудшается зрение. Эта врожденная патология опасна, при этом встречается достаточно редко. Распространенность — 1 случай из 30 тысяч.

Данные заболевания были выбраны еще и потому, что при ранней диагностике их возможно вылечить или, по крайней мере, значительно облегчить последствия. Однако список патологий, которые можно определить при скрининге, намного шире, и при желании родители могут провести дополнительные тесты. В некоторых странах скрининг новорожденных включает диагностику большего количества заболеваний, например, в США — 40, а в Германии — 14.

Как подготовить малыша к исследованию

Чтобы результаты были максимально точными, кровь следует сдавать натощак, через 3 часа после последнего кормления. Анализ обычно проводят как минимум спустя 4 дня после начала грудного вскармливания. Подготовка к скринингу новорожденных очень проста. Перед забором крови ножку ребенка моют с мылом, протирают спиртом и насухо вытирают стерильной салфеткой — этим подготовительные меры и ограничиваются.

Как проводится забор крови

Эта процедура представляет собой довольно простой комплекс действий. На пяточке ребенка делается маленький прокол. Первая капля крови снимается стерильной салфеткой. Затем медсестра слегка сдавливает пяточку малыша и наносит полученную кровь на специальный бумажный тестовый бланк так, чтобы кровь пропитала пористую бумагу насквозь. В него вносится вся информация о новорожденном, а также об учреждении, где проводился забор крови. Бланк высушивается при комнатной температуре в течение 2–4 часов, помещается в конверт и отправляется в лабораторию или медико-генетический центр.

Интерпретация результатов анализа

На обработку образцов уходит 10–14 дней, после чего родители получают заключение генетической экспертизы. Результаты может интерпретировать только специалист. Помните, что результаты скрининга новорожденных — это еще не диагноз. Заключение может дать только врач соответствующего профиля на основании дополнительных исследований.

Несмотря на то, что скрининг новорожденных довольно точен, иногда он дает ложноположительные или ложноотрицательные результаты (чаще всего это связано с нарушением техники забора крови). Если результат анализа на какую-то болезнь положительный, родителям предлагают провести повторный тест. В случае повторного положительного результата малыш направляется на детальное обследование.

Что такое расширенный неонатальный генетический скрининг методом ТМС?

Несмотря на то, что в программу обязательного скрининга новорожденных входит лишь пять заболеваний, генетически обусловленных болезней гораздо больше — около 500. К счастью, большинство врожденных патологий — большая редкость. Однако многие сознательные родители хотят получить как можно более полную информацию о здоровье ребенка и проходят расширенный неонатальный скрининг. Он позволяет выявить врожденные нарушения метаболизма в первые же недели жизни малыша.

Такой скрининг проводится методом тандемной масс-спектрометрии (ТМС) и дает возможность протестировать ребенка на 37 генетических заболеваний, среди которых — лейциноз, метилмалоновая ацидемия, недостаточность биотинидазы, аргининемия и множество других болезней. Из обязательного списка в такое исследование входит только фенилкетонурия.

Техника забора крови для расширенного скрининга ничем не отличается от порядка действий при плановом исследовании. Результаты анализа можно получить через 2–3 недели.

Расширенный неонатальный скрининг выявляет изменение концентрации метаболитов в ту или иную сторону, то есть повышенное или пониженное содержание этих веществ может говорить о наличии генетического заболевания. Например, при фенилкетонурии повышен фенилаланин.

Как и при обязательном скрининге, при серьезных отклонениях от нормы врач направляет малыша к узким специалистам для проведения дополнительных исследований и разработки схемы лечения, если диагноз подтвердится.

Генетический скрининг новорожденных особенно необходим, если раньше в семье были случаи наследственных заболеваний, пусть и в отдаленном прошлом. Довольно часто здоровые родители все же являются носителями дефектных генов и могут передать их потомству. Но даже если в вашей семье никто не страдал от генетических болезней, такой расширенный скрининг новорожденных сделать все равно стоит, поскольку риск наличия данных патологий у ребенка все равно есть.

Где можно сделать скрининг новорожденному по базовой и расширенной программе?

Как упоминалось выше, базовый неонатальный скрининг новорожденных делают в роддоме, а если мама с ребенком уже выписались, то забор крови производит на дому патронажная сестра. Впрочем, даже если родители изначально отказались от обследования, а потом передумали, скрининг можно провести и позднее, самостоятельно обратившись в поликлинику по месту прописки или же в коммерческую лабораторию.

Для расширенного скрининга новорожденных необходимо направление участкового педиатра. Однако это обследование можно пройти и без направления в частном диагностическом центре, например, сдать биоматериал для анализа можно в лабораториях сети «ИНВИТРО» и в некоторых других коммерческих медицинских учреждениях. Стоимость исследования составляет приблизительно 5000 рублей.

