Лечение туберкулеза у вич больных

Содержание:

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему: Патогенез, клиника, диагностика и лечение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

Автореферат диссертации по медицине на тему Патогенез, клиника, диагностика и лечение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

На правах рукописи

ПАНТЕЛЕЕВ Александр Михайлович

ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

14.01.16 -фтизиатрия 14.01.09 — инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учрежден высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный в дицинский университет им. И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения и I циального развития Российской Федерации

Научные консультанты: доктор медицинских наук,

профессор Александр Константинович Иванов заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Аза Гасановна Рахманова Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских нау

профессор, зав. кафедрой фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО «Северный медицинский университет» Минздравсоцразвития России Андрей Олегович Марьяндышев доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник ФБУН Централью НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Алексей Викторович Кравченко доктор медицинских наук, профессор, научный консультант отдела лабораторной диагностики ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский ин статут фтизиопульмонологии» Минздравсоцразвития России

Борис Михайлович Ариэль

Ведущая организация Государственное бюджетное образовательное учрежден высшего профессионального образования «Российский национальный исследо! тельский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и сои ального развития Российской Федерации

Зашита состоится «26» июня 2012 г. в 13 часов на заседании диссертационного с вета Д 208.092.01 при ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский и статут фтизиопульмонологии» Минздравсоцразвития России (191036, Сан» Петербург, Литовский пр., 2/4, тел. (812) 579-25-54).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Саня Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Ми здравсоцразвития России (191036, г. Санкт-Петербург, Литовский пр., д.2-тел.(812)579-25-87).

Автореферат разослан « »_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

В России среди заболеваний, сопровождающих ВИЧ-инфекцию, туберкулез вляется одним из наиболее частых и развивается у больных на поздних стадиях 1ИЧ-инфекции более чем в 50% случаев (Фролова О.П., 2005).

Многие авторы отмечают сложность диагностики туберкулеза у больных (ИЧ-инфекцией (Ерохин В.В., 2005, Зимина В.Н., 2010, Marchie Т.Т., 2010). Кроме звестных трудностей диагностики легочного туберкулеза у больных на поздних тадиях ВИЧ-инфекции она затруднена тем, что в 50-70% случаев туберкулез имеет нелегочную локализацию (Sharma S.K., 2004, Майорова М.О., 2011). При этом во-росы диагностики туберкулеза, особенно внелегочной локализации, у больных !ИЧ-инфекцией остаются не до конца разработанными.

Туберкулез на фоне ВИЧ-инфекции значительно реже излечивается, и в 30% [риводит к рецидиву (Nagai Н., 2003). У больных на поздних стадиях ВИЧ-:нфекции, при снижении уровня С04-лимфоцитов менее 100 кл/мкл, туберкулез асто носит молниеносный характер, что делает успех терапии весьма сомнитель-[ым (Кравченко A.B., 1996). Летальность от туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией юлеблется от 22 до 34 % (Ansari N., 2002, Мштау J., 2007). Диагностика туберкулеза ‘ больных ВИЧ-инфекцией затрудняется низкой частотой бактериовыделения Schutz С., 2010). ВОЗ указывает на то, что больные ВИЧ-инфекцией и туберкулезом >еже выделяют МБТ и в связи с этим в меньшей степени эпидсмичсски опасны. Морфологическая картина туберкулезного воспаления по мере углубления иммуно-(ефицита теряет черты специфичности (Зюзя Ю.Р., 2006). Большинство авторов тисывают «атипйчность» клинических проявлений туберкулеза у больных ВИЧ-шфекцией, при этом отмечается высокая частота поражения органов лимфатиче-:кой системы (Щелканова А.И., 2003, Покровский В.В., 2003). В доступных нам источниках литературы неполно отражены морфологические проявления туберкулез-юго воспаления в зависимости от степени иммунодефицита, что требует углублен-того исследования гистоморфологических данных на разных стадиях развития ВИЧ-шфекции. Важно отметить, что большинство авторов, прослеживая динамику тече-

ния туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, ограничивались только периодом основного курса лечения (Аухтун О.И., 2002, Мошкович Г.Ф., 2009). Данные об отдаленных результатах наблюдения за больными сочетанной инфекцией в доступной отечественной литературе отсутствуют.

Представления о патогенезе генерализации туберкулеза представлены в работах А.И. Абрикосова (1947), А.Н. Чистовича (1973), Э.Н. Беллендира (1986). Распространение микобактерий происходит в ходе первичного периода туберкулезной инфекции. Внелегочный туберкулез развивается преимущественно гематогенным путем с наиболее частым поражением костей и суставов, почек, половых органов, глаз и кожи. В дальнейшем возможна реактивация очагов туберкулезного воспаления в этих органах, что и определяет структуру форм внелегочного туберкулеза и его клинические проявления в период вторичной инфекции. (Беллендир Э.Н., 2000). Однако данная концепция, на наш взгляд, не может полностью переноситься на патогенез туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией, поскольку большинство авторов, описывающих распространение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, отмечают низкую частоту вовлечения именно костно-суставного аппарата, почек, половых органов, наиболее часто поражаемых у лиц без ВИЧ-инфекции. Вместе с тем, в работах, посвященных структуре форм туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией отмечается частое вовлечение в воспалительный процесс органов лимфатической системы. Анатомические предпосылки к лимфогенному распространению микобактерий туберкулеза на отдаленные группы лимфатических узлов (шейные, лимфатические узлы брюшной полости) рассмотрены в работах Д.А. Жданова (1952). Л.Н. Савонен-кова (2008) на основании анализа клинических проявлений и морфологической картины туберкулеза установила последовательность вовлечения в воспалительный процесс органов грудной клетки и брюшной полости, тем самым подтвердив связь между этими анатомическими областями.

Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) является важным элементом лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, повышающим эффективность лечения (Vеквео М., 2009). Важным аспектом, имеющим широкую дискуссию в литературе, является вопрос о сроках начала ВААРТ относительно начала проти-

вотуберкулезной терапии. В исследовании SAPiT (Abdool Karim S.S., 2010) уровень летальности был значительно выше у больных, начавших ВААРТ после окончания курса противотуберкулезной терапии в сравнении с больными, которые начинали курс ВААРТ в течение первых двух месяцев или после окончания интенсивной фазы лечения туберкулеза. Исследование CAMELIA продемонстрировало снижение уровня летальности больных сочетанной терапией на 34% при начале ВААРТ в течение двух первых недель ПТТ по сравнению с восемью неделями (Blanc F.X., 2010). По данным D. Moor с соавт. (2007) и S.D. Lawn с соавт. (2008) отмечено, что 8-26% больных умирают в течение первого года от начала терапии, преимущественно в первые месяцы, и основной причиной смерти у таких пациентов является туберкулез. W. Manosuthi с соавт. (2006) отмечали, что более высокий уровень смертности имели те пациенты, которые начинали курс антиретровирусной терапии позднее, чем через 6 месяцев от начала лечения туберкулеза. В связи с этим одновременное начало ВААРТ может дополнительно повышать уровень летальности за счет возможного дополнительного токсического действия ВААРТ. Таким образом, данные о сроках начала ВААРТ относительно начала противотуберкулезной терапии требуют дополнительного уточнения.

Туберкулез-ассоциированный воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ) является широко распространенным осложнением начала антиретровирусной терапии (Lawn S.D., 2005). Многими авторами подчеркивается, что наличие лекарственной устойчивости МБТ является фактором исключения постановки диагноза ВСВИ, требующим только изменения схемы противотуберкулезного лечения с применением препаратов второго ряда (Lawn S.D., 2005, Mcintjes G., 2010). При том, что лекарственная устойчивость МБТ имеет широкое распространение у больных ВИЧ-инфекцией, возникает вопрос о процессах, происходящих на фоне начала ВААРТ у больных с ЛУ МБТ и возможности развития ВСВИ у больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом. В связи с этим нам представляется необходимым более углубленно рассмотреть этот вопрос.

