Ишемический синдром в конечностях

Содержание:

Ишемия нижних конечностей

Термин «критическая ишемия» принято использовать для пациентов, чье неблагоприятное состояние сохраняется в течение 2-х и более недель. В классификации Фонтейна-Покровского, ишемия относится к 3-4 стадиям артериальных патологий.

В научной литературе течение заболевания ассоциируют с прогнозом онкологических больных.

  1. Порядка 25% пациентов с данным диагнозом умирает.
  2. 30% лишается конечности в ходе ампутации.
  3. 75% погибает от инсульта или инфаркта миокарда в течение нескольких последующих лет.
  4. Лишь 55% больных сохраняют обе конечности при условии своевременного врачебного вмешательства.

Как правило, некрозом поражаются нижние отделы ног, лишаясь кислорода и питательных веществ, транспортируемых током артериальной крови. Развивающаяся гангрена требует срочного оперативного вмешательства, заключающегося в удалении пораженной части конечности. В противном случае, она ведет к скорому летальному исходу.

Причины и факторы риска

Основными причинами критической ишемии нижних конечностей становятся:

  • Облитерирующий атеросклероз – сосудистые просветы перекрываются холестериновыми (атеросклеротическими) бляшками;
  • Тромбоз – артерия закупоривается кровяным сгустком (тромбом) в месте его первичного образования или последующего перемещения (эмболия);
  • Эндартериит – сохраняется воспалительный процесс, провоцирующий спазм сосудов;
  • Тромбангиит, или болезнь Бюргера – происходит воспаление, поражающее артерии и вены малого и крупного калибра;
  • Диабетическая ангиопатия (поражение сосудов, вызванное декомпенсированным сахарным диабетом);
  • Механические травмы крупных артерий.

Этапы развития и клиническая картина

  1. На фоне воспалительных и диабетических поражений сосудов происходит постепенное сужение их просветов и последующая закупорка тромбами или атеросклеротическими бляшками. В связи с этим существенно нарушается питание нижних конечностей.
  2. Сначала организм пытается компенсировать дефицит питательных веществ и кислорода, активируя работу более мелких обходных сосудов. Именно этот процесс влечет за собой развитие первых тревожных симптомов – острых болей в ногах и перемежающейся хромоты при преодолении дистанции не более 30-35 м.
  3. Далее возникают застойные отечные явления, которые еще больше нарушают крово- и лимфоток, сдавливая артерии. Нервные окончания воспаляются, усугубляя и без того выраженный болевой синдром. Теперь он характерен для больного и в состоянии полного покоя, даже сна.
  4. При неминуемом срыве компенсации наступает пик критической ишемии. Если в этот момент не происходит экстренного врачебного вмешательства, начинается некроз (отмирание) тканей. Гангренозную конечность следует ампутировать, в противном случае, летальный исход неминуем.

Симптомы ишемии нижних конечностей достаточно специфичны:

· Острые боли в мышечной ткани ноги в состоянии покоя;

· Перемежающаяся хромота (вынужденная остановка движения ввиду сильной боли в икроножных мышцах);

· Дефицит кровоснабжения ног, сопровождающийся их онемением, охлаждением и покалыванием;

· Формирование трофических язв, преимущественно в области стоп и пальцев ног;

· Наличие некротических (отмерших) тканей;

· Почернение или посинение кожи в местах поражения;

· Признаки разложения тканей пальцев или стоп;

Болевой синдром настолько интенсивен, что не может быть купирован при помощи привычных болеутоляющих средств. Во время активного прогрессирования патологии, больным удается снять боль путем смены положения тела и опущения ног. Некоторые пациенты спят со спущенными с кровати конечностями. При этом нарушается отток венозной крови, она накапливается в тканях и сильнее сдавливает сосуды, что провоцирует ускоренное появление язв и некроза.

Перемежающаяся хромота – еще одно явное клиническое проявление данной патологии. Она характеризуется острой болью в икроножных мышцах при пешем прохождении незначительных расстояний. Острый приступ заставляет больного остановиться на передышку, после чего боль постепенно отступает. Подобный признак можно отметить после прохождения километровой дистанции, и это уже является веской причиной для обращения к специалисту, поскольку «безболезненные» расстояния быстро сокращаются ввиду прогрессирования болезни.

