История болезни эпилепсия судорожный синдром

Раздел 9 Судорожный синдром

Судороги — это непроизвольные мышечные сокращения, про­являющиеся внезапно в виде приступов и продолжающиеся различ­ное по длительности время.

Различают клонические, тонические и клонико-тонические су­дороги.

Клонические судороги — быстрые мышечные сокращения, сле­дующие друг за другом через короткий промежуток времени. Они могут быть ритмичными и неритмичными и характеризуются воз­буждением коры головного мозга.

Тонические судороги — длительные мышечные сокращения. Они возникают медленно и длятся продолжительное время. По­явление их свидетельствует о возбуждении подкорковых структур мозга.

Судороги при эпилепсии, травмах черепа, органических забо­леваниях головного мозга носят клонико-тонический, а при столб­няке — тонический характер.

История болезни № 1. Больной, 40 лет. На улице внезапно поте­рял сознание, появились судороги (больной «бился»), пена изо рта, прикусывание языка, непроизвольное мочеиспускание. Объективно: без сознания; пульс — ритмичный, 62 в минуту, АД — 140/90 мм рт.ст. Число дыхательных движений — 22 в мин. Тоны сердца чистые. Уме­ренная ригидность мышц затылка, симптом Кернига отрицательный, зрачки узкие, Д=8, корнеальные рефлексы отсутствуют. Лицо сим­метрично.

Задача № 1. Ваш предположительный диагноз.

Разпознавание судорожного приступа обычно трудностей не представляет.

Эпилептический припадок. Больной внезапно теряет сознание. Взгляд блуждающий, глазные яблоки вначале «плавают», а затем фиксируются вверх или в сторону. Голова запрокинута, руки сгиба­ются в кистях и локтях, ноги вытягиваются, челюсти судорожно смы­каются. Дыхание и пульс замедляются, возможно прикусывание язы­ка, апноэ. Лицо больного вначале бледнеет, затем делается багрово­синим. Тоническая фаза судорог длится не более минуты. Вторая фаза припадка характеризуется клоническими судорогами, при которых быстро чередуются сгибание и разгибание мышц рук и ног, подерги­вание мышц лица, шеи, туловища (больной «бьется»). Нередко про­исходит непроизвольное мочеиспускание. Изо рта выделяется пени­стая слюна. Общая продолжительность припадка 2-3 минуты, затем происходит расслабление мускулатуры конечностей и туловища. Сознание некоторое время остается спутанным, затем обычно на­ступает сон. Проснувшись, больной не помнит о случившемся, жа­луется на разбитость, мышечные боли, слабость, головную боль.

Судорожному припадку при эпилепсии нередко предшествует так называемая аура (предвестник), которая проявляется сердцеби­ением, головокружением, ощущением жара, неприятных запахов, восприятием различных звуков, чувством страха и т.д.

Выяснение причин припадков, дифференцированная диагнос­тика их проводится в стационарных условиях — обычно в невроло­гической клинике (или решается совместно с невропатологом). Иногда эпилептические припадки приходится дифференцировать от истерических.

Задача № 2. Проведите дифференциальную диагностику между эпилептическим и истерическим припадками.

История болезни М2. Больная, 34 лет, доставлена машиной «ско­рой помощи». Дома развился приступ судорог: «свело» челюсть, рот, ноги, «припадок» длился около 5 минут. Врачом «скорой помощи» введен седуксен. В приемном покое: со слов сопровождающих по­добный приступ 5-й раз за последний месяц. 3 месяца тому назад опе­рирована по поводу токсического зоба. Во время осмотра: тризм же­вательных мышц, тоническое сокращение мышц рук со сведением кистей рук («рука акушера») и ног, выгибание туловища (опистото- нус). Сознание сохранено.

Задача М 3. Ваш предположительный диагноз.

Задача М 4. Какие исследования необходимо провести для уточ­нения (подтверждения) диагноза?

Тактика ведения больного с судорожным синдромом склады­вается из неотложной помощи по сохранению жизни и транспор­тировки в неврологическое (психоневрологическое) отделение или в клинику инфекционных болезней (столбняк, бешенство, острые инфекции).

Лечение судорожного синдрома. Экспериментальные данные показывают, что по истечении 60 мин. судорожного статуса в ряде участков коры и подкорки происходит необратимое повреждение клеток. Кроме того, по данным клинических исследований, чем дольше продолжается приступ, тем труднее его купировать и тем выше частота неврологических осложнений. Поэтому важно рас­познавать и лечить агрессивно на ранних этапах, т.е. прежде чем разовьются такого рода последствия.

Лечение должно быть комплексным и направленным:

• на поддержание жизненно важных функций;

• уменьшение внутричерепной гипертензии.

I. Поддержание функций жизненно важных органов:

обеспечение свободной проходимости дыхательных путей;

предохранение больного от возможной травматизации во вре­мя судорог.