Некоторые родители относятся к процедуре скрининга новорожденных без особого энтузиазма. Все дело в эмоциях, ведь при ложноположительном результате маме и папе придется пережить серьезный стресс. Да и само ожидание результатов заставляет нервничать. Но следует понимать, что вовремя проведенный тест может сохранить здоровье ребенка, а в некоторых случаях — жизнь. И хотя российское законодательство предусматривает возможность официального отказа от проведения теста (в этом случае родители подписывают заявление об отказе), скрининг новорожденных проводить необходимо — это не столько требование закона, сколько требование здравого смысла и ответственности.

Лицензия на осуществление медицинской деятельности ЛО-50-01-008046, 13.09.2016 г.

Неонатальный скрининг новорожденных: анализ, который спасает здоровье и жизнь

Согласно приказу Минздравсоцразвития РФ №185 от 22 марта 2006 года, каждый новорожденный в России проходит неонатальный скрининг – обследование на пять наиболее распространенных наследственных заболеваний. Все они представляют серьезную угрозу для здоровья детей, поэтому ранняя диагностика и своевременно назначенное лечение позволяют каждой семье заболевшего малыша гораздо легче справиться с недугом.

Ежегодно в Москве проходит более 140 тысяч родов, и у каждого малыша забирают анализ на неонатальный скрининг. Исследование проводится в Центре неонатального скрининга при Морозовской детской больнице. Если у ребенка все в порядке – вы даже не вспомните о том, что проходили этот тест. Важно, что те семьи, где заболевание у малыша выявлено, могут быстро получить помощь и сохранить здоровье ребенка.

Какие заболевания можно выявить при помощи неонатального скрининга?

Муковисцидоз. Одно из самых распространенных в мире наследственных заболеваний, в основе его лежит изменение в гене. Это мультисистемное заболевание поражает дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, печень, экзокринные железы. В России с муковисцидозом рождается в среднем один ребенок на восемь тысяч. При раннем выявлении заболевания значительно снижается риск осложнений заболевания, инвалидизации ребенка, возрастает продолжительность жизни. С ним можно расти, развиваться и вести полноценную жизнь.

Галактоземия. В основе этого заболевания лежит наследственное нарушение обмена углеводов. При галактоземии у ребенка в организме постепенно накапливаются токсические метаболиты, которые приводят к тяжелой интоксикации. Ребенок с таким заболеванием должен как можно раньше начать получать специализированное лечение.

Адреногенитальный синдром. Группа нарушений, связанных с избыточной секрецией гормонов коры надпочечников. Проявляется по-разному, в особо тяжелых случаях – в виде нарушения водно-солевого баланса, полиорганной недостаточности.

Врожденный гипотиреоз. Группа заболеваний щитовидной железы. Раннее выявление этого заболевания позволяет избежать тяжелой умственной неполноценности, задержки физического развития. Выявить заболевание до проявления клинических симптомов возможно только при проведении неонатального скрининга. Если болезнь вовремя распознать и начать лечить, врачи дают благоприятный прогноз относительно дальнейшего развития ребенка.

Фенилкетонурия. Наследственное нарушение метаболизма аминокислот, в частности фенилаланина. Без своевременного лечения может привести к тяжелому поражению ЦНС – но, к счастью, при своевременной диагностике патологических изменений можно полностью избежать.

Зачем проводится массовый неонатальный скрининг у новорожденных?

Центр неонатального скрининга есть в каждом регионе России. Центр для московского региона действует на базе Морозовской детской больницы, согласно приказу №183 Департамента здравоохранения Москвы от 12 марта 2015 года.

Основные задачи Центра:

1) Как можно скорее выявить наличие у детей наиболее распространенных наследственных заболеваний;

2) Проводить лечение и диспансерное наблюдение детей с наследственными заболеваниями, выявляемыми при неонатальном скрининге;

3) Обследовать детей с подозрением на наследственные заболевания обмена, моногенную и хромосомную патологию;

4) Консультировать семьи в рамках подготовки к беременности, во время беременности (оценка рисков развития заболеваний у плода), ведение взрослых пациентов с наследственной патологией обмена в рамках подготовки к беременности и во время беременности;

5) Вести базу данных детей и взрослых с наследственными заболеваниями, отслеживать историю течения болезни, хранить и обрабатывать статистические данные по заболеванию.

За всеми этими мероприятиями стоит единая цель – не дать развиться клиническим проявлениям заболевания, не допустить ранней инвалидизации детей с диагностированными наследственными заболеваниями, максимально продлить их жизнь и сохранить ее качество.

Чтобы пройти скрининг, вам не нужно никуда ехать: кровь у ребенка возьмут прямо в родильном доме(поликлинике) спустя три дня после рождения.

Как проводится неонатальный скрининг?

1. Кровь на неонатальный скрининг собирается у всех новорожденных во всех роддомах Москвы, независимо от того, в каком регионе прописаны и проживают их матери. Также сдать кровь на неонатальный скрининг можно в районной поликлинике, в случае если:

А) ребенок родился не в родильном доме (например, в домашних родах);

Б) по какой-то причине скрининг не был сделан в роддоме.