Учитывая крайне опасные последствия критической ишемии нижних конечностей, при появлении любого симптома вы должны в неотложном порядке обратиться к ангиологу или флебологу.

Терапевтические меры

Тактика лечения подбирается врачом строго в индивидуальном порядке, в зависимости от степени поражения конечностей и порога развития ишемии.

На ранних стадиях патологии пациенту обязательно назначаются щадящие физические нагрузки, позволяющие добиться улучшения кровоснабжения тканей. Комплекс упражнений для лечебной гимнастики подбирается специалистом, поскольку некорректно организованная зарядка может ухудшить текущее состояние.

Обязателен отказ от курения, т.к. оно является провоцирующим и усугубляющим фактором развития ишемии нижних конечностей.

Если болезнь была вызвана диабетом или другими аутоиммунными расстройствами, назначается профилактическая терапия, направленная на их компенсацию.

Ключевым аспектом лечения патологии является нормализация кровообращения в наиболее удаленных отделах нижних конечностей – голени и стопе. Для раскрытия обходных путей, по которым артериальная кровь могла бы поступать к указанным участкам, применяются консервативные терапевтические методы – физиотерапия и назначение определенных препаратов.

Среди приоритетных направлений медикаментозного лечения выделяют:

  1. Купирование болевого синдрома (в частности, путем введения эпидуральной анестезии);
  2. Нормализация реологии при помощи капельного или внутривенного введения определенных разжижающих средств, профилактика тромбообразования и формирования атеросклеротических отложений;
  3. Заживление трофических язв;
  4. Улучшение оксигенации в кровяной среде;
  5. Терапия смежных сердечных и сердечно-мозговых патологий.

Терапия критической ишемии практически никогда не обходится без реконструктивного хирургического вмешательства. Реваскуляризация является необходимой мерой в достижении благоприятного прогноза без ампутации фрагмента конечности.

Применяются следующие методы:

  • Баллонная ангиопластика со стенированием – искусственное расширение просвета сосуда с последующей фиксацией его здоровой формы;
  • Эндартерэктомия – открытое иссечение атеросклеротических бляшек со стенки пораженного сосуда;
  • Шунтирование (протезирование) – фиксация шунта на определенном участке сосуда, восстанавливающая нормальный кровоток ниже закупоренного участка. При окклюзии бедренной артерии выполняется бедренно-подколенное шунтирование; если при этом поражена и подколенная артерия, показано бедренно-берцовое шунтирование.

Лечебные мероприятия предполагают улучшение качества жизни пациента, регулярный мониторинг состояния его артериального русла путем УЗ-сканирования, включение в режим поддерживающей и общеукрепляющей терапии

Ишемия нижних конечностей: острая, хроническая, критическая

Ишемия нижних конечностей развивается в результате нарушения кровообращения в организме и слабого кровоснабжения наиболее удаленных от сердца частей тела — ног. Дефицит кислорода и питательных веществ, доставляемых током артериальной крови, приводит к серьезным последствиям.

Основной причиной ишемии является местное снижение кровоснабжения, обусловленное сужением или обтурацией просвета сосудов и приводящее к временной дисфункции или стойкому повреждению тканей и органов. Ишемии в наибольшей степени подвержены дистальные отделы ног — стопы и голени.

Недостаточный приток крови к нижним конечностям приводит к их быстрой усталости и появлению боли в мышцах. В запущенных случаях у пациентов развивается гангрена, при которой лекарственная терапия становится неэффективной. Крайним проявлением ишемии является некроз тканей. Только ампутация конечности может спасти жизнь больному.

Классификация острой ишемии конечности:

  • Ишемия напряжения — появление признаков патологии при нагрузке.
  • Ишемия I степени — сохранение чувствительности и движения в пораженной конечности, появление онемения, похолодания, парестезии и боли.
  • Ишемия II степени — расстройство чувствительности и ограничение активных движений.
  • Ишемия III степени — появление некробиотических явлений.