Совершенствование принципов диагностики и лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией на основании современных данных о патогенетических механизмах его возникновения и течения, а также применения комплексного подхода к терапии сочетанных инфекций.

1. Обобщить 10-летние (2001-2011 гг.) результаты диагностики, лечения и длительного наблюдения за больными туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.

2. Изучить патогенетические механизмы развития, а также клинические и морфологические особенности прогрессирования туберкулеза у больных на разных стадиях ВИЧ-инфекции.

3. Оценить влияние высокоактивной антиретровирусной терапии на течение и эффективность лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции, глубины иммуносупрессии, давности и распространенности туберкулеза, наличия лекарственной устойчивости МБТ, социально-демографических показателей.

4. Определить особенности развития воспалительного синдрома восстановления иммунитета у больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции.

5. Оценить эффективность и безопасность противовоспалительной гормональной терапии в лечении туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

6. Разработать тактику диагностических и лечебных мероприятий у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.

Впервые на основании клинико-морфологических сопоставлений и результатов длительного наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией разработана концепция этапности прогрессирования и генерализации туберкулеза.

Впервые в Российской Федерации проведена оценка эффективности применения ВААРТ у больных с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в зависимости от стадии

ВИЧ-инфекции, давности, распространенности туберкулеза, наличия лекарственной устойчивости МБТ, а также обоснованы сроки начала ВААРТ у больных с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией и доказана перспективность ее раннего применения,

Предложен оригинальный метод тест-терапии преднизолоном для диагностики воспалительного синдрома восстановления иммунитета у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом с лекарственной устойчивостью МБТ.

На основании полученных результатов впервые обоснована эффективность и безопасность применения преднизолона в схемах патогенетического лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

Разработан алгоритм ранней диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

В работе на основании клинико-морфологических сопоставлений обоснованы клинические представления о механизмах генерализации (прогрессирования) туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, позволяющие проводить раннюю диагностику и прогнозировать течение туберкулеза у изучаемой категории больных.

На большом клиническом материале (572 больных) показана эффективность комбинированного антиретровирусного и противотуберкулезного лечения больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.

Установлено, что оптимальным сроком начала антиретровирусной терапии при туберкулезе у больных ВИЧ-инфекцией является второй месяц от начала противотуберкулезного лечения.

Доказана перспективность применения преднизолона в комплексном лечении туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в качестве эффективного и безопасного метода патогенетической терапии, приводящего к более быстрой и выраженной регрессии воспалительных изменений в пораженных туберкулезом органах.

Обосновано проведение тест-терапии преднизолоном для дифференциальной диагностики туберкулез-ассоциированного воспалительного синдрома восстановле-

ния иммунитета (ВСВИ) и прогрессирования туберкулеза, обусловленного лекарственной устойчивостью МБТ на фоне начала ВААРТ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Клинические формы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией находятся в прямой зависимости от степени иммуносупрессии с преобладанием генерализованных форм на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, при этом наиболее частой локализацией являются лимфатические узлы различной локализации.

2. Туберкулез, развивающийся на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, характеризуется преобладанием продуктивного типа воспаления, на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в морфологической картине туберкулеза преобладает альтеративное воспаление. Переходным уровнем между продуктивными и альтеративными реакциями следует считать уровень СБ4-лимфоцитов в 200 кл/мкл.

3. В течении туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией имеются последовательно сменяющие друг друга этапы преимущественно лимфогенного и гематогенного распространения МБТ.

4. Высокоактивная антиретровирусная терапия является эффективным компонентом комплексного лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, раннее назначение которой позволяет снизить летальность при генерализованных формах туберкулеза.

5. Воспалительный синдром восстановления иммунитета развивается у 17% больных с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, начинающих ВААРТ. Наличие лекарственной устойчивости МБТ не является критерием исключения ВСВИ.

6. Применение преднизолона повышает эффективность лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и не оказывает иммуносупрессивного влияния на течение ВИЧ-инфекции.

Реализация результатов работы. Направлена заявка на изобретение

№ 2011131614/17 от 27.07.2011 «Способ определения воспалительного синдрома

восстановления иммунитета у больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом и

ВИЧ-инфекцией на фоне применения высокоактивной антиретровирусной терапии». Результаты исследований внедрены в клиническую практику Санкт-Петербургской городской туберкулезной больницы № 2, учебный процесс кафедры инфекционных болезней Казанского медицинского университета и кафедры фтизиатрии Военно-медицинской Академии им. С.М. Кирова.

Апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 39 научных работ, в том числе 2 монографии. В ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки России, опубликовано 12 работ. Основные положения работы доложены и обсуждены на конференции СПб НИИ фтизиопульмонологии (20-21.04.2006), заседании научного общества фтизиатров С.-Петербурга (19.10.2006), XVI национальном конгрессе по болезням органов дыхания, II конгрессе Евроазиатского респираторного общества (14-17 11.2006 года, Санкт-Петербург), 11th European AIDS conference / EACS (October 2427.2007 Madrid, Spain), 3-й международной германо-российской конференции Форума Кох — Мечников «Современные тенденции в инфекционной патологии» (1920.11.2007), 15th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (3-6 02. 2008 г. Бостон США), конференции «Социально значимые инфекции» (26.05.09 Санкт-Петербург), конференции Виноградовские чтения «Проблемы ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов в начале XXI века» (23.09.2009, Санкт-Петербург), 8 Nordic-Baltic congress of infectious diseases, (22-26.09.2009, Санкт-Петербург), 12th European AIDS conference/EACS 2009, Cologne, Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом» (21-23.10.2010, Санкт-Петербург), 2-й международной конференции «Интегративный подход к проблемам туберкулеза и ВИЧ-инфекции» (12-13.05.2011, г. Гомель, Республика Беларусь), 11 национальном съезде фтизиатров (1-3.06.2011, Москва).

Личный вклад автора. Материалы, использованные в диссертации, получены в результате собственных исследований автора. Автором определены цель и задачи работы, дизайн исследования, проведены поиск и анализ литературы, сбор, анализ, обобщение и математико-статистическая обработка полученных материалов.

Автор лично обработал клинические данные по 1537 больным туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, участвовал в лечении этих пациентов.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 236 страницах текста, состоит из введения, литературного обзора, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего работы 232 отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 36 рисунками.

Материалы и методы исследования. В период с 2001 по 2011 год в специализированном отделении туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией городской туберкулезной больницы №2 Санкт-Петербурга и Санкт-Петербургском городском центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями проведено комбинированное проспективное наблюдение 1537 больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.

Возрастно-половая характеристика больных представлена в таблице 1.

Ранее находились в местах лишения свободы 756 (49,2%) больных. На употребление наркотических веществ указывали 1233 (80,2%) пациентов.

Возрастно-половая структура больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией_

Пол Возраст, лет

До 20 21-30 31-40 Старше 40

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Мужской 10 50,0 483 74,4 506 80,1 185 78,4

Женский 10 50,0 166 25,6 126 19,9 51 21,6

Всего больных 20 100,0 649 100,0 632 100,0 236 100,0

В работе использована Российская клиническая классификация туберкулеза (приказ МЗ РФ от 21 марта 2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»),

У 1279 (83,2%) больных туберкулез был выявлен впервые. Контингента диспансерного наблюдения составили 188 (12,2%) больных, у 70 (4,6%) больных выявлены рецидивы туберкулеза.