2. Анализ крови на скрининг у малыша берут по истечении трех полных суток с момента рождения. В бланке анализа указываются паспортные данные матери ребенка, ее адрес прописки и контактный номер телефона: все это необходимо для того, чтобы в случае сомнительного или положительного результата найти ребенка и как можно скорее предоставить ему необходимое лечение.

Все образцы крови из всех медицинских организаций поступают в лабораторию Морозовской больницы, в группу неонатального скрининга, где и проводится исследование. Обычно результаты бывают готовы в течение двух суток: учитывая объем анализов, можно смело заявить, что лаборатория работает очень оперативно.

Если признаков заболеваний не выявлено, результаты анализов хранятся в лаборатории и не направляются ни в роддом, ни к родителям ребенка. Родители ребенка могут по собственному желанию запросить результаты скрининга, обратившись в Центр по телефону: +7 (495) 695-01-71

Чтобы забрать результаты анализов ребенка, необходимо предоставить паспорт матери.

Если выявлено повышение того или иного показателя, ребенку показан немедленный повторный анализ, который будет забран в роддоме (если ребенок еще не выписан домой), или в поликлинике, к которой ребенок прикреплен.

3. Если и при повторном анализе (ретесте) у ребенка выявлено превышение определенных показателей, то все данные о ребенке передаются в медико-генетическое отделение Морозовской больницы. Сотрудники отделения вызывают семью на прием через первичное лечебно-профилактическое учреждение и приглашают их пройти уточняющую диагностику.

Если диагноз подтвердился, пациент с наследственным заболеванием будет наблюдаться у врача-специалиста в Морозовской больнице. При этом он остается прикреплен к районной поликлинике для проведения рутинных мероприятий, но первичным звеном помощи по наследственному заболеванию для него остается наш Центр. Здесь же ребенок получает льготные рецепты на необходимые ему медикаменты и лечебное питание.

Внимание! В любом возрасте ребенку следует приходить на прием в сопровождении законного представителя – одного из родителей или опекуна.

Для консультации в нашем центре потребуются следующие документы:

Направление по форме 057/у – выдается в районной поликлинике и действует в течение 1 года;

Выписка от районного педиатра по форме 027 – обновляется каждый год.

Свидетельство о рождении\паспорт

Паспорт законного представителя ребенка

Почему детям с наследственными заболеваниями нужно наблюдаться именно в этом Центре?

Во-первых, это единственный региональный центр, оказывающий профильную медико-генетическую помощь по проведению неонатального скрининга и амбулаторному наблюдению детей с данной патологией.

Во-вторых, в нашем центре работают опытные врачи-генетики, которые на протяжении долгих лет ведут диспансерное наблюдение детей с различными наследственными заболеваниями. У нас накоплен богатый опыт по поддержанию здоровья пациентов.

В-третьих, пациенты, проходящие диспансерное наблюдение в Центре, получают здесь же необходимые специализированные продукты лечебного питания, лекарственные препараты по льготным рецептам.

Частые вопросы родителей о неонатальном скрининге

Почему образцы крови на неонатальный скрининг анализируются только в одном месте в Москве?

Очень важно, чтобы все данные об обследованных детях с наследственными заболеваниями находились в едином Центре. При каждом «лишнем звене в цепи» маршрутизации пациентов есть риски потери информации: построенная в Москве система минимизирует эти риски.

Может ли получиться так, что результаты скрининга окажутся положительными, но мы об этом не узнаем?

Как раз для того, чтобы не «потерять» ни одного ребенка с подозрением на наследственное заболевание, у нас ведется обширная база данных. А при малейшем подозрении на наличие заболевания мы вызываем семью на прием.

Но обратите внимание: согласно приказу, скрининг проводится не по месту прописки матери и ребенка, а по месту родов. Многие семьи из регионов планируют родить ребенка в Москве и после родов уезжают в свой регион. А Это значит, что детей, у которых мы выявили наличие какого-то из пяти наследственных заболеваний, приходится разыскивать по разным регионам страны, чтобы они вовремя начали лечение в своем региональном центре, уже по месту жительства. Поэтому очень важно правильное оформление паспортной части образца.

Основной ориентир для нас – это бланк анализа, в котором указаны координаты матери. Мы вызываем пациента по указанным координатам. Естественно, если данные заполнены некорректно, мы рискуем «потерять из виду» потенциального больного.

Каждый родитель должен знать , что его ребенку проводили это исследование, поэтому сообщайте о себе достоверную информацию сотрудникам родильного дома, поликлиники

Почему не нужно отказываться от неонатального скрининга?

Неонатальный скрининг зачастую является единственным способом быстро и своевременно выявить опасное заболевание. Подобная процедура проводится во всех странах мира и позволяет сохранить здоровье детей. Откладывать проведение этого анализа нельзя. Исследование должно быть проведено в декретированные сроки. Некоторые из пяти заболеваний могут проявить себя уже на седьмой-девятый день жизни ребенка и поставить его жизнь под угрозу.