последовательность прогрессирования заболевания

Причины окклюзии или сужения сосудов нижних конечностей, из-за которой возникает ишемия:

  1. При атеросклерозе холестериновые бляшки располагаются на внутренних стенках сосудов ног и частично или полностью перекрывают их просвет.
  2. При тромбозе происходит закупорка артерии образовавшимся кровяным сгустком, при эмболии тромб перемещается в сосуды нижних конечностей из других мест.
  3. Эндартериит характеризуется воспалением артериальной стенки, приводящим к спазму сосуда.
  4. У лиц, страдающих сахарным диабетом, сосуды ног часто поражены (синдром диабетической стопы).
  5. Травмы крупных сосудов.

К факторам риска, провоцирующим ишемию ног, относятся: курение, гипертензия, гиперхолестеринемия, атеросклероз других локализаций, отморожение ног, лишний вес.

Основные звенья патогенеза ишемии конечностей:

  • Застой венозной крови,
  • Формирование отека тканей,
  • Сдавливание слабонаполненных артерий,
  • Ухудшение кровоснабжения,
  • Дефицит кислорода и питательных веществ,
  • Появление участков некроза,
  • Формирование трофических язв,
  • Воспаление чувствительных нервов,
  • Возникновение невыносимой жгучей боли.

С точки зрения патофизиологии, острая ишемия является результатом фиксированного сужения просвета сосудов, нарушенного сосудистого тонуса, атеросклеротической дисфункции эндотелиальных клеток.

Симптоматика

Основной симптом ишемии нижних конечностей — перемежающаяся хромота. Боль возникает при ходьбе и локализуется в икроножных или ягодичных мышцах, пояснице или бедрах. Чаще всего эти ощущения пациенты описывают словами «сковывает», «сжимает», «деревянеет». Чтобы облегчить состояние, больным необходимо остановится и постоять на месте. Интенсивность боли уменьшится, что позволит продолжить путь. Со временем состояние больных ухудшается: ноги становятся холодными и немеют, кожа бледнеет, пульс на ногах исчезает, рост ногтей замедляется, волосы выпадают. На фоне хронической ишемии нижних конечностей появляется отек голени и стоп. У большинства мужчин нарушается потенция, и возникает эректильная дисфункция. В запущенных случаях появляются трофические изменения на коже — язвы и участки некроза. Возможно развитие гангрены ног, приводящей к ампутации.

Степени развития заболевания:

  1. Слабая окклюзия сосудов проявляется чувством покалывания и онемения в ногах, появлением ощущения мурашек, бледностью кожи ног и повышенной потливостью.
  2. Основным симптомом артериальной недостаточности является перемежающая хромота, которая ограничивает передвижение на длинные расстояния и требует частого отдыха уставшим мышцам.
  3. Появление болевого синдрома в покое, особенно по ночам.
  4. Образование язв и некротических изменений на стопах.

Острая ишемия длится примерно четырнадцать суток и имеет два исхода — гангрена или хронизация процесса.

Самая тяжелая форма острой ишемии называется декомпенсацией кровоснабжения. Она проходит 3 стадии своего развития: обратимые изменения, необратимые изменения, биологическая смерть тканей, при которой показана ампутация конечности. При субкомпенсированной ишемии функция конечности нарушается. Эта форма по течению и проявлениям идентична критической ишемии ног. Признаки компенсированной ишемии: быстрое снятие ангиоспазма, развитие коллатерального кровотока, минимум клинических проявлений, полное восстановление функции органа.

Особое состояние, характеризующееся крайне низким кровообращения в ногах и требующее оказания неотложной помощи, называется критической ишемией. При этой форме патологии кровь практически перестает поступать к ступням. У больных имеющиеся на стопах ссадины и потертости плохо заживают, что приводит к образованию болезненных язв. Кожа ног становится сухой и холодной, на ней появляются трещины и язвы, приводящие к развитию некроза и гангрены. Симптомы патологии постоянно мучают больных. Заканчивается критическая ишемия ног развитием облитерирующих заболеваний артерий, что приводит при отсутствии лечения к потери конечности.