Для определения стадии ВИЧ-инфекции использована Российская клиническая классификация ВИЧ-инфекции (В.И. Покровский, 2001), в соответствии с которой 3 стадия ВИЧ-инфекции определялась у 18 (1,2%) больных, 4Л — у 303 (19,7%) больных, 4Б — у 438 (28,5%) больных, 4В — у 749 (48,7%) больных, 5 стадия — у 29 (1,9%) больных исследуемой группы.

В соответствии с задачами исследования все больные разделены на несколько подгрупп. Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Рис. 1. Дизайн исследования

У 1537 больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции проведен анализ клинических форм туберкулеза, проанализирована структура форм туберкулеза в зависимости от уровня CD4-лимфоцитов, определена частота и источники бакте-риовыделения. Для определения рентгенологических проявлений, характерных для ранних стадий развития туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией осуществлен анализ клинических форм туберкулеза у 1279 впервые выявленных больных.

Проведен анализ аутопсийных исследований 291 больного, умершего в Городской туберкулезной больнице №2 в период с 2001 по 2010 годы. Анализировалась морфологическая картина туберкулеза в зависимости от степени иммуносупрессии и распространенность поражения систем и органов. Анализ аутопсийных находок сопоставлялся с данными прижизненных клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования.

Проанализированы 187 случаев обострения и 70 случаев рецидивов туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. Для анализа течения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией проведено проспективное наблюдение за 670 больными с сочетанной инфекцией с анализом развития новых локализаций туберкулеза.

Для оценки влияния ВААРТ на течение и исходы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией выделены две подгруппы больных: 288 пациентов, получавших ВААРТ в сочетании с противотуберкулезной терапией (основная группа — ОГ), и 284 пациента, получавшие только противотуберкулезное лечение (группа сравнения — ГС). Все исходы лечения туберкулеза разделены на 4 группы: «клиническое улучшение», «без динамики», «прогрессирование», «летальный исход». Для оценки отдаленных эффектов комбинированной терапии проведено проспективное исследование течения туберкулеза и ВИЧ-инфекции после окончания основного курса лечения у 236 больных ОГ и 151 больного ГС. Средняя продолжительность наблюдения составила 713,0±34,2 дня у больных ОГ и 491,6±39,6 дней в ГС.

С целью оценки эффективности лечения туберкулеза в зависимости от сроков инициации ВААРТ относительно начала противотуберкулезной терапии пациенты ОГ были разделены на подгруппы: больные, начавшие ВААРТ в течение первого месяца противотуберкулезной терапии (57 больных), в течение 2 месяца противоту-

беркулезной химиотерапии (73 больных), в течение третьего месяца (49 больных), в течение четвертого месяца (25 больных), в течение и после пятого месяца противотуберкулезного лечения (11больных).

Для анализа влияния ВААРТ на развитие туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией больные ОГ разделены на две подгруппы: 37 больных, у которых АРВТ начата до выявления туберкулеза (подгруппа ВААРТ/ПТТ) и 251 больного, ВААРТ у которых начата после выявления туберкулеза (подгруппа ПТТ/ВААРТ).

С целью анализа причин развития, течения и последствий воспалительного синдрома восстановления иммунитета (ВСВИ) проведено сравнительное исследование больных ОГ, подходивших под критерии ВСВИ по консенсусу 2008 года (49 больных, подгруппа ВСВИ+) с больными ОГ без развития ВСВИ (239 больных, подгруппа ВСВИ -). У 20 (40,8%) больных ВСВИ+ имела место лекарственная устойчивость МБТ.

Проведена рандомизация на две равные группы 116 пациентов с впервые выявленным туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. В первой группе (ОГП) 58 больным проведен курс преднизолона в дозе 0,5 мг/кг со снижением дозы на 5 мг в неделю в течение 28 дней перорально. Во второй группе (ГСП) из 58 больных противотуберкулезная терапия осуществлялась без применения преднизолона. Достоверных различий у больных ОГП и ГСП по уровню СВ4-лимфоцитов (198,5±19,3 и 234,1±26,6 кл/мкл), уровню ПЦР ВИЧ (742356,4±31267,6 и 702738,4± 14450,3 копин/мкл), структуре форм туберкулеза в начале исследования выявлено не было. Всем больным проводилось исследование уровня СВ4-лимфоцитов и вирусной нагрузки ВИЧ в крови до начала применения преднизолона, по окончании курса и через 1 месяц после завершения курса преднизолонотерапии, рентгено-томографическое обследование осуществлялось до начала курса лечения, далее через 2 и 4 месяца. Клинические и биохимические анализы крови, исследование мокроты на КУБ проводились ежемесячно.

Всем пациентам проводились обследование, включавшее физикальное исследование, рентгено-томографическое исследование органов грудной клетки в стандартные сроки, клинический и биохимический анализ крови, мочи, микроскопиче-

ское и бактериологическое исследование мокроты, мочи. Лечение всем пациентам проводилось в соответствии со стандартами с учетом данных о лекарственной устойчивости МБТ.

Для оценки иммунологического статуса больных исследовались уровни CD3-и СВ4-лимфоцитов на проточном цитометре FACSCALIBUR. Уровень ПЦР ВИЧ в крови (вирусная нагрузка) определялись на приборе Amplicor HIV-1 Monitor Test 1.5.

Статистический анализ осуществлялся с помощью программы SPSS 18.0 for Windows. Для оценки достоверности различий сравниваемых показателей применяли Меритерий Стьюдента. Критерием статистической достоверности считалась общепринятая в медицине величина р ). На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (при уровне СБ4-лимфоцитов менее 200 кл/мкл) с наибольшей частотой регистрируют туберкулез множественной локализации (63,2%), сочетающий поражение органов грудной клетки и внелегочные локализации туберкулеза. При этом в структуре туберкулеза органов дыхания нарастает частота аденогенных форм туберкулеза. Среди клинических форм внелегочного туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией преобладает поражение органов лимфатической системы (туберкулез внутрибрюшных и забрюшинных лимфоузлов — у 24,4%, селезенки — у 16,0%), периферических лимфоузлов — у 12,8% пациентов).

2. На ранних стадиях ВИЧ-инфекции (СЭ4-лимфоциты более 500 кл/мкл) у больных туберкулезом в 95,5% случаев имеет место продуктивное гранулематозное воспаление, при снижении уровня С04-лимфоцитов менее

200 кл/мкл в структуре туберкулезного воспаления регистрируют

215 альтеративные реакции с выраженным экссудативным компонентом, доля которых при уровне СБ4-лимфоцитов менее 100 кл/мкл достигает 87,9%.

3. При генерализации (прогрессировании) туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией происходит последовательная смена легочной, лимфогенной и гематогенной фаз распространения. Риск развития генерализации туберкулеза зависит от исходного уровня С04-лимфоцитов, а ее тип (лимфогенный или гематогенный) — от динамики его снижения: при снижении уровня С D4-лимфоцитов развивается преимущественно гематогенная, при отсутствии снижения — лимфогенная генерализация туберкулеза.

5. Оптимальным сроком начала ВААРТ является второй месяц от начала противотуберкулезной терапии. Начало ВААРТ на первом месяце противотуберкулезной терапии сопровождается более высоким уровнем летальности, а увеличение временного интервала между началом противотуберкулезного и антиретровирусного лечения приводит к увеличению доли больных с хроническим течением туберкулезного воспаления, при этом снижается доля больных, имеющих «клиническое улучшение» в течении туберкулеза.

6. Воспалительный синдром восстановления иммунитета развивается у 17,0% больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, начинающих ВААРТ. Риск развития ВСВИ зависит от исходного уровня С04-лимфоцитов и вирусной нагрузки ВИЧ в начале лечения.