Даже если у вас в семье никто никогда не болел перечисленными выше заболеваниями, пройти скрининг необходимо. Даже абсолютно здоровые родители могут быть носителями гена одного из данных заболевания, тогда высок риск передачи их малышу. Бывает, что родители узнают об этом только в тот момент, когда их новорожденный малыш проходит скрининг.

А если у ребенка наследственное заболевание, но оно не выявляется посредством массового неонатального скрининга?

В нашем центре наблюдаются дети и с другими орфанными заболеваниями, которые не выявляются при неонатальном скрининге. Часты случаи, когда симптомы болезни уже проявились, но они неспецифичны – тогда есть риск, что ребенок будет наблюдаться у узких специалистов и лечить только отдельные проявления заболевания (например, эпилепсию, гепатопатию и т.д.). Согласно Приказу №500 от 14.06.2016г Департамента города Москвы «Об организации проведения селективного скрининга» всех детей в возрасте до 18 лет, из группы риска по наследственному заболеванию обмена (критерии отбора указаны) необходимо обследовать. Своевременная диагностика наследственного орфанного заболевания обмена позволяет вовремя начать специфическую терапию, снизить инвалидизацию, улучшить качество жизни пациентов.

Дети с подозрениями на различные наследственные заболевания могут быть направлены к нам врачом-педиатром или другим специалистом. При помощи метода тандемной масс-спектрометрии мы подтвердим или исключим тяжелые наследственные заболевания обмена. Те пациенты, у которых установлен диагноз, имеют возможность наблюдаться в нашем центре и проходят лечение, получая льготные рецепты на лекарственные средства и лечебное питание.

Но структура наследственной патологии весьма разнообразна. Помимо наследственных заболеваний обмена, о которых мы говорили, встречаются другие заболевания: моногенные синдромы, хромосомные заболевания. В этом случае главным координатором комплексного наблюдения становится врач-генетик.

Если в семье родился ребенок с наследственным заболеванием – что делать дальше? Есть ли шанс родить здорового малыша?

Почти всегда в консультировании генетика нуждается не только ребенок, но и его родители-семья! При необходимости мы проводим медико-генетическое консультирование семьи, в которой родился ребенок с наследственной патологией, чтобы впоследствии они смогли спланировать рождение здорового ребенка. Для диагностики наследственных заболеваний мы используем разные методы: биохимические, цитогенетические, методы ДНК-диагностики. Это сложные исследования, которые проводят у нас опытные генетики. Вы можете обратиться к нам за консультацией и узнать все подробности по телефону:

+7 (495) 959-87-74,8(495)695-01-71 (регистратура)

В Москве расширен неонатальный скрининг диагностики генетических заболеваний у новорожденных.

Теперь 11 наследственных патологий можно выявить до начала развития болезни, тем самым предотвратив развитие угрожающих жизни осложнений. (Ранее до 2018 года новорожденные дети обследовались по 5 нозологиям).

В субъекте Российской Федерации городе Москве введен в действие приказ Департамента здравоохранения Москвы № 935 от 26.12.2017г о расширении списка наследственных заболеваний,диагностику которых проводят новорожденным детям. Таким образом, Москва взяла на себя социальную ответственность по выявлению и лечению этих заболеваний у детей. Решением Мэра Москвы, правительство города выделило на эти цели свыше 347 млн. рублей.

Заболевания по которым теперь, с 2018 года будет проводиться неонатальный скрининг: адреногенитальный синдром, галактозэмия, врожденный гипотериоз, фенилкетонурия, муковисцидоз, глутаровая ацидурия тип 1, тирозинемия тип 1, лейциноз, метилмалоновая/пропионовая ацидурия, недостаточность биотинидазы, недостаточностью среднецепочечной ацилКоА дегидрогеназы жирных кислот.

Важно отметить, что в случае выявленной наследственной патологии у ребенка, ему незамедлительно и своевременно проведут необходимое патогенетическое лечение, с целью профилактики угрожающих жизни состояний и исключения развития тяжелых клинических последствий, а также снижения инвалидизации.

За 2017 год в клиниках города Москвы появилось на свет 129 тысяч детей. У 140 из них были диагностированы наследственные заболевания, (дети обследовались по 5-и нозологиям). При обследовании детей по 11 нозологиям ожидается, что количество выявленных патологий увеличится до 170 случаев. На основании статистических данных, можно сказать, что каждый из 800 детей родившихся в регионе будет иметь скринируемое наследственное заболевание.

Важность этого события заключается в том, что если раньше дети с данными генетическими патологиями просто погибали или становились инвалидами, поскольку диагноз мог быть установлен не сразу, то сейчас, имея раннюю доклиническую своевременную диагностику и вовремя начатое адекватное лечение, эти дети могут достойно, качественно жить, не имея инвалидности.

Неонатальный скрининг адреногенитального синдрома в москве первый анализ результатов Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Семичева Т. В., Денисенко Е. В., Калинченко Н. Ю., Прокофьев С. А., Тюльпаков А. Н.