У больных на коже стоп и пальцев ног появляются трофические язвы, возникает боль в икроножных мышцах в покое и по ночам. Она длится более 2 недель и требует обезболивания. Ноги у пациентов холодные и бледные. Вены на ногах спадаются в горизонтальном положении и переполняются при опущении ноги. Кожа при этом приобретает багрово-синюшный оттенок.

Пациенты с критической ишемией нижних конечностей имеют характерный внешний вид: они сидят с опущенной ногой и интенсивно ее растирают и массируют. При этом лицо больных выражает страдание. При отсутствии адекватного лечения и при прогрессировании ишемии развивается гангрена конечности.

Осложнения

Осложнениями ишемического повреждения артерий нижних конечностей являются:

  • Ацидоз;
  • Рецидив окклюзии;
  • Паралич мышц конечности дистальнее бывшей окклюзии;
  • Болезненный и напряженный отек;
  • Интоксикация;
  • Олигурия;
  • Сепсис;
  • Почечная недостаточность;
  • Шок;
  • Синдром полиорганной недостаточности;
  • Ишемические контрактуры;
  • Гангрена.

Диагностика

Подобной проблемой занимается сосудистый хирург. Диагностику заболевания он начинает с опроса больного с целью выяснения основных жалоб и анамнеза жизни.

Заподозрить ишемию ног помогут следующие факторы:

  1. Наличие в анамнезе атеросклероза, эндартериита или сахарного диабета,
  2. Боль при ходьбе в икроножных мышцах, вынуждающая останавливаться больного,
  3. Боль в стопе, требующая сильного обезболивания,
  4. Кожа ног холодная и багровая,
  5. Свешивание ноги с кровати приносит облегчение больному,
  6. Появление трофических язв, усиливающих боль.

Физикальные методы обследования больного включают: общий осмотр конечности, термометрию, оценку движений в суставе, определение чувствительности, исследование периферической пульсации и «капиллярного» пульса. Чтобы определить участок поражения, больному предлагают несколько раз согнуть и разогнуть больную ногу. Компрессия сопровождается побледнением кожи.

Среди инструментальных методов диагностики наиболее информативным является ультразвуковая допплерография. Она позволяет определить уровень поражения сосудистого русла, дает возможность увидеть стенки сосуда и ткани, которые его окружают, а также препятствия, нарушающие нормальную циркуляцию. Дополнительные инструментальные методы: магнитно-резонансная ангиография, дуплексное сканирование, электротермометрия, капиллярография, артериальная осциллография, рентгеноконтрастная аортоартериография. С помощью этих методов можно точно определить характер протекания болезни и выявить его стадию.

Лечение ишемии нижних конечностей — актуальная проблема и не полностью решенный вопрос современной медицины. Лечение заболевания должно быть длительным, комплексным, непрерывным и направленным на увеличение текучести крови, предотвращение тромбообразования и атеросклеротических отложений.

Прежде всего больным рекомендуют бросить курить, вести здоровый образ жизни и выполнять специальные физические упражнения, улучшающие кровообращение в ногах.

Консервативная терапия ишемии ног заключается в использовании:

  • Дезагрегантов — «Курантила», «Тромбоасса»;
  • Антиоксидантов — «Дибикора», «Коэнзима Q 10»;
  • Фибринолитиков — «Фибринолизина», «Стрептокиназы»;
  • Препаратов, корректирующих липидный обмен — «Ловастатина», «Фенофибрата»;
  • Средств, улучшающих микроциркуляцию — «Пентоксифиллина», «Трентала», «Кавинтона»;
  • Спазмолитиков — «Папаверина», «Новокаина»;
  • Физиотерапевтического лечения, направленного на улучшение циркуляции крови и обеспечивающего ее приток к нижним конечностям — диадинамические токи, магнитотерапия, регионарная баротерапия.

Начальные стадии патологии хорошо поддаются лекарственной терапии. На поздних стадиях в организме происходят необратимые изменения, требующие проведения операции.