7. Наличие лекарственной устойчивости МБТ не является критерием исключения диагноза туберкулез-ассоциированного воспалительного синдрома восстановления иммунитета, что может быть подтверждено проведением преднизолонового теста.

8. Применение преднизолона в схеме патогенетического лечения больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией приводит к более быстрой и выраженной регрессии воспалительных изменений в пораженных туберкулезом органах, не оказывая негативного влияния на течение ВИЧ-инфекции.

1. У больных ВИЧ-инфекцией с уровнем С04-лимфоцитов менее 200 кл/мкл следует проводить поиск внелегочных локализаций туберкулеза, обращая внимание на поражение периферических и абдоминальных лимфоузлов.

2. У больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции при подозрении на туберкулез целесообразно выполнять бактериологическое исследование мокроты, отделяемого свищей лимфоузлов, мочи и других биологических жидкостей.

3. В связи с сохраняющейся высокой частотой бактериовыделения у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции следует проводить лечение туберкулеза в противотуберкулезных стационарах, а не в инфекционных службах.

4. У пациентов с ВИЧ-инфекцией сочетание туберкулеза органов дыхания даже с одной внелегочной локализацией туберкулеза возможно рассматривать как генерализованный туберкулез.

5. В комплексное лечение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией рекомендуется включать высокоактивную антиретровирусную терапию.

6. У больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией целесообразно начинать

ВААРТ на втором месяце противотуберкулезной терапии, в том числе и при выраженной иммуносупрессии и генерализованных формах

7. В случае преобладания экссудативного компонента туберкулезного воспаления у больных ВИЧ-инфекцией показано применение преднизолона в схемах патогенетической терапии.

8. У больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом с ЛУ МБТ при ухудшении состояния на фоне начала ВААРТ рекомендуется проведение преднизолонового теста для дифференциальной диагностики ВСВИ.

Туберкулез при ВИЧ-инфекции

Симптомы, клиническая картина и прогноз туберкулёза зависят от стадии ВИЧ-инфекции и обусловлены степенью нарушения иммунного ответа.

Код по МКБ-10

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции

  1. Стадия инкубации.
  2. Стадия первичных проявлений.
  • A. Бессимптомная.
  • Б. Острая инфекция без вторичных заболеваний.
  • B. Острая инфекция с вторичными заболеваниями.
  1. Субклиническая стадия.
  2. Стадия вторичных заболеваний.

4А. Потеря массы тела менее 10%. грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек, повторные фарингиты, синуситы, опоясывающий лишай.

  • прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии;
  • ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии).

4Б. Потеря массы тела более 10%. необъяснимая диарея или лихорадка более месяца, повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, локализованная саркома Капоши, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай. Фазы.

  • прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии;
  • ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии).

4В. Кахексия. Генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные. грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, в том числе: кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, лёгких; пневмоцистная пневмония; злокачественные опухоли; поражения ЦНС.

  • прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии;
  • ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии).
  1. Терминальная стадия.

В стадии инкубации ВИЧ-инфекции, до наступления сероконверсии, происходит активное размножение вируса, которое нередко приводит к иммунодефициту. В условиях снижения иммунного ответа организма у инфицированных микобактериями в этот период может развиваться туберкулёз, который нередко расценивают как проявление поздних стадий ВИЧ-инфекции (стадии 4Б, 4В и 5). в связи с чем ошибочно определяют прогноз и назначают не соответствующие этим стадиям лечение и диспансерное наблюдение.

Начало стадии первичных проявлений, протекающей в форме острой инфекции, отмечают чаще в первые 3 мес после заражения. Она может опережать сероконверсию (появление антител к ВИЧ в крови), поэтому у больных туберкулёзом, относящихся к группе высокого риска заболевания ВИЧ-инфекцией, целесообразно повторное обследование через 2-3 мес. Клинические проявления туберкулёза в этой стадии ВИЧ-инфекции не отличаются от таковых у не инфицированных ВИЧ пациентов.

Длительное наблюдение за больными, перенёсшими туберкулёз в стадии первичных проявлений, показывает, что после транзиторного снижения иммунного статуса происходит его восстановление и обычное лечение туберкулёза производит хороший эффект. После завершения основного курса лечения нередко ещё многие годы общее состояние больных остаётся удовлетворительным: отсутствуют рецидивы туберкулёза, иммунный статус не претерпевает значительных изменений, не возникает других вторичных заболеваний. ВИЧ-инфекция в этот период может привносить дополнительные клинические проявления, которые нужно дифференцировать от туберкулёза: увеличение лимфатических узлов, печени, селезёнки; диарея, менингеальные симптомы.

Основным клиническим проявлением ВИЧ-инфекции в латентной стадии является персистирующая генерализованная лимфоаденопатия. Её необходимо дифференцировать от туберкулёза периферических лимфатических узлов. При персистирующей генерализованной лимфоаденопатии лимфатические узлы обычно эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью, кожа над ними не изменена. Длительность латентной стадии варьирует от 2-3 до 20 лет и более, но в среднем она продолжается 6-7 лет.

В условиях непрерывной репликации вируса в организме человека, заражённого ВИЧ, компенсаторные возможности иммунной системы в конце латентной стадии снижаются и развивается выраженный иммунодефицит. Вновь повышается вероятность развития туберкулёза, при этом чем более выраженным становится иммунодефицит. тем больше изменяются тканевые реакции на возбудитель туберкулёза: утрачиваются продуктивные реакции, всё более преобладают альтернативные реакции с диссеминацией возбудителя.

В стадии 4А появляются первые проявления характерных для ВИЧ-инфекции вторичных заболеваний. Поскольку в этот период иммунодефицит не выражен, клинико-рентгенологнческая и морфологическая картина, как правило, не отличается от картины, характерной для туберкулёза.

У больных в стадии 4Б, которая обычно развивается через 6-10 лет после заражения ВИЧ, рентгенологическая картина всё чаще приобретает атипичные черты.

В стадии 4В появляются ещё более выраженные отклонения от типичных для туберкулёза проявлений, характерна генерализация процесса, нередко при полном отсутствии изменений на рентгенограммах лёгких. На фоне значительного иммунодефицита развиваются и другие вторичные заболевания, что ещё больше затрудняет диагностику туберкулёза.

В целом в поздних стадиях ВИЧ-инфекции (4Б, 4В и 5) в структуре форм туберкулёза преобладают (более 60%) диссеминированные процессы и туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов.

Нередко определяют рентгенологическую триаду: двустороннюю очаговую или фокусную диссеминацию, увеличение трёх и более групп внутригрудных лимфатических узлов, экссудативный плеврит, при этом возможна быстрая динамика изменений рентгенологической картины как в положительную, так и в отрицательную сторону. Полости распада в поздних стадиях ВИЧ-инфекции выявляют только в 20-30% случаев, что связано с изменением тканевых реакций на фоне тяжёлого иммунодефицита.

Яркая клиническая картина может опережать появление диссеминации на 4-14 нед. у ряда больных на рентгенограмме вообще не удаётся выявить изменений. Среди клинических проявлений преобладают явления выраженной интоксикации: резкая потливость, подъёмы температуры до 39 о С. В ряде случаев больных беспокоит мучительный кашель с очень скудной мокротой; он может и отсутствовать. У трети больных выявляют кахексию.

Процент бактериовыделителей среди больных в «поздних» стадиях ВИЧ-инфекции составляет не более 20-35%, что связано с уменьшением числа случаев туберкулёза в фазе распада в этот период. Туберкулиновые пробы в «поздних» стадиях ВИЧ-инфекции в большинстве случаев неинформативны.