П. Противосудорожная терапия:

сульфат магния — 25% раствор 10-25 мл в/в или в/м;

аминазин 2,5% раствор 2 мл в/м;

седуксен (диазепам) — 10-20 мг на 20 мл 40% раствора глюкозы в/в;

барбитураты (гексенал, тиопентал до 1 г в сутки — 300-500 мг в/в, остальная доза — в/м); фенобарбитал -ударная доза (15-20 мг/кг) вводится со скоростью, не превышающей 50—100 мг/мин., пока не будет достигнута высшая доза или не прекратятся судороги. За удар­ной дозой следует поддерживающая доза, составляющая 1-4 мг/кг/ день.

Иногда применяется наркоз с закисью азота и кислорода в со­отношении 3:1.

III. Снижение внутричерепного давления и уменьшение гидро- фильности мозговой ткани:

осмотические диуретики (маннитол), лазикс;

сульфат магния неоднократно;

глюкокортикоиды — предпочтительнее дексаметазон.

Задача № 5. Опишите этапное лечение больных с судорожным синдромом.

Когда судороги купированы, важно установить их этиологию.

Судорожный синдром является следствием поражения цент­ральной нервной системы. Наиболее частые причины возникнове­ния и развития «симптоматического» судорожного синдрома («сим­птоматической» эпилепсии) приведены в таблице № 1.

В зависимости от предполагаемых причин, при отсутствии в необходимости проведения реанимационных мероприятий на дан­ном этапе ведения больного, определяются вопросы транспорти­ровки больного в специализированные клиники.

Ответы к задачам Задача № 1: Эпилепсия. Эпилептический припадок.

Задача № 2: При истерическом припадке сознание сохранено, не бывает прикуса языка, непроизвольного мочеиспускания. Боль­ной истерией обычно падает постепенно (медленно) в удобном ме­сте, не причиняя себе тяжелых повреждений, наблюдаемые судоро­ги беспорядочны или в виде дрожи. Припадок может продолжать­ся неопределенно долго, тем дольше, чем больше внимания обра­щают на больного. Развивается истерический припадок обычно днем, после каких-либо бурных переживаний, связанных с ссорой, обидой, огорчением и т.п., как правило, в присутствии людей (род­ственников, коллег по работе, а также и при посторонних). Реак­ция зрачков на свет сохранена.

Эпилепсия — история болезни

ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

Зав. кафедрой: профессор В.Г. Будза

Преподаватель: ассистент Е.Ю. Антохин

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Ивановой Елены Леонидовны

Диагноз: ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ЭПИЛЕПСИЯ С ЧАСТЫМИ ПОЛИМОРФНЫМИ
ГЕНЕРАЛИЗОВАН-НЫМИ ПРИСТУПАМИ. ЭПИЛЕПТИЧЕСКОЕ СЛА-БОУМИЕ.

(МКБ 10: G40.3 Генерализованная идиопатическая эпилепсия +

F02.802 Деменция в связи с эпилепсией.)

Студент-куратор: Григичев П.А.

Начало курации: 15.04.02г.

Окончание курации: 20.04.02г.

Домашний адрес: г.Оренбург, пр.Гагарина 25/4 кв.59

Место работы: неработает, инвалид 1 гр. б/п.

Дата поступления: 29.03.02г.

Кем направлена: ПНД

Диагноз направления: Эпилепсия с полиморфными приступами.

Клинический диагноз: Эпилепсия с частыми полиморфными припадками и
выраженными изменениями личности по эпилептическому типу.

СУБЪЕКТИВНЫЙ И ОБЪЕКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ

Родилась от первой беременности. К моменту рождения больной матери было
22 года; роды протекали без особенностей. Рост и раннее развитие без
патологии. Ходить и говорить начала в срок. Росла живым, общительным
ребенком. В возрасте 7 лет пошла в общеобразовательную школу, начало
обучения было трудным, часто отвлекалась, на уроках не могла
сосредото-читься. К 4-5 классу поведение выровнялось, стала спокойнее,
училась удов-летворительно (на «3» и «4»), общалась со сверстниками,
имела друзей, не конфликтовала, дома охотно помогала матери по
хозяйству. Закончила 9 классов, не работает, помогает дома (готовит
обед, убирает квартиру). В возрасте 12 лет больной была установлена 2
группа инвалидности, а в 20 лет — 1 группа без переосвидетельствования.

Больная проживает вместе с матерью, отчимом и братом (сын отчима). Мать
больной веселая, общительная, «неунывающая», легко вступает в контакт с
людьми, работает домработницей в коттеджах; психически здорова. Отец
злоупотреблял алкоголем, в состоянии опьянения бывал злым, агрессивным,
избивал и пугал больную и ее мать; оставил семью, когда больной было 5
лет. Отчим со слов матери слабохарактерный, спокойный, также часто пьет,
по-следние 2 года нигде не работает. Семья испытывает материальные
трудности.