Неонатальный скрининг адреногенитального синдрома (АгС) начал проводиться в Москве с июня 2006 г. — в срок, рекомендованный приказом №185 Минздравсоцразвития о массовом обследовании новорожденных для выявления наследственных заболеваний. Первичный этап скрининга проходит в московском центре неонатального скрининга (зав. — Е.В. Денисенко), где проводится обследование новорожденных для выявления и других наследственных заболеваний, утвержденных приказом (фенилкетонурия, врожденный гипотиреоз, галактоземия, муковисцидоз).

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Семичева Т.В., Денисенко Е.В., Калинченко Н.Ю., Прокофьев С.А., Тюльпаков А.Н.,

Текст научной работы на тему «Неонатальный скрининг адреногенитального синдрома в москве первый анализ результатов»

неонатальный скрининг адреногенитального синдрома в москве — первый анализ результатов

Т.В. Семичева1, Е.В. Денисенко2, Н.Ю. калинченко1, С.А. Прокофьев1, А.Н. Тюльпаков1

1 ФгУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий (дир. — академик РАН и РАМН И.И. Дедов)

2 Московский центр неонатального скрининга

Неонатальный скрининг адреногенитального синдрома (АгС) начал проводиться в Москве с июня 2006 г. — в срок, рекомендованный приказом №185 МИНЗДРАВСОцРАЗВИТИЯ о массовом обследовании новорожденных для выявления наследственных заболеваний. Первичный этап скрининга проходит в Московском центре неонатального скрининга (зав. — Е.В. Денисенко), где проводится обследование новорожденных для выявления и других наследственных заболеваний, утвержденных приказом (фенилкетонурия, врожденный гипотиреоз, га-лактоземия, муковисцидоз).

Москва — огромный мегаполис, в котором число родов достигает 100 тыс. в год. Число новорожденных в Москве сопоставимо с числом новорожденных во многих европейских странах, где первичный этап скрининга проводят 2—3 лаборатории. кроме большой количественной нагрузки, условия мегаполиса значительно усложняют задачу повторного вызова новорожденных на обследование. Довольно часто официальный адрес, указанный в сопровождающих документах, не соответствует адресу реального проживания матери и ребенка, многие роженицы не являются коренными москвичками и имеют только временную регистрацию. Несмотря на приказ Департамента здравоохранения Москвы №240, в котором четко определены стационары, где должна проводиться уточняющая диагностика у детей с повышенным уровнем 17-ОП, в реальной жизни дети обследуются и лечатся в неспециализированных детских больницах и научных медицинских центрах города, что значительно затрудняет анализ результатов скрининга.

Несмотря на организационные трудности, масштаб проводимых исследований позволяет создать референсные интервалы уровней 17-ОП у новорожденных, родившихся на различных сроках гестации и с различной массой

тела, и после анализа первых результатов оптимизировать методологию неонатального скрининга.

Подведение первых итогов программы неонатального скрининга позволяет выяснить реальную эффективность ранее применявшихся методов диагностики АгС, так как до введения программы скрининга уже имеются данные по Москве о частоте выявления АгС. До введения программы неонатального скрининга в течение 3 лет Эндокринологический научный центр совместно с Московским эндокринологическим диспансером проводили анализ качества диагностики и лечения детей с АгС. По предварительным данным, ориентировочная частота заболевания составила 1 на 15 700 новорожденных. При анализе сроков диагностики различных форм АгС у девочек и мальчиков было выяснено, что средний возраст диагностики сольтеряющей формы заболевания у мальчиков составил 30 дней, и лечение детей начиналось уже на фоне сольтеряющего криза. Медиана возраста диагностики вирильной формы заболевания у мальчиков составила 5,7 года, т.е. обследование детей начиналось только при появлении симптомов преждевременного полового развития (костный возраст достигал 13—13,5 лет)! Результаты анализа доказали настоятельную необходимость внедрения программы скрининга среди новорожденных детей.

В период подготовки к введению скрининга нами были разработаны и опубликованы методические рекомендации по алгоритму проведения скрининга и интерпретации его результатов [1]. В основу этих рекомендаций были положены рекомендации рабочей группы Европейского общества педиатров-эндокринологов (ESPE) и опубликованные итоги национальных скрининговых программ европейских стран и США [2—4]. В рекомендациях определены пороговые

уровни (cut-off) 17-ОП для доношенных и недоношенных детей и указаны критические уровни 17-ОП, обусловливающие необходимость немедленного эндокринологического обследования или повторного тестирования.

На основе созданных нами рекомендаций была начата программа скрининга в москве и в других регионах России. мы понимали несовершенство предложенного алгоритма, особенно для недоношенных и маловесных детей. Действительно, наибольшие сложности в интерпретации результатов отмечены именно при обследовании этих категорий новорожденных, что закономерно вызвало огромное количество вопросов у врачей-генетиков и педиатров-эндокринологов. Отсутствие четкой информации о нормальных колебаниях уровня 17-ОП у новорожденных, родившихся на разных сроках гестации, приводит к большому количеству повторных исследований, не только повышающих стоимость скрининга, но и создающих психотравмирующую ситуацию в семьях детей из-за повторных вызовов на обследование. Настало время провести анализ скрининга и внести определенные коррективы в его методологию.