При патоморфологическом исследовании удалённых лимфатических узлов часто определяют массивные конгломераты с тотальным казеозом.

При морфологическом исследовании регистрируют преимущественно альтеративные реакции (некроз) — 76%. Диссеминации носит милиарный характер, в ряде случаев её удаётся установить только при гистологическом исследовании. Эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова-Лангханса практически отсутствуют, а вместо типичного для туберкулёза казеоза чаще наблюдают коагуляционный некроз и гнойное расплавление. В мазках-отпечатках с этих участков в большинстве наблюдений (72%) обнаруживают очень большое количество микобактерий туберкулёза, сопоставимое с чистой культурой. В связи с этим у больных в поздних стадиях ВИЧ-инфекции (4Б, 4В и 5) для своевременного выявления туберкулёза особое значение приобретает морфологическое и бактериологическое исследование биоптатов.

Также для диагностики туберкулёза и других вторичных заболеваний в этот период целесообразно применять метод ПЦР, с помощью которого можно обнаружить генетический материал возбудителей в ликворе, плевральной жидкости, лаваже, биоптатах.

Сложность диагностики туберкулёза обусловлена и тем. что у большинства больных развиваются другие вторичные заболевания: кандидозный стоматит, висцеральный кандидоз, рецидивирующий герпес, манифестная цитомегаловирусная инфекция, обусловленная ВИЧ энцефалопатия, саркома Капоши, токсоплазмоз головного мозга, пневмоцистоз, криптококкоз, аспергиллёз.

Эффект от лечения в этот период зависит от своевременности выявления атипично протекающего туберкулёза и назначения адекватной терапии. Если туберкулёз своевременно не обнаружен, происходит генерализация процесса и лечение оказывается неэффективным.

Выявление туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией

Рекомендуют сразу после установления диагноза ВИЧ-инфекции до развития выраженного иммунодефицита выявлять больных, входящих в группу высокого риска заболевания туберкулёзом, для последующего динамического наблюдения за ними фтизиатра, который в поздних стадиях ВИЧ-инфекции, когда разовьётся иммунодефицит, мог бы своевременно назначить превентивный или основной курс лечения туберкулёза.

Для выделения лиц с высоким риском заболевания туберкулёзом на фоне ВИЧ-инфекции проводят следующие мероприятия:

  • всех впервые выявленных больных с ВИЧ-инфекцией обязательно осматривает фтизиатр, отмечая в амбулаторной карте подробный анамнез в отношении повышенного риска заболевания туберкулёзом. Больного информируют о туберкулёзе и мерах его профилактики и рекомендуют ему при появлении симптомов, характерных для туберкулёза, немедленно явиться к фтизиатру для внепланового осмотра и обследования:
  • сразу при взятии на учёт и далее 1-2 раза в год (в зависимости от степени риска заболевания туберкулёзом и стадии ВИЧ-инфекции проводят лучевую диагностику органов грудной полости (создают рентгенологический архив на больного);
  • при постановке пациентов на учёт по поводу ВИЧ-инфекции проводят туберкулиновую пробу (2 ТЕ), а затем в период динамического наблюдения её ставят 1-2 раза в год (в зависимости от степени риска заболевания туберкулёзом и стадии ВИЧ-инфекции с регистрацией результатов в карте диспансерного наблюдения.

В период динамического наблюдения за больными с ВИЧ-инфекцией при выявлении гиперергии, виража или нарастания реакции на туберкулин фтизиатром в индивидуальном порядке с учётом стадий ВИЧ-инфекции и объективных данных решают вопрос о назначении больному противотуберкулёзных препаратов.

У лиц. выделяющих мокроту, проводят её исследование на наличие микобактерий туберкулёза. В случае появления клинических или лабораторных проявлений внелёгочного туберкулёза при возможности проводят бактериологическое исследование соответствующего отделяемого и/или другие показанные методы обследования.

Всех больных с ВИЧ-инфекцией из группы риска заболевания туберкулёзом, госпитализируемых в связи с ухудшением общего состояния, обязательно осматривает фтизиатр.

Диспансерное наблюдение над пациентами, страдающими ВИЧ-инфекцией из группы высокого риска заболевания туберкулёзом (но без клинических проявлений), осуществляет фтизиатр в кабинете скрининговой диагностики в центре СПИДа. Организация такого кабинета в противотуберкулёзном учреждении приведет к тому, что больные с иммунодефицитом будут приходить в очаг туберкулёзной инфекции.

Пациентов с симптомами туберкулёза направляют в кабинет референс-диагностики на базе противотуберкулёзного диспансера. Суть организации такого кабинета заключается в наличии отдельного входа в него. Таким образом, сводится к минимуму пересечение эпидемиологически опасных по туберкулёзу больных и пациентов с различного генеза иммунодефицитами, приходящих в противотуберкулёзный диспансер для обследования.

Скрининговое обследование на туберкулёз больных с ВИЧ-инфекцией

На ранних стадиях ВИЧ-инфекции туберкулёз имеет типичное течение, поэтому скрининговое обследование в этот период проводят так же, как у лиц без неё.

Показания к внеочередному проведению туберкулинодиагностики у детей даны в приложении Г4 к Приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. М2 109 «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации».

В условиях начинающего развиваться иммунодефицита у пациентов с ВИЧ-инфекцией вероятность заболевания туберкулёзом возрастает, в связи с этим возникает потребность в увеличении кратности скринингового обследования и во введении дополнительных методов обследования на туберкулёз.

Формулировка диагноза при туберкулёзе, сочетанном с ВИЧ-инфекцией

При выявлении туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией полный клинический диагноз должен включать:

  • стадию ВИЧ-инфекции;
  • развёрнутый диагноз туберкулёза и других вторичных заболеваний. Например, если у больного с ВИЧ-инфекцией в стадии первичных проявлений (она продолжается год с начала острой инфекции или сероконверсии) за счёт транзиторного снижения иммунного статуса развился туберкулёз, то ставят диагноз: ВИЧ-инфекция. стадия первичных проявлений (ПВ).

Далее следует развёрнутый диагноз туберкулёза (при этом отмечают наличие или отсутствие бактериовыделения) и других вторичных, а затем сопутствующих заболеваний. Клиническая классификация туберкулёза, используемая для формулировки его диагноза, представлена в приложении к Приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации».

Если у больного с ВИЧ-инфекцией после завершения стадии первичных проявлений и при отсутствии каких-либо клинических симптомов, свидетельствующих о недостаточности системы иммунитета (или лабораторных проявлений иммунодефицита), развивается ограниченный туберкулёзный процесс, его нецелесообразно рассматривать как вторичное заболевание. В подобном случае в диагнозе указывают латентную стадию ВИЧ-инфекции.

Туберкулёз у больных с ВИЧ-инфекцией, развившийся после завершения стадии первичных проявлений, свидетельствует о стадии вторичных заболеваний при наличии одного из следующих факторов:

  • выраженного иммунодефицита, подтверждённого лабораторными методами (CD4 9 /л) или диагностированного на основании клинических проявлений (кандидоз, герпес и т.д,);
  • диссеминации туберкулёзного процесса;
  • значительного снижения реактивности, регистрируемой при морфологическом исследовании тканей, вовлечённых в туберкулёзный процесс (например, лимфатического узла).

Что нужно обследовать?

К кому обратиться?

Лечение туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией

Лечение туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией включают два направления.