С 14 лет дружила с одноклассником, в возрасте 17 лет вышла за него
замуж. Через год брак распался (больная сделала аборт, после чего муж,
не желавший этого, нашел себе другую женщину); некоторое время больная
переживала, затем решила забыть о бывшем муже. В настоящее время
встречается с парнем на 2 года моложе ее, собирается выйти за него
замуж. Курит, алкоголь не употребляет, к пьющим относится резко
отрицательно.

Считает себя больной с 5-летнего возраста, когда впервые без видимой
причины появились большие судорожные припадки в утреннее время при
пробуждении с потерей сознания и непроизвольным мочеиспусканием,
переходящие в оглушение и длительный послеприпадочный сон.
Предвестников, ауры не было. Припадки возникали 1-2 раза в 2-3 месяца
при пробуждении больной в утренние часы. Сама больная узнавала о
происшедшем с ней со слов матери. Мать обратилась в детскую поликлинику,
больная была поставлена на учет у невропатолога, получала лечение (какое
— не помнит). В следующие 2-3 года приступы постепенно учащались и к
возрасту 9 лет достигли 3-4 раз в месяц, сопровождались криком и
прикусыванием языка. Кроме того, у больной ухудшилась паять и внимание,
снизилась успеваемость в школе. В то время принимала бензонал по
1таблетке 2 раза в день без отчетливого эффекта. К 12 годам к большим
судорожным припадкам присоединились кратковременные отключения
сознания (до 3 сек.) без падения, сопровождавшиеся амнезией. Частота
абсансов составляла 3-4 раза в неделю, возникали они обычно в середине
дня, иногда — в школе во время урока, сопровождались непроизвольным
мочеиспусканием. В возрасте 13 лет находилась на стационарном
обследовании и лечении в 6 отд. ОПБ №1, была взята на учет в ПНД. Через
1-2 года после присоединения абсансов еще сильнее снизилась память,
ухудшилась сообразительность, мышление стало замедленным, с трудом
отличала главное от вторстепенного, плохо успевала в школе (иняз,
физика, математика; несколько лучше — по гуманитарным предметам), однако
учителя, зная о заболевании девочки, переводили ее из класса в класс.

По окончании 9 классов школы состояние больной относительно
стабилизировалось. Приступы возникали 2-3 раза в неделю в разное время
дня, больная принимала фенобарбитал по 1 таб. на ночь, гексамидин по 2
таб. утром и вечером; отмечала головокружение после просмотра
телевизора. Физическую нагрузку (в т.ч. жару, баню переносила хорошо).
Продолжала помогать матери в приготовлении пищи и уборке квартиры.
Периодически госпитализировалась в 3 отд. ОПБ №1. К 25 годам большие
судорожные припадки стали возникать не только днем, но и ночью, частота
оставалась прежней.

Последняя госпитализация в ОПБ №2 — с 26.10.01 по 08.12.01. в связи с
возникновением острого психотического эпизода возможно с помрачением
сознания, который определялся зрительными галлюцинациями религиозного
содержания, чувством дереализации, психосенсорными расстройствами,
отрывочными бредовыми идеями и агрессивностью на фоне тревоги и страха
(был выставлен диагноз галлюцинаторно-параноидного синдрома). Больная
«видела» на стене палаты богов, разговаривала с ними, считала, что сама
является богом, периодически «разговаривала» с матерью, видела как
какая-то тень вставила в нее сердце, чувствовала, будто до нее кто-то
дотрагивается. Перед засыпанием видела катящийся на нее большой белый
шар, тревожилась, ощущала, что на нее падает потолок, предупреждала об
этом окружающих. Лечилась галоперидолом и аминазином, быстро вышла из
психоза с отрывочными воспоминаниями о болезненных переживаниях и
окружающей обстановке, с критикой к перенесенному состоянию.

До настоящего поступления находилась дома, принимала фенобарбитал по 1
таб. на ночь, гексамидин по 2 таб. утром и в обед, азалептин по 2 таб.
на ночь, проходила курсы дегидратации и витаминотерапии.

Состояние больной ухудшилось за 2 недели до поступления (не было
фенобарбитала). Приступы участились до 4 раз в день, 2 раз в ночь (как
grand mal, так и абсансы), сопровождаются потерей сознания,
непроизвольным мочеиспусканием и амнезией. Была госпитализирована в 3
женское отделение ОПБ №1 для коррекции лечения.

При поступлении — на учащение припадков (см. выше).

На момент курации — нет.

СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС: нормостенического телосложения,
удовлетвори-тельного питания. Кожные покровы и слизистые чистые,
обычного цвета. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца
ясные, ритмичные, 68 в мин. А/Д =120/70 мм рт. ст. Язык чистый, со
следами прикусов. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого
отрицателен с обеих сторон, дизурии, отеков нет.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: конвергенция ослаблена, в крайних отведени-ях
нистагмоид, сглажена правая носогубная складка, пошатывание в позе Ром-

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС. В ясном сознании. Ориентировка всех видов
сохра-нена. В контакт вступает охотно. Настроение несколько повышено,
движения и походка быстрые, плавные. Речь олигофазичная, обстоятельная,
нормальной громкости. На вопросы отвечает замедленно. Мимика достаточно
живая, адек-ватная. Мышление конкретно-описательное, обстоятельное, с
элементами вязкости: рассказывая о чем-либо, постоянно отвлекается на
описание второстепенных деталей, застревает на этом, иногда вовсе не
может вернуться к первоначальной теме разговора. Обманов восприятия не
обнаруживает, бредовых идей не высказывает. Память резко снижена — не
помнит, какого числа поступила в отделение, испытывает затруднения при
просьбе назвать три имени на букву «м», четырех зверей на букву «л»;
сама же заявляет: «Память у меня прекрасная». Активное внимание
истощаемо. Запас знаний в основном ограничен житейскими сведениями.
Интеллект существенно снижен: с трудом вычитает 10-7, не может решить
100-7 («Я в школе математику плохо знала…»), не может сказать, в чем
разница между рекой и озером. В отделении подвижна, общается со всеми
больными и персоналом, во все вникает, периодически вступает в мелкие
конфликты с больными. Смотрит телевизор, помогает персоналу в уборке
отделения, в т.ч. моет уборные.

У больной с 5-летнего возраста наблюдаются большие судорожные припадки,
сопровождающиеся потерей сознания, непроизвольным мочеиспусканием с
последующей амнезией, к которым впоследствии присоединились приступы по
типу энуретических абсансов. Кроме того, заболевание сопровождалось
замедленем психических реакций, выраженной обстоятельностью мышления и
речи с элементами резонерства, сужением уровня суждений, истощаемостью
активного внимания, снижением всех видов памяти, и интеллекта,
отсутствием критики к своему состоянию, а также выраженными изменениями
личности по эпилептическому типу в виде торпидности, сужения круга
интересов, педантичности и некоторой гиперсоциальности.

ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболевание характеризуется прогрессирующим течением, о чем

свидетельствует прослеживаемое у больной утяжеление и учащение приступов
с возрастом, присоединение к большим судорожным припадкам абсансов,
наличие в анамнезе острого психотического эпизода, постепенное
нарастание мнестико-интеллектуальных расстройств и изменений личности по
эпилептическому типу.

ОЦЕНКА «ПОЧВЫ» И ЭТИОЛОГИИ

По данным анамнеза, со слов матери и из медицинской документации
непосредственную связь с каким-либо экзогенным фактором не
представляется возможным. Отсутствие данных о родовых и послеродовых
травмах, инфекциях и интоксикациях, а также отсутствие указаний на
наследственную отягощенность по эпилепсии позволяет предполагать
идиопатический характер заболевания.

Иванова Е.Л. страдает нервно-психическим заболеванием в форме
эпилепсии, о чем свидетельствуют данные анамнеза о наличии у больной
пароксизмов в виде больших эпилептических припадков и абсансов,
подтверждаемые грубыми изменениями на ЭЭГ, а также выявляемые в клинике
и при патопсихологическом исследовании выраженные нарушения памяти и
интеллекта в сочетании с изменениями личности по эпилептическому типу.

С эпилептиформным синдромом при различных заболеваниях.

Развитие заболевания в детском возрасте (5лет), наличие характерных
изменений личности, абсансов, отсутствие в анамнезе данных об
интоксикациях, инфекционных заболеваниях головного мозга,
черепно-мозговых травмах и других поражениях центральной нервной
системы, предшествовавших заболеванию позволяет остановиться на диагнозе
эпилептической болезни.

Идиопатическая эпилепсия с частыми полиморфными генерализованными
припадками. Эпилептическое слабоумие.

МКБ 10: G40.3 Генерализованная идиопатическая эпилепсия +F02.802
Деменция в связи с эпилепсией.

Режим. Соблюдение режима дня. Сочетание посильной работы по дому с
полноценным отдыхом.

Диета. Преимущественно молочно-растительная с ограничением жидкости,
соли, белковой пищи и крепких напитков. Категорическое исключение
алкоголя.

Медикаментозное. Препаратами выбора при лечении больных
генерализованными эпилепсиями, особенно при сочетании абсансов и
генерализованных тонико-клонических припадков в настоящее время
признаются вальпроаты.

Депакин (конвулекс, ацедипрол), начиная с 300мг 2 раза в сутки после еды
с постепенным в течение 2недель повышением дозы до 1200-1500мг (в 3
при-ема) с параллельной отменой принимавшихся ранее препаратов.
Постоянно.