Хирургическое вмешательство направлено на удаление тромбов и бляшек из артерий, расширение просветов сосудов, восстановление кровотока в артериях. Для этого проводят следующие виды операций:

  1. Для расширения просвета сосудов — баллонная ангиопластика и стентирование.
  2. Для удаления атеросклеротических бляшек из просвета артерий — эндартерэктомия.
  3. Для восстановления артериального кровотока — шунтирование и протезирование.

При отсутствии грамотного и эффективного лечения прогноз заболевания неблагоприятный. Если кровоток не удается восстановить, больному грозит ампутация конечности. Своевременно выполненные операции шунтирования или ангиопластики позволяют сохранить конечность у 90% больных с критической ишемией.

Профилактика

Профилактические мероприятия при ишемии ног:

  • Правильное, сбалансированное питание,
  • Увеличение физической нагрузки,
  • Оптимизация труда и отдыха,
  • Борьба с вредными привычками,
  • Регулярный контроль основных показателей крови,
  • Коррекция повышенного артериального давления,
  • Ежедневный и правильный уход на стопами,
  • Ведение здорового образа жизни.

Соблюдение этих правил поможет избежать ишемии. Ведь известно, что болезнь легче предупредить, чем лечить.

Видео: ТВ-сюжет об ишемии нижних конечностей

Видео: лекция по проблемам ишемии нижних конечностей

Ангио лаб | Медицинские Технологии Терапевтического Ангиогенеза

ООО «Ангио Лаб» создано с целью координации и объединения научно-исследовательских работ в области терапевтического ангиогенеза (стимулирования роста новых сосудов взамен пораженных).

Хроническая Ишемия Нижних Конечностей

Что такое Хроническая Ишемия Нижних Конечностей?

Хроническая Ишемия Нижних Конечностей (ХИНК) – заболевание, обусловленное поражением сосудов нижних конечностей, брюшной аорты и подвздошных артерий.

ХИНК встречается примерно у 2% — 3% взрослого населения, около 40% из данной группы нуждаются в адекватном лечении и диспансерном наблюдении из-за высокого риска потери конечности в течение 5 лет с момента установления диагноза.

Основными причинами развития ХИНК являются:

— облетирующий тромбангиит сосудов,

— облетирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.

Облетирующий тромбангиит сосудов встречается у 3% — 4% от всей группы больших ХИНК и поражает мужчин молодого возраста (25 0 35 лет) и связан с иммуновоспалительными процессами в стенках сосудов (как артерий, так и вен). Чаще всего провоцирующими факторами развития тромбангиита является отморожение ног, а также курение.

Облетирующий атеросклероз артерий нижних конечностей составляет подавляющее большинство (примерно 96%-97%) от всей группы больных ХИНК, поражает преимущественно мужчин 45-65 лет, злостных курильщиков; связан часто с нарушением липидного обмена, передающимся по наследству.

Клинические проявления ХИНК:

Клинические проявления заболевания зависят от степени ишемии конечностей.

Перемежающая хромота является основным симптомом нарушения кровоснабжения нижних конечностей. Она проявляется во время ходьбы, при этом возникают боли в икроножных мышцах, не дающая идти дальше. Достаточно просто постоять какое-то время на одном месте, и боль отступает.

На ранних стадиях болевой синдром возникает не раньше, чем через километр пути, и это уже повод для того, чтобы обратиться к врачу, поскольку заболевание склонно прогрессировать, и в дальнейшем расстояние, которое можно пройти без боли, будет сокращаться. Без боли в икроножных мышцах в последующем больной человек сможет пройти уже гораздо меньшие расстояния – кто 200 метров, кто 100 метров, а кто и только 20 метров, после чего вынужден будет остановиться и постоять несколько минут, чтобы кровь дошла до мышц голени и стопы, и только потом преодолевать очередной отрезок пути.

В медицине выделяют состояние критической ишемии, при котором нужны неотложные меры по нормализации кровообращения. Критической ишемией признается состояние, характеризующееся одним из следующих признаков:

— боли в мышцах ноги в состоянии покоя (преимущественно в ночное время),

— трофические язвы пальцев и стопы,

— перемежающая хромота (вынужденная остановка при ходьбе из-за возникшей боли в икроножных мышцах) – не более, чем через 20-30 метров пути.