  • Организация контролируемого лечения туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией.
    • Диагноз туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией подтверждает фтизиатрическая ЦВКК, в состав которой входит врач, прошедший специализацию по ВИЧ-инфекции и знающий особенности течения туберкулёза в поздних стадиях ВИЧ-инфекции.
    • Лечение туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией проводят в соответствии со стандартными режимами терапии туберкулёза, утверждёнными Минздравом России, но с учётом особенностей лечения этой патологии у больных с ВИЧ-инфекцией.
    • В процессе химиотерапии медицинский персонал осуществляет контроль за приёмом противотуберкулёзных и антиретровирусных препаратов больными
    • После завершения основного курса лечения туберкулёза диспансерное наблюдение над больными продолжает фтизиатр, имеющий специализацию по ВИЧ-инфекции, в целях предупреждения рецидива заболевания.
  • Высокоактивная антиретровирусная терапия.
  • Создание системы психологической и социальной адаптации больных туберкулёзом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.
    • Проведение планового и кризисного консультирования больных, их родственников или близких психотерапевтом территориального центра СПИДа.
    • До начала лечения необходимо провести беседу с больным, цель которой -морально поддержать пациента, объяснить разницу между ранними и поздними стадиями ВИЧ-инфекции, убедить его в необходимости немедленного длительного лечения в условиях специализированного стационара, ориентировать на продолжение жизни в семье, с родными и близкими людьми, возможную трудовую деятельность. Пациента необходимо информировать о путях передачи обеих инфекций, мерах их профилактики, правилах общения с половыми партнёрами. В процессе лечения больному туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией необходимо постоянно оказывать психологическую поддержку, чтобы закрепить установку на строгое соблюдение лечебного режима, воздержание от приёма наркотических средств и алкоголя.
    • Комплексная консультативная помощь социального работника территориального центра СПИДа больным, их родственникам или близким по вопросам трудоустройства, жилья, различных льгот и пр.

Место осуществления стационарной помощи больным туберкулёзом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, зависит от её стадии и распространённости в субъекте Российской Федерации.

При небольшом числе случаев сочетанной патологии в субъекте Российской Федерации стационарное лечение больных туберкулёзом в стадии вторичных заболеваний осуществляет специалист по ВИЧ-инфекции, но обязательно при консультативной помощи высококвалифицированного фтизиатра. Это связано с тем, что, помимо лечения туберкулёза у этих пациентов, необходимы лечение ВИЧ-инфекции и диагностика и лечение других вторичных заболеваний. При этом надо соблюдать все противоэпидемические мероприятия в отношении туберкулёзной инфекции.

В ранних стадиях ВИЧ-инфекции (2,3,4А) лечение этих больных проводят фтизиатры при обязательных консультациях специалиста по ВИЧ-инфекции.

При выявлении ВИЧ-инфекции впервые у пациентов, получающих стационарное лечение в противотуберкулёзном учреждении, требуется провести эпидемиологическое расследование случая ВИЧ-инфекции. Для этого центром по профилактике и борьбе со СПИДом в субъекте Российской Федерации с учётом местных условий должен быть определён порядок его проведения в противотуберкулёзном учреждении и специалисты, отвечающие за своевременность и качество этой работы.

При высокой потребности в лечении сочетанной патологии в субъекте Российской Федерации создаётся специализированное отделение, в штат которого включают врачей-фтизиатров и инфекционистов.

Показания к назначению антиретровирусной терапии

Цели высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ):

  • продление жизни;
  • поддержание качества жизни у больных с бессимптомной инфекцией;
  • улучшение качества жизни у больных с клиническими проявлениями вторично заболеваний;
  • предупреждение развития вторичных заболеваний;
  • снижение риска передачи ВИЧ-инфекции.

При решении вопроса о назначении ВААРТ, неадекватное проведение которой сопряжено с риском формирования штаммов вируса, устойчивых к лекарственным препаратам, помимо медицинских критериев, необходимо учитывать и социально-психологические, такие, как готовность и способность пациента проходить назначенное лечение в полном объёме. При необходимости нужно стимулировать интерес пациента к терапии (консультирование, психосоциальная поддержка и т.п.). подбирать наиболее удобную для него схему приёма лекарств. Перед назначением ВААРТ пациент подписывает информированное согласие.

Наличие ВИЧ-инфекции само по себе не является показанием к назначению ВААРТ. Слишком раннее её назначение нецелесообразно, а слишком позднее даёт худшие результаты.

  • клинические: стадии 2Б, 2В или 4Б, 4В в фазе прогрессирования;
  • лабораторные: количество CD4 менее 0.2х10 9 /л. Относительные показания:
  • клинические: стадии 4А (независимо от фазы). 4Б, 4В в фазе ремиссии;
  • .лабораторные: число CD4, равное 0.2-0,35х10 9 /л, уровень РНК ВИЧ («вирусная нагрузка») более 100 тыс. копий в 1 мл.

При наличии относительных показаний часть экспертов и руководств рекомендуют начать терапию, а часть — продолжать наблюдение за пациентом, пока не назначая ему лечения. В этой ситуации Федеральный научно-методический центр СПИДа рекомендует. начинать лечение при активном желании пациента и уверенности в его хорошей приверженности к лечению, а также, если одновременно имеют место как клинические, так и лабораторные относительные показания к терапии.

Уровень СD4-лимфоцитов и РНК ВИЧ учитывают как показания для назначения ВААРТ, если в течение месяца до их оценки у больного не было заболеваний, сопровождавшихся воспалительными процессами, и прививок.

Если лабораторные. показания для назначения ВААРТ выявлены впервые, а клинические показания к началу терапии отсутствуют, то для решения вопроса о проведении лечения необходимы повторные исследования:

  • с интервалом не менее. 4 нед при уровне CD4 менее 0,2х10 9 /л;
  • с интервалом не менее 1.2 нед при количестве CD4, равном 0,2-0.35х10 /л.

При назначении ВААРТ по клиническим показаниям следует учитывать, что у лиц, принимающих психотропные препараты, грибковые и бактериальные поражения (поражения кожи и слизистых оболочек, абсцессы, флегмоны, пневмонии, эндокардиты. сепсис и т.п.) чаще развиваются не как следствие ВИЧ-инфекции, а как проявление иммунодефицита, связанного. с потреблением наркотиков. В этих случаях для назначения ВААРТ необходимо исследовать количество СD4-лимфоцитов.

Начинать ВААРТ у большинства пациентов рекомендуют со схем, содержащих, помимо двух препаратов из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ. один препарат из группы ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ. Однако если у пациента ВИЧ-инфекция в стадии 4В (фаза прогрессирования) уровень СD4-лимфоцитов менее 0,05х10 9 /л или количество РНК ВИЧ более 1 млн копий в 1 мл, начинать терапию рекомендуют со схем, содержащих один препарат из группы ингибиторов протеазы ВИЧ и два препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ.

Схемы активной антиретровирусной терапии первой линии

Рекомендуемая схема ВААРТ первой линии:

  • эфавиренз по 0.6 г 1 раз в сутки + зидовудин по 0.3 г 2 раза или по 0.2 г 3 раза в сутки + ламивудин по 0,15 г 2 раза в сутки.

Некоторым больным стандартная схема ВААРТ не может быть назначена (в первую очередь, из-за спектра побочных эффектов входящих в неё препаратов), в частности:

  • эфавиренз противопоказан беременным и женщинам, планирующим (или не исключающим) беременность и рождение ребёнка на фоне антиретровирусной терапии. Этот препарат не рекомендуют женщинам, способным к деторождению, не пользующимся барьерными методами контрацепции, а также лицам, работа ющим по ночам;
  • зидовудин не рекомендуют назначать пациентам с анемией и гранулоцитопенией При уровне гемоглобина менее 80 г/л вместо зидовудина в схему ВААРТ может быть включён ставудин.