Rp: Tab. Depacin 0.3 N.100

D.S. По 2 таблетки в день

Психотерапия. Рациональная психотерапия, терапия средой и пр.

Диспансерное наблюдение в ПНД.

Является инвалидом 1 группы без переосвидетельствования. Возможна
посильная работа на дому или в условиях ЛТМ.

В силу имеющихся интеллектуально-мнестических нарушений, достигающих
степени эпилептического слабоумия и лишающих больную способности
понимать значение своих действий и руководить ими, в соответствии со
ст.29 ГК РФ больная может быть признана недееспособной.

Судебно-психиатрическая оценка вменяемости в случае совершения
общественно-опасного деяния будет зависеть от характера этого деяния и
психического состояния больной к моменту и в момент его совершения.

При адекватно подобранном систематическом лечении возможно достижение
ремиссии, однако наличие выраженных интеллектуально-мнестических
расстройств затрудняет полноценную социальную адаптацию. Общительность,
некоторая экстравертированность больной, отсутствие «эпилептических»
черт характера в виде злобности, злопамятности и дисфоричности повышает
возможности ее социальной адаптации.

Принята на курацию. В ясном сознании. Ориентировка всех видов сохранена.
В контакт вступает охотно. Настроение несколько повышено, движения,
походка быстрые. Речь замедленная, олигофазичная, обстоятельная,
нормальной громкости. Мимика адекватная, достаточно живая. Мышление
замедленное, обстоятельное, с элементами резонерства. Продуктивной
психотической симптоматики не выявляется. Все виды памяти резко снижены.
В беседе отмечается непоследовательность из-за выраженной
обстоятельности. В отделении общается со всеми больными и персоналом,
читает журнал, смотрит телевизор, помогает персоналу в уборке отделения,
в т. ч. моет уборные.

Билирубин, АлАТ, АсАТ, тромбоциты крови.

Депакин по 1 таб. утром и вечером после еды.

Фенобарбитал по 1 таб. на ночь.

Припадков не было. Настроение ровное. Жалоб не предъявляет. Поведение
упорядоченное. Лечение получает под контролем. Физиологические
отправления не нарушены.

Депакин по 1 таб. утром и вечером после еды.

Фенобаритал по 1/2 таб. на ночь.

Припадков не было. Настроение ровное. Речь олигофазичная, обстоятельная.
В отделении подвижна, общается с больными, помогает персоналу. С врачом
приветлива, охотно рассказывает о своем заболевании, интересуется
переводом на дневной стационар. Сон, аппетит в норме.

Депакин по 1 таб. утром и вечером после еды.

Фенобарбитал по 1/2 таб. на ночь.

Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Настроение ровное. Поведение в
отделении упорядоченное. Сон, аппетит не нарушены. Лечение получает под
контролем.

Депакин по 1 таб. утром и вечером после еды + 1/2 таб. в обед.

Фенобарбитал по 1/2 таб. на ночь.

Состояние удовлеторительное, жалоб нет. В отделении смотрит телевизор,
помогает тяжелобольным, общается с персоналом и соседями по палате.
Лечение получает под контролем, переносит хорошо.

Депакин по 1 таб. утром и вечером после еды + 1/2 таб. в обед.

Фенобарбитал по 1/4 таб. на ночь

Состояние удовлетворительное, жалоб нет.

По назначению лечащего врача отпущена в лечебный отпуск до 22.04.02г.

Депакин по 1 таб. утром и вечером после еды + 1/2 таб. в обед.

История болезни эпилепсия судорожный синдром

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы . Книги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, лекции, презентации по медицине.


Med-books.by — Библиотека медицинской литературы » Истории: Неврология » История болезни: Эпилепсия с большими судорожными припадками и особыми состояниями сознания (психосенсорные припадки)

История болезни: Эпилепсия с большими судорожными припадками и особыми состояниями сознания (психосенсорные припадки)

Паспортная часть:
Фамилия, Имя, Отчество больного:
Возраст:
Образование: неоконченное высшее
Род занятий: бизнесмен
Время поступления в клинику: 26 февраля 2003 года

Жалобы: больной предъявляет жалобы на:
• Периодически (2- 3 раза в месяц) внезапно возникающую потерю сознания с падением с последующим чувством разбитости и мышечной болью во всем теле в течение 2-3 дней
• Периодически возникающее (2- 3 раза в неделю) чаще на фоне стресса кратковременное (20- 30 сек) чувство раздвоения
• Снижение памяти
• Повышенную утомляемость