цель исследования состояла в анализе результатов неонатального скрининга АгС в москве для уточнения пороговых уровней 17-ОП в диагностическом алгоритме.

Материалы и методы

С июня 2006 г. по октябрь 2007 г. по программе неонатального скрининга АгС обследованы 152 076 новорожденных, что составило 100% всех родивших детей в москве за этот период. Первичный этап скрининга и повторное обследование новорожденных осуществляли в

московском центре неонатального скрининга. клиническое обследование детей с повышенными уровнями 17-ОП проводили в Тушинской, морозовской больницах, в Педиатрическом научном центре и Эндокринологическом научном центре. Уточняющую молекулярную диагностику (выявление мутаций в гене CYP21) выполняли в лаборатории иммунологии и генетики (зав.

— С.А. Прокофьев) и в отделении наследственных заболеваний у детей (зав. — А.Н. Тюльпа-ков) ФгУ ЭНц Росмедтехнологий.

Первичный этап скрининга проводили по стандартной методике. Забор капиллярной крови и ее нанесение на фильтровальную бумагу осуществляли у доношенных детей на 3— 4-е сутки жизни, у недоношенных — на 7—14-е сутки жизни. Образцы доставляли в московский центр неонатального скрининга, где проводилось определение уровня неонатального 17-ОП методом флюорометрического анализа с использованием стандартных наборов Delfia Neonatal 17-OP (Финляндия). Согласно рекомендованному алгоритму, верхней границей нормы для доношенных детей является уровень 17-ОП 30 нмоль/л, для недоношенных детей, родившихся на 33—36-й неделе гестации — 60 нмоль/л, для глубоко недоношенных

— 150 нмоль/л. Доношенные дети с уровнем 17-ОП >90 нмоль/л должны быть направлены к эндокринологу для проведения уточняющей диагностики. Доношенным детям с уровнем 17-ОП от 30 до 90 нмоль/л и всем недоношенным детям с уровнем 17-ОП выше нормы должно быть проведено повторное определение 17-ОП и при повторном получении повышенных значений 17-ОП ребенок должен быть обследован эндокринологом (рис. 1).

Рисунок 1. Алгоритм неонатального скрининга АГС.

СГ* > нед. Масса тела > 2000 г

СГ — 33-37нед. Масса тела 32 нед. Масса тела > 1000 г

Результаты и обсуждение

Повышенный уровень 17-ОП после первичного обследования выявлен у 1236 (0,8%) обследованных. Из общего числа этих детей 473 (38%) были недоношенными, причем 257 (21%)

— глубоко недоношенными. Всем им было проведено повторное определение 17-ОП через 7—10 дней после первичного обследования. Число детей с повторным повышением уровня 17-ОП сократилось до 149, из них 45 (30%) были недоношенными. После уточняющей диагностики, проведенной 149 детям, диагноз АГС поставлен 14, причем все дети с АГС родились доношенными (рис. 2). Таким образом, лишь у 1% детей из числа новорожденных с первичным повышением уровня 17-ОП на скрининге имелось заболевание, у 99% результаты были ложноположительными. Столь низкая специфичность указывает на неоправданное занижение пороговых (cut-off) уровней 17-ОП для недоношенных детей.

С трудностями интерпретации результатов скрининга у недоношенных детей сталкиваются исполнители скрининговых программ во всех странах. В рекомендациях ESPE четко регламентирован алгоритм скрининга только для доношенных детей. Для недоношенных новорожденных рекомендовано создавать рефе-ренсные значения с учетом сроков гестации на момент рождения и на основании полученных данных определять пороговые уровни 17-ОП. Все организаторы скрининговых программ находятся перед выбором референсных интервалов 17-ОП: высокое значение (cut-off) повышает специфичность, но снижает чувствительность скрининга, другими словами высокий порог позволит снизить количество ложноположительных результатов и количество повторных исследований, но повысит вероятность пропустить больного ребенка.

Создавая методические рекомендации по проведению скрининга, мы выбирали пороговые уровни 17-ОП для недоношенных детей на основе референсных значений, предложенных L. Gruneiro-Papedesh и соавт. [5]. Необходимо признать, что предложенные нормативы 17-ОП представляли 99-й перцентиль для каждой недели гестационного возраста, и были наиболее низкими из всех предложенных ранее. Существуют публикации, в которых предлагаются cut-off для новорожденных, рожденных на 35—36-й неделе, >150 нмоль/л, а для глубоко недоношенных — >300 нмоль/л [3, 4]. Наша осторожность была вполне оправдана, так как на том этапе мы не имели собственного опыта проведения скрининга и расчета нормативных значений для уровня 17-ОП у недоношенных детей, как и не предполагали получить такое

количество детей, нуждающихся в повторном уточняющем определении уровня 17-ОП.