При выявлении абсолютных или относительных противопоказаний к какому-либо из препаратов, рекомендованных для стандартной схемы, в неё вносят изменения.

При наличии у пациента уровня аланинаминотранферазы, соответствующего 2-й степени токсичности и более, рекомендуют применять схемы ВААРТ с ингибиторами протеазы ВИЧ.

Альтернативная схема ВААРТ первой линии:

  • лопинавир + ритонавир 0,133/0,033 г по 3 капсулы 2 раза в день + зидовудин по 0.3 г 2 раза или по 0.2 г 3 раза в сутки + ламивудин по 0,15 г 2 раза в сутки.

Рекомендуемая схема ВААРТ для беременных:

  • нелфинавир по 1,25 г 2 раза в сутки + зидовудин по 03 г 2 раза или по 0.2 г 3 раза в сутки + ламивудин по 0.15 г 2 раза в сутки.

Кратность лабораторных исследований для оценки эффективности и безопасности ВААРТ:

  • уровень РНК ВИЧ и количество СD4-лимфоцитов — через 1 и 3 мес после начала ВААРТ, далее 1 раз в 3 мес;
  • клинический анализ крови — через 2 нед. 1 мес, 3 мес после начала ВААРТ, далее 1 раз в 3 мес;
  • биохимический анализ крови — через 1 и 3 мес после начала ВААРТ, далее 1 раз в 3 мес;
  • при наличии хронического вирусного гепатита — первое исследование AЛT через 2 нед после начала ВААРТ.

Особенности высоко активной антиретровирусной терапии у больных туберкулезом

Некоторые специалисты рекомендуют отложить ВААРТ до завершения приёма противотуберкулёзных средств: в этом случае ведение больного упрощается, обе инфекции лечатся по стандартным схемам, побочное действие препаратов не усиливается. Однако у больных с низким числом лимфоцитов CD4 задержка с началом ВААРТ может привести к возникновению новых осложнений ВИЧ-инфекции и даже к смерти. Поэтому для больных туберкулёзом с очень высоким риском прогрессирования ВИЧ-инфекции (с числом СD4-лимфоцитов менее 0.2 10 9 /л либо генерализацией туберкулёзного процесса) рекомендуют не откладывать начало ВААРТ.

Нежелательные явления при использовании противотуберкулёзных средств, как правило, развиваются в первые 2 мес лечения. В связи с этим рекомендуют начинать ВААРТ в интервале между 2 нед и 2 мес после начала противотуберкулёзного лечения. в зависимости от числа СD4-лимфоцитов.

Больным туберкулёзом следует назначать основную рекомендуемую или альтернативную схему ВААРТ.

Альтернативой эфавирензу могут быть саквинавир/ритонавир (400/400 мг 2 раза в сутки или 1600/200 мг 1 раз в сутки), лопинавир/ритонавир (400/100 мг 2 раза в сутки) и абакавир (300 мг 2 раза в сутки).

Вместо эфавиренза, если нет других альтернатив, можно также использовать невирапин (200 мг 1 раз в сутки в течение 2 нед. затем 200 мг 2 раза в сутки) в составе следующих схем: ставудин + ламивудин + невирапин или зидовудин + ламивудин + невирапин.

Метаболизм ингибиторов протеазы ВИЧ

Рифамицины (рифабутин и рифампицин) индуцируют активность ферментов системы цитохрома Р450, осуществляющих метаболизм ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов протеазы ВИЧ, и, следовательно, снижают сывороточные концентрации этих антиретровирусных препаратов. В свою очередь, эти две группы антиретровирусных препаратов через тот же самый механизм повышают сывороточные концентрации рифабутина и рифампицина. Таким образом, лекарственные взаимодействия могут привести к неэффективности антиретровирусных и повышению токсичности противотуберкулёзных средств. Противотуберкулёзный препарат рифабутин можно использовать совместно со всеми ингибиторами протеазы ВИЧ (за исключением саквинавира) и со всеми ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы ВИЧ. если периодически корректировать его дозу.

Туберкулез и материнство

Беременность и роды сопровождаются перестройкой функций эндокринной системы, изменениями иммунитета, метаболизма и являются факторами риска в отношении заболевания туберкулёзом. Заболеваемость беременных и родильниц в 1,5-2 раза выше, чем общая заболеваемость женщин туберкулёзом. Туберкулёз может развиться в любой период беременности, но чаще в первые 6 мес после родов, туберкулёз, возникший у женщин во время беременности и в послеродовом периоде, обычно протекает тяжелее, чем выявленный до беременности.

Туберкулез, впервые возникший во время беременности

У женщин, заболевших туберкулёзом во время беременности, обнаруживают различные формы туберкулёза лёгких.

У молодых ранее неинфицированных женщин, подвергшихся первичному инфицированию микобактериями туберкулёза, нередко выявляют первичный туберкулёз.

Чаше происходит реактивация эндогенной туберкулёзной инфекции. В этом случае диагностируют диссеминированный туберкулёз или различные формы вторичного туберкулёза. Тяжёлое течение заболевания с выраженной туберкулёзной интоксикацией может оказать неблагоприятное влияние на развитие плода и приводить к самопроизвольному выкидышу.

В первом триместре беременности начальные проявления туберкулёза, обусловленные умеренно выраженной интоксикацией (слабость, недомогание, снижение аппетита, похудание), нередко связывают с токсикозом беременности. Во второй половине беременности туберкулёз, несмотря на выраженные морфологические изменения в лёгких, также часто протекает без выраженных клинических симптомов, что существенно затрудняет его выявление.

Развитие туберкулёза во время беременности может быть ассоциировано с ВИЧ-инфекцией. В этих случаях туберкулёзное поражение обнаруживают не только в лёгких, но и в других органах.

Влияние беременности на туберкулез

Обострение туберкулёза во время беременности развивается не у всех женщин. Редко активизируется туберкулёз в фазах уплотнения и кальцинации, и наоборот, происходит резкое усиление или прогрессирование в фазах активного процесса. Особенно тяжёлые вспышки возникают у больных с фиброзно-кавернозным туберкулёзом. Наиболее опасны для обострения туберкулёза первая половина беременности и послеродовый период. Вспышки в послеродовом периоде носят особенно злокачественный характер.

Влияние туберкулеза на течение беременности и родов

При тяжёлых деструктивных или диссеминированных формах туберкулёза в результате интоксикации и кислородной недостаточности чаще развиваются токсикозы первой и второй половин беременности, чаще наступают преждевременные роды. У новорождённых в большей степени выражено физиологическое снижение массы тела и медленнее идёт её восстановление. Своевременное назначение специфической терапии позволяет довести беременность до благополучных родов, избежать обострений послеродового периода.

Диагностика туберкулеза при ВИЧ-инфекции

Туберкулёз у беременных обнаруживают при обследовании по поводу жалоб на слабость, утомляемость, избыточное потоотделение, потерю аппетита, похудание, субфебрильную температуру, а также кашель — сухой или с мокротой, одышку, боль в груди. При появлении таких жалоб акушер-гинеколог женской консультации должен направить пациентку в противотуберкулёзный диспансер. В диспансере проводят пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л, выполняют клинические анализы крови и мочи. При наличии мокроты её исследуют на микобактерии туберкулёза бактериоскопическими и бактериологическими методами, дополнительно — с помощью ПЦР.

Рентгенологическое исследование во время беременности производят в сложных диагностических ситуациях в виде исключения, защищая плод просвинцованным щитом или фартуком.

При подозрении на туберкулёз или подтверждении диагноза обследуют членов семьи беременной.