Соматический и неврологический статус: Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение гиперстеническое, кожные покровы смуглые, окраска видимых слизистых — нормальная, эластичность и влажности кожных покровов нормальная, кожные покровы чистые. Следов самоповреждений, внутривенных инъекций нет. На правом плече татуировка размером 8 х 5 см. Рост волос не нарушен. Тип оволосения мужской. Ногти не изменены. Развитие подкожножировой клетчатки чрезмерное, распределена равномерно. Отеков нет. Жалоб на соматическое здоровье не предъявляет. Глазные щели одинаковые справа и слева, объем движений глазных яблок полный при взгляде в стороны и вверх. Зрачки округлой формы одинакового размера (3 мм.) , прямая и содружественная реакция зрачков на свет не изменена . Реакция зрачков на аккомодацию и конвергенцию не изменена. Лицо симметрично, язык по средней линии. Параличей и парезов не обнаружено. Походка и координация движений не изменена.
Психический статус: Больной контактен, ориентирован в месте (говорит, что находится в психиатрической больнице им Корсакова), собственной личности (правильно называет свои данные). К беседе относится позитивно, говорит, что ему нравится общаться. Голос больного громкий, речь медленная тягучая, склонен к излишней детализации, часто повторяет, что хочет, чтобы дочки стали врачами, мимика без особенностей. Утверждает, что настроение у него снижено (“неприятно находиться в психиатрической больнице”). На вопросы отвечает правильно, без задержки, речь маломодулированная, экспрессивность отсутствует. При более подробном расспросе жалоб говорит, что приступы сопровождающиеся падением сам не помнит перед приступами нарушения самочувствия не происходит, со слов жены знает что “неожиданно падает, бледнеет затем синеет, тело выкручивает, через 20-30 сек. изо рта появляется пена, примерно через 1 минуту начинает приходить в сознание”, после припадка чувствует себя разбитым “во всем теле болят мышцы 2-3 дня”, такие припадки возникают 2- 3 раза в месяц без видимой причины. Два- три раза в неделю у больного возникает на 20 – 30 секунд чувство раздвоенности: “вижу собеседника с лица и с затылка как будто нахожусь впереди и позади него одновременно, если нахожусь один вижу себя со стороны и от этого начинаю смеяться”, такому припадку всегда предшествует “появление мурашек по всему телу и удар в сердце ”. Больной отмечает что стал раздражительным (“раздражает болезнь, несобранность и неаккуратность сотрудников на работе, привычка жены класть пульт от телевизора куда придется”), на работе быстро устает.
• Мнестических расстройств нет. Рассказывает при расспросе о своем детстве, юности, времени обучения в институте, кроме того помнит предыдущую госпитализацию, имена врачей, назначенные препараты и т.д.
• Нарушения интеллекта нет, помнит всю таблицу умножения, правильно перечисляет месяцы в обратном порядке, правильно выполняет счет по Крепелину (вычитание из 100-7), пословицы и поговорки трактует правильно, без ошибок выполняет задания на сравнение предметов и задания типа ” 4-ый лишний”, называет сразу теорему Пифагора, закон Ома.
• Выявляется некоторая вязкость мышления: речь медленная тягучая, склонен к излишней детализации, часто повторяет, что хочет, чтобы дочки стали врачами.
• Эмоционально — волевая сфера – отмечается некоторая приземленность интересов (бытовой уют, собственное здоровье, образование дочерей), не высказывает заинтересованности к событиям происходящим в мире, книги не читает (читает только журнал “7 дней”), никаких увлечений нет ( в школе увлекался футболом), с друзьями почти перестал общаться (“ они звонят но в гости не зовут”).
• Больной осознает свою болезнь, очень переживает что заболел до того как дочки выросли. Надеется вылечиться и вернуться к прежнему темпу работы
Диагноз: Эпилепсия с большими судорожными припадками и особыми состояниями сознания (психосенсорные припадки). Судорожный синдром на фоне эпилептического изменения личности.
Обоснование диагноза:
1. судорожный синдром поставлен на основании пароксизмально возникающих судорожных припадков протекающих с потерей сознания и последующей амнезией
2. эпилептическое изменение личности поставлено на основании наличия у пациента вязкости мышления, раздражительности, приземленности интересов
План обследования:
1. электроэнцефалография
2. компьютерная томография мозга
3. магнитно-резонансная томография мозга
4. консультация невропатолога и окулиста
Лечение:
1. Финлипсин – противосудорожное средство универсального действия, смягчает личностные изменения
2. Глицин – центральный нейромедиатор тормозного действия , уменьшает раздражительность, улучшает сон и память
3. Энцефабол – ноотроп
4. Соблюдение диеты – пища богатая жирами но со сниженным содержанием белка, снижение содержания соли и жидкости, исключение алкоголя
5. Избегать работы в ночную смену, тяжелой физической нагрузки, чрезмерной инсоляции.

История болезни. Психиатрия. Диагноз : Эпилепсия неясного генеза

Паспортные данные.

Год рождения 1949 г.

Инвалид 2-й группы.

Дата поступления 25 ноября 1999 г.

Жалобы.

Предъявляет жалобы на слабость, вялость, утомляемость, «спутанность» мыслей.