Первые результаты и подведение итогов работы прежде всего предполагает разработку собственных референсных уровней для детей с различным гестационным возрастом и массой тела к моменту рождения. Это станет возможным в ближайшем будущем, когда будет установлена компьютеризированная база данных, позволяющая быстро анализировать полученные результаты. Однако уже сегодня очевидна необходимость коррекции референсных уровней 17-ОП для недоношенных и глубоко недоношенных детей.

Согласно данным, представленным в табл. 1, 257 детей, рожденных на 23—32-й неделе, и 216 детей, рожденных на 33—36-й неделе гестации, нуждались в повторном исследовании, т.е. уровень 17-ОП у них превышал 150 и 60 нмоль/л соответственно. Ни у одного из этих детей не было выявлено АГС. Поэтому оправданным будет повышение пороговых значений для детей, рожденных на 33—36-й неделе гестации до 100 нмоль/л, а для глубоко недоношенных детей (23—32-я неделя) — до 200 нмоль/л. Получение новых данных и их последующий анализ обусловят необходимость дальнейшей коррекции нормативных значений 17-ОП для недоношенных новорожденных.

После повторного теста повышение уровня 17-ОП отмечено у 149 детей (0,08% всех обследуемых), 45 (30%) из них были недоношенными. Все выявленные дети были вызваны на эндокринологическое обследование, и, как указано выше, диагноз был подтвержден у 14 (9,3%) из них. Эти показатели заметно отличаются от отчетов европейских программ скрининга. В

частности, в Швейцарии на эндокринологическое обследование были вызваны 0,018% всех обследуемых детей, из них диагноз АгС был подтвержден у 50% [6]. Мы предполагаем, что повышение пороговых уровней 17-ОП для недоношенных детей значительно сократит число детей, вызванных не только для повторного исследования, но и для эндокринологического

обследования. Таким образом, для недоношенных новорожденных существует реальная возможность снизить число повторных вызовов. Уже в ближайшее время планируется введение в клиническую практику стероидного анализа методом тандемной масс-спектрометрии. Исследование может проводиться на сухом пятне крови ребенка, полученного при ретестирова-

Таблица 1. Распределение новорожденных с повышенным уровнем 17-ОП при первичном обследовании в зависимости от срока гестации на момент рождения

Гестационный возраст Число новорожденных

Доношенные (более 36 нед) 763 62

Недоношенные (33—36 нед) 216 17

Глубоко недоношенные (23—32 нед) 257 21

Таблица 2. Клинические и лабораторные показатели детей с АГС, выявленных при скрининге

№ Инициалы Пол Срок гестации, нед. Форма заболевания Уровень 17ОП (тест/ретест), нмоль/л

1 А. М. Ж > 36 Вирильная 47/57,7

2 Ш. Н. м > 36 Вирильная 56,6/68,1

3 А. м. Ж > 36 Вирильная 32/46,6

4 м. А. Ж > 36 С/т 157/284

5 Д. В. Ж > 36 С/т 838,8/838,8

6 С. А. Ж > 36 С/т 736/736

7/8 П.А.1 м > 36 С/т 652/423

9 М. О. м > 36 С/т 36,6/387

10 А. Т. Ж > 36 С/т 1600/765

11 Д. А. Ж > 36 С/т 683/1980

12 П. Д. м > 36 С/т 484,3/502

13 Б. Н. Ж > 36 С/т 286,4/846

14 Т. Д. м > 36 С/т 846/839,7

Примечание: С/т — сольтеряющая 1 ребенок из двойни, первый умер на 5-ые сутки — множественные пороки развития

нии, и позволит избежать повторного вызова на эндокринологическое обследование большинства детей.

Для доношенных детей алгоритм скрининга определен достаточно четко. Верхним пределом нормы рекомендовано считать уровень 17-ОП 30 нмоль/л. Детям, имеющим уровень 17-ОП в пределах от 30 до 90 нмоль/л, необходимо повторное тестирование. Дети с уровнем 17-ОП >90 нмоль/л нуждаются в немедленном обследовании эндокринолога. На табл. 2 представлены уровни 17-ОП у детей с подтвержденным диагнозом АГС.

У большинства детей с сольтеряющей формой заболевания уровень 17-ОП многократно превышал пороговый, только у одного больного при первичном обследовании соответствовал 36,6 нмоль/л, и только при повторном тестировании достиг 387 нмоль/л. Трудно найти объяснение этому факту, возможно — техническая лабораторная ошибка или же ребенок получал глюкокортикоидные препараты. Небольшие повышения уровня 17-ОП выявлены также у детей с диагностированной вирильной формой заболевания. Хотя у этих пациентов диагноз не был подтвержден методом молекулярного анализа, у них нельзя исключить наличие неклассической формы АГС. Двое из них

— девочки без вирилизации наружных половых органов при рождении, лечение им пока не назначено. В любом случае пока нет оснований снижать cut-off для доношенных детей.