Ведение беременности у больной туберкулезом

В большинстве случаев туберкулёз не является основанием для искусственного прерывания беременности. Комплексная противотуберкулёзная терапия часто позволяет сохранить беременность без ущерба для здоровья матери и ребёнка. Беременность обычно сохраняют у пациенток с активным туберкулёзом лёгких без деструкции и бактериовыделения, при туберкулёзном плеврите, а также у женщин, которые ранее без осложнений перенесли оперативные вмешательства по поводу туберкулёза лёгких.

Показания к прерыванию беременности у больных туберкулёзом следующие:

  • прогрессирующее течение впервые выявленного туберкулёза лёгких, туберкулёзный менингит, милиарный туберкулёз:
  • фиброзно-кавернозный, диссеминированный или Цирротический туберкулёз лёгких:
  • туберкулёз лёгких в сочетании с сахарным диабетом, хроническими заболеваниями других систем и органов с выраженными функциональными нарушениями (лёгочно-сердечная, сердечно-сосудистая, почечная недостаточность);
  • туберкулёз лёгких, при котором необходимо оперативное вмешательство.

Прерывать беременность следует с согласия женщины в течение первых 12 нед. В период подготовки и после прерывания беременности необходимо усилить противотуберкулёзную терапию. Повторную беременность рекомендуют не раньше чем через 2-3 года.

Беременные с установленным диагнозом туберкулёза состоят на учёте и находятся под наблюдением участкового фтизиатра и акушера-гинеколога. При обнаружении у беременной прогрессирующей туберкулёмы, кавернозного или фиброзно-кавернозного туберкулёза с бактериовыделением не исключена возможность оперативного вмешательства на лёгком с целью быстрого прекращения бактериовыделения.

Для родов больную туберкулёзом женщину направляют в специальный родильный дом. Если такого родильного дома нет. акушер-гинеколог и фтизиатр должны заранее поставить в известность родильное отделение для проведения организационных мер, исключающих контакт больной со здоровыми роженицами. Роды у больных активным туберкулёзом часто протекают более тяжело, чем у здоровых женщин, с большей кровопотерей и другими осложнениями. При туберкулёзе лёгких с лёгочно-сердечной недостаточностью, при наличии искусственного пневмоторакса целесообразно оперативное родоразрешение кесаревым сечением.

Внутриутробное заражение плода микобактерией туберкулёза происходит редко, механизмы такого заражения — гематогенный через пупочную вену или аспирационный инфицированной амниотической жидкостью. После рождения контакт ребёнка с больной туберкулёзом матерью в плане первичного инфицирования микобактерией туберкулёза и заболевания туберкулёзом весьма опасен.

Ведение новорожденных при туберкулезе и ВИЧ-инфекции

Ведение ребёнка, рождённого от больной туберкулёзом матери:

  • Если беременная больна активным туберкулёзом, независимо от выделения микобактерий туберкулёза проводят следующие мероприятия:
    • врачей родильного отделения заранее оповещают о наличии туберкулёза у роженицы;
    • роженицу помещают в отдельный бокс;
    • сразу после рождения ребёнка изолируют от матери;
    • переводят ребёнка на искусственное вскармливание;
    • ребёнку проводят вакцинацию БЦЖ;
    • ребёнка разобщают с матерью на период формирования иммунитета — не менее чем на 8 нед (ребёнка выписывают домой к родственникам или помещают по показаниям в специализированное отделение);
    • при наличии противопоказаний к вакцинации или невозможности разобщения ребёнку проводят химиопрофилактику;
    • перед выпиской проводят обследование будущего окружения ребёнка;
    • перед выпиской проводят дезинфекцию всех помещений;
    • мать госпитализируют для лечения.
  • Если ребёнок до введения вакцины БЦЖ находился в контакте с матерью (рождение ребёнка вне медицинского учреждения и др.). проводят следующие мероприятия:
    • мать госпитализируют для лечения, ребёнка от матери изолируют,
    • вакцинацию против туберкулёза не проводят,
    • ребёнку назначают курс химиопрофилактики на 3 мес;
    • после химиопрофилактики проводят реакцию Манту с 2 ТЕ;
    • при отрицательной реакции Манту с 2 ТЕ проводят вакцинацию БЦЖ-М;
    • после вакцинации ребёнок остаётся разобщённым с матерью не менее чем на 8 нед.
  • Если о наличии туберкулёза у матери не было известно противотуберкулёзному диспансеру и выявление туберкулёза произошло после введения ребёнку вакцины БЦЖ, проводят следующие мероприятия:
    • ребёнка разобщают с матерью;
    • ребёнку назначают профилактическое лечение независимо от сроков введения вакцины БЦЖ;
    • такие дети находятся под тщательным наблюдением в противотуберкулёзном диспансере как наиболее угрожаемая группа риска по заболеванию туберкулёзом.

Родильнице через 1-2 сут после родов производят рентгенологическое исследование лёгких и с учётом бактериологических данных определяют дальнейшую тактику в отношении возможностей грудного вскармливания и необходимого лечения.

Грудное вскармливание новорождённых разрешают только матерям с неактивным туберкулёзом, не выделяющим микобактерии туберкулёза. Мать в это время не должна принимать противотуберкулёзные препараты, чтобы не влиять на формирование иммунитета после вакцинации ребёнка БЦЖ.

Лечение туберкулеза у беремнных при ВИЧ-инфекции

Лечение туберкулёза у беременных, а также у кормящих матерей проводят в соответствии со стандартными режимами химиотерапии и индивидуализацией лечебной тактики. При выборе препаратов нужно учитывать:

  • возможные побочные реакции на аминосалициловую кислоту и этионамид в виде диспепсических расстройств, поэтому их не следует назначать при токсикозе беременности;
  • эмбриотоксический эффект стрептомицина и канамицина, которые могут вызывать глухоту у детей, матери которых лечились этими препаратами;
  • возможный тератогенный эффект этамбутола, этионамида.

Наименее опасным для беременной и плода является изониазид. Его следует назначать с лечебной целью и для профилактики обострений туберкулёза.

Еще по теме:

  • Где сдать анализ на вич в нижнем тагиле Где сдать анализ на вич в нижнем тагиле ПРОВЕРЬ ВИЧ СТАТУС ! Полезная информация. Напоминаем, что жители Екатеринбурга могут проверить свой ВИЧ статус в Свердловском областном центре по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции (ул. […]
  • Приказы минздрава по вич Приказы минздрава по вич Федеральные порядки оказания медицинской: Клинические рекомендации: "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболевании, вызываемом вирусом имунодефицита человека […]
  • Аргентинские сериалы 90 х Самые лучшие бразильские сериалы (Топ-10) Латиноамериканские сериалы давно завоевали свою российскую аудиторию. В интеренете много фанклубов, форумов, групп, созданных для общения между поклонниками и обмена разнообразной […]
  • Возможно ли эко при гепатите в у мужа Гепатит и ЭКО - объединенные темы Re: Гепатит и ЭКО - объединенные темы Сообщение Селя 21 мар 2012, 08:00 Re: Гепатит и ЭКО - объединенные темы Сообщение Селя 22 мар 2012, 20:56 Re: Гепатит и ЭКО - объединенные темы Сообщение […]
  • Какие бывают вирусные гепатиты Гепатит А (желтуха, болезнь Боткина) – кишечная инфекция Возбудитель – вирус гепатита А Источник инфекции: больной вирусным гепатитом А, немытые овощи и фрукты. Называется гепатит А - «болезнь грязных рук». Инкубационный (скрытый) […]
  • Во сколько лет делают прививку от гепатита Прививки от гепатита - обязательно! самостоятельные путешествия, дешевые авиабилеты, виза самостоятельно, отзывы туристов, погода на курортах, аренда авто, туристическая страховка, маршруты достопримечательности Прививки от гепатита […]