Анамнез жизни со слов больного.

Наследственность. Родители умерли. Мать от инсульта головного мозга в старческом возрасте. Отец погиб, когда ей было 10 лет. Среди родственников со стороны матери и отца, больных с психическими расстройствами, а также со странностями характера или злоупотребляющих алкоголь и наркотики нет. В семье заболевания сифилисом, а также тяжелой соматической патологией отрицает. Братьев и сестёр нет. Дочь здорова.

Сведения о течении беременности. Рождена в 24 года первой в срок доношенной. Беременность и роды протекали без особенностей.

Развитие больного в детстве. Развивалась в соответствии с возрастом, не отставая от сверстников. Припадки, страхи, испуги, заикание, снохождение, сноговорение, энурез отрицает. В детском коллективе была общительна, имела много подруг. Любила играть в подвижные игры.

Особенность воспитания. Росла до 10 лет в полной семье. Была единственным ребёнком. Основной вклад в развитие внесла мать. Взаимоотношения в семье были тёплыми, радужными. В наказаниях не нуждалась.

Возраст начала обучения. В школу пошла в 7 лет из детского сада. Прилежание, способности, дисциплина были хорошими. Ходила в самодеятельность, занималась танцами, настольным теннисом и плаванием. Окончила 10 классов.

Трудовая деятельность. Поступила в ГПТУ №22. Работала в ВЦ оператором в течение 11 лет. Решая квартирный вопрос, переехала с мужем в Старый Оскол. Работала бухгалтером, оператором, комплектовщицей в магазине. Заочно окончила кооперативный институт, получив специальность экономист. Трудоустроиться по специальности не смогла. В 1994 году вернулась в Иваново. Центром занятости населения только в 1998 году была предложена работа в ИГТА вахтёром, где проработала в течение 11 месяцев с неоднократными замечаниями и прогулами. В 1998 году определена III группа инвалидности по настоящему заболеванию.

Половое развитие и половая жизнь. Менструации и половое влечение появилось в 14 лет. Менструации безболезненные не обильные. Половую жизнь начала в 21 год в связи с вступлением в брак. В 22 года родила дочь. Замужем была 2 раза в обоих случаях развод был по её инициативе в связи с пьянством мужей. Беременность и роды одни. Менопауза с 45 лет.

Социально-бытовые условия считает неудовлетворительными. Проживает в малосемейной однокомнатной квартире одна. Получает пособие в размере 365 рублей в месяц. Питается не регулярно. Изредка навещает дочь.

Особенности характера. Умственную и физическую работоспособность считает сниженной по сравнению с периодом до болезни. Жизненные трудности ранее не пугали, сейчас чувствует неуверенность. Срывов и суицидальных попыток не отмечает. Считает характер спокойным. Уживчивая, дружелюбная, хорошо ладит с людьми. Эмоционально устойчивая. Имела много подруг, однако в связи с настоящим заболеванием большинство их забыла.

Перенесенные заболевания и другие вредности. В детстве болела корью. Вирусный гепатит, венерические заболевания, а также контакт с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает. Случайных и преднамеренных отравлений в прошлом не было. Ушибов головы и других травм не было. Жару, холод, колебания атмосферного давления, транспорт переносит удовлетворительно. Соматическую, эндокринную патологию не отмечает. Курит по 2-3 сигареты в день. Изредка выпивает.

Анамнез заболевания со слов больного.

Точно отметить, что предшествовало данному заболеванию и, тем более, указать дату его начала не может. Вместе с тем в 1991 году стала отмечать незначительное снижение памяти и, изредка возникающей «путаницей» мыслей. Со слов мужа в ночное время несколько раз случались припадки: «всю трясло, пена и слюна изо рта, прикусывала язык, не раз мочилась».

В 1991 году проходила лечение в психиатрической больнице города Белгорода. Причину стационирования не помнит. Как лечилась и с каким успехом ответить не может.

При употреблении спиртных напитков происходящего вслед за этим не помнит, однако со слов окружающих была агрессивна, скандалила. Стала замечать провалы в памяти. Несколько раз в городе случались припадки, сопровождающиеся теми же симптомами, о чем сообщали окружающие. В последующем, около 2-х дней, плохо себя чувствовала: испытывала подавленность, снижение настроения, головокружение, головная боль. С 1996 года регулярно посещает психиатра. Последний год припадки 1-3 раза в месяц. Весной этого года отмечались серийные припадки. Снизилась работоспособность, появилась слабость, недомогание, «в голове что-то происходит», резко снизилась память: недавно произошедшие события, не помнит имен знакомых, предназначение некоторых вещей. Снизился круг интересов: сидит в основном дома, выходит только в магазин, телевизор не интересен, книг не читает, общается только с соседями, к единственной любимой дочери ходит редко. С другой стороны утверждает, что в обществе людей чувствует себя лучше. Последние три месяца замечает, что соседи за стеной над ней подшучивают: «установили в стене микрофон и говорят по нему ей всякие гадости», в связи с чем неоднократно ругалась с ними. Одновременно с этим говорит, что врагов и недоброжелателей не имеет.