Следует отметить реальную высокую информативность скрининга для доношенных детей с сольтеряющей формой заболевания. Уровни 17-ОП у детей с сольтеряющей формой АГС при первичном обследовании были в пределах 157—1600 нмоль/л, на этапе обследования эндокринологом у всех детей уже имелись нарушения электролитного баланса. Ранняя диагностика при проведении скрининга позволила начать лечение глюко- и минералокор-

тикоидами уже на 10—20-е сутки, до тяжелых клинических проявлений сольтеряющего криза. У двух новорожденных девочек с высокой степенью вирилизации (Прадер 5), скрининг позволил избежать ошибок в выборе половой принадлежности. Для обсуждения диагностики простой вирильной формы заболевания пока не получено достаточного количества данных: необходимы накопление информации и ее постепенное осмысление.

1. Внедрение неонатального скрининга АГС в москве позволило определить реальную распространенность заболевания, составившую 1: 10 863 новорожденных.

2. Высокий процент новорожденных, вызванных на ретестирование, снижает специфичность скрининга и обусловливает необходимость создания нормативных показателей для уровня 17ОП у детей в зависимости от гестационного возраста и массы тела к моменту рождения.

3. Рекомендовано повысить порог уровня 17-ОП, требующий ретестирования, для детей, рожденных на 33—36-й неделе, до 100 нмоль/л, а для глубоко недоношенных детей (23—32 неделе) — до 200 нмоль/л.

4. Принятие новых, более высоких нормативов сократит число неоправданных вызовов детей на ретестирование, создающих травмирующую ситуацию в семье и повышающую стоимость скрининга.

5. Показана высокая эффективность скрининга для доношенных детей с сольтеряющей формой заболевания. Лечение этих детей начато на 10—20-е сутки жизни, до развития тяжелых клинических проявлений сольтеряющего криза.

1. Петеркова В.А., Семичева Т.В., Тюльпаков А.Н. и др. Программа по организации диагностики и лечения адреногенитального синдрома при массовом обследовании новорожденных (неонатальный скрининг), методические рекомендации, утвержденные Минзравсоц-развития. М 2006; 22.

2. Honour J.W. et al. Procedure for Neonatal Screening for Congenital Adrenal Hyperplasia due to 21-Hydroxylase Deficiency. Hormone Res 2001; 55: 201—205.

3. Nordenstrom A., Wedell A., Hagenfeldt L. et al. Neonatal Screening for Congenital Adrenal Hyperplasia: 17-Hydroxyprogesterone Levers and CYP 21 Genotypes in Preterm Infants. Pediatrics 2001; 108: 68—75.

4. Van der Kamp H.J., Noordam K., Elvers B. et al. Newborn Screening for Congenital. Adrenal Hyperplasia in the Netherlands. Pediatrics 2001; 108: 1320-1324.

5. Gruneiro-Papendieck L., Prieto L., Chiesa A. et al. Neonatal Screening Program for Congenital Adrenal Hyperplasia: Adjustments to the Recall Pro-tocol. Hormone Research 2001; 55: 271—277.

Еще по теме:

  • Новый санпин по вирусному гепатиту с Новый санпин по вирусному гепатиту с ГЛАВНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ САНИТАРНЫЙ ВРАЧ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 22 октября 2013 года N 58 Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3112-13 "Профилактика вирусного гепатита С" В […]
  • Схема лечения трихомониаза тибералом Схема лечения трихомониаза тибералом ЮЛ. Белькова, С.Н. Козлов Кафедра клинической фармакологии и НИИ антимикробной химиотерапии СГМА, Смоленск Орнидазол (Ornidazole) Действующие вещество «Орнидазол»Список торговых названий […]
  • Гепатит с и в скрытая инфекция или нет Признаки и симптомы гепатита С Через какое время после заражения появляются первые признаки гепатита С? Скрытый (инкубационный) период при гепатите С составляет около 50 дней (от 20 до 140). Симптомы гепатита С могут не проявиться […]
  • Страшен для других гепатит с Так ли страшен гепатит С? Заявление о том, что в ряде случаев печень, пораженную вирусом гепатита С, можно привести в нормальное состояние, а содержание самого вируса в титрах крови довести до приемлемой цифры, а то и вовсе от него […]
  • Прививка от гепатита а обязательная Прививка от гепатита А (от желтухи) От гепатита А никто не застрахован, но чаще всего дети желтухой болеют в возрасте от 3 до 10 лет, а взрослые – до 30 лет. В окружающую среду вирус гепатита А попадает из испражнений больного […]
  • Эпидемия чумы в великобритании Великая эпидемия чумы в Лондоне Великая чума (1665—1666) — массовая вспышка болезни в Англии, во время которой умерло приблизительно 100 000 человек, 20 % населения Лондона. Долгое время болезнь называлась бубонной чумой, это […]