Постоянно принимает люминал, дифинин, бензонал.

Госпитализирована по направлению ДО. Проводится лечение люминалом, трифтазином, дифенином, аминазином. Считает, что состояние улучшилось т. к приступы и головные боли прекратились.

Анамнез жизни со слов родственников собрать не удалось.

Анамнез заболевания со слов родственников.

Выписки из историй болезни.

Выписка от 25 ноября 1999 года. Проходила лечение в ОПБ 98-99 гг., последняя выписка в мае. Получала лечение дифинином 1 т 2 р/д, нозепам 0,01 1 т. на ночь, люминал на ночь. Прекратила посещать ОПБ с 22.11.99. На приём пришла с плачем, речь бессвязная, высказывает отрывочные бредовые идеи связанные с галлюцинациями. «Слышала за стеной голос бывшей подруги, которая сказала, что ей необходимо выпить лекарство. Люди из соседнего дома пытались её спасти, пели, хлопали в ладоши, не спали из-за неё всю ночь». Была сделана инъекция галоперидола. Вялая, бледная, изо рта запах ацетона. Направлена на лечение в ОПБ.

Психический статус при поступлении. Сознание не помрачено. Основные виды ориентировки сохранены. О переживаниях говорит, путано, затрудняется их объяснить. Жалуется на слабость, снижение памяти, нарушение сна. В отделение приведена с принуждением, говорила, что в голове все «перевернулось». Вечером была возбуждена, агрессивна, к персоналу испытывала страх и тревогу, боялась «муж за окном», кричала «умираю, помогите». Ночь почти не спала. Утром осмотрена в палате. Сознание не помрачено, текущей даты не знает. Заторможена, постоянно держится руками за голову. Жалуется на головокружение, отвечает медленно, путано, часто повторяет, что с головой что-то происходит, «мне трудно сосредоточиться», отвечает не впопад, что-то бормочет. О разных «грехах» соседей также говорит путано «я всё расскажу подробнее, когда в голове станет ясней». Четко сказать о наличии в данный момент галлюцинаторных явлений нельзя, активного бреда не высказывает, настроение неустойчивое, плаксива, критика состояния нарушена.

Соматическое обследование.

Сознание не нарушено. Положение активное. Телосложение астеническое.

Окраска кожных покровов розовая. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Мышечная система развита соответственно возрасту.

Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от средней ключичной линии, локализованный. Тоны сердца ясные ритмичные звучные. Пульс умеренного наполнения и напряжения 70 уд мин.

Дыхание через нос 16 в минуту. Границы легких в норме. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Со стороны пищеварительной, мочевыделительной эндокринной систем, отклонений нет.

I пара ЧМН. Обонятельные галлюцинации отрицает.

II пара. Поля зрения не нарушены. Цветоощущение в норме.

Еще по теме:

  • Где бесплатно привить кота от бешенства Где можно бесплатно привить кошек и собак от бешенства АДРЕСА В Челябинске началась бесплатная вакцинация животных от бешенства в рамках месячника по профилактике этого вирусного заболевания, практически всегда заканчивающегося […]
  • Первичный туберкулез виды Конспект лекций по туберкулезу (Е. С. Мостовая, 2009) В данном издании подробно изложена современная информация о причинах возникновения, механизмах развития туберкулеза. Описаны основные клинические формы и методы диагностики, […]
  • Памятка населению грипп птиц Памятка населению грипп птиц Памятка для населения «Меры по профилактике гриппа птиц» По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в мире продолжают регистрироваться случаи заболеваний людей, вызванных вирусами гриппа птиц, […]
  • 1 декабря день борьбы со спидом мероприятия в библиотеке 1 декабря - Всемирный день борьбы со СПИД В Центральной библиотеке участниками мероприятий, посвященных Всемирному дню борьбы со СПИД» стали учащиеся школы № 9 и Юридической гимназии. 29 ноября для учащихся 8-х классов МОУ СОШ № 9 […]
  • Вероятность заражения ветрянкой при контакте Ребенок не заболел ветрянкой. Старшей дочке 9 лет,переболела ветрянкой,младшему сыну 1г9м ,прошел 21 день он не заболел.Все время были вместе.Что это значит? Иногда он был капризный ,высмотрела у него 2 покраснения,но не уверена что […]
  • Простой герпес второго типа Вирус герпеса 2 типа В семейство герпесвирусов входит порядка 100 вирусов, и для человека патогенными являются 8. Многим знакомы такие типы, вызывающие герпетическую инфекцию, как вирус герпеса 1 типа и вирус герпеса 2 типа. […]