Боли при ишемии не снимаются с помощью обезболивающих средств. Становится легче, если держать ногу в опущенном состоянии (больные часто спускают ногу с кровати во время сна), однако в этом случае облегчение достигается за счет ухудшения оттока венозной крови, которая, скапливаясь в тканях, еще больше сдавливает артерии; приток артериальной крови становится еще меньше, в результате чего развитие трофических явлений (язв и гангрены) быстро прогрессируют.

Еще раз необходимо отметить, что поскольку ишемия нижних конечностей имеет опасные последствия, при появлении признаков ишемии необходимо обязательно обратиться к врачу.

Лечение ишемии нижних конечностей:

В зависимости от степени развития ишемии и протяженности пораженных участков артерий могут применяться различные методы лечения.

Прежде всего, необходим отказ от курения, так как курение является одним из факторов, вызывающих и усугубляющих заболевания, которые способствуют развитию ишемии нижних конечностей.

На ранних стадиях заболевания эффективной мерой являются регулярные физические упражнения, помогающие добиться лучшего кровоснабжения конечности. Также может использоваться физиотерапия и медикаментозное лечение, которые направлены на увеличение текучести крови, предотвращение тромбообразования и атеросклеротических отложений.

Однако при выраженной перемежающейся хромоте, и особенно при критической ишемии, в большинстве случаев не обойтись без хирургического лечения.

Используются такие методы как:

— эндартерэктомия — удаление атеросклеротических отложений из просвета артерии;

— баллонная ангиопластика и стентирование, позволяющие расширить просвет сосуда;

— шунтирование и протезирование, восстанавливающие поступление артериальной крови в артерии ниже закупоренного участка.

При закупорке бедренной артерии используется бедренно-подколенное шунтирование, а если поражена и подколенная артерия, применяется бедренно-большеберцовое шунтирование.

В то же время следует отметить, что только протезирование или шунтирование пораженных артерий далеко не всегда полностью решает проблему полного восстановления кровообращения в пораженной нижней конечности. Это связано с тем, что в 10-15% случаев артерии нижних конечностей вообще невозможно шунтировать у больных ХИНК из-за выраженного их поражения. Кроме того, до настоящего времени до конца не решена проблема частого тромбоза искусственных протезов сосудов в отдаленном периоде.

Все это привело к тому, что в последние несколько лет для лечения ишемии нижних конечностей стала интенсивно развиваться регенеративная терапия с использованием клеточных технологий и специфических факторов роста, которые вызывают рост новых сосудов в тканях с недостаточным кровообращением. Данное направление носит название терапевтический ангиогенез и активно развивается в последние годы во всем мире.

Компрессионно-ишемический синдром и его хирургическая коррекция при хронической критической ишемии нижних конечностей Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Соколович А. Г.

В условиях хронической ишемии в тканях конечностей развивается вторичный компрессионно-ишемический синдром (ВКИС), ликвидация которого создает благоприятные условия для развития коллатерального кровообращения и способствует профилактике критической ишемии. Оперативная коррекция ВКИС выполнялась по разработанной в клинике методике. Декомпрессионные операции были выполнены у 110 больных, большинство (72%) из которых имели проявления критической ишемии. Удовлетворительные непосредственные результаты были получены в 85% (94 больных) случаев, ампутации были выполнены в 10% (11). Отдаленные результаты были изучены у 76 (69%) оперированных больных в сроки от 1 года до 5 лет. У большинства (59%) последних после декомпрессионных операций отмечен стойкий положительный эффект. В отдаленном периоде летальность составила 13%, а ампутации 28%, которые преимущественно были выполнены с проксимальными окклюзиями артерий нижних конечностей.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Соколович А.Г.,

In conditions of chronic ischemia in tissues of extremities the secondary compression-ischemic syndrome develops, liquidation of which creates favorable conditions for development of collateral circulation and promotes preventive maintenance of critical ischemia. The operating correction of SCIS was fulfilled using the technique, developed at clinic. The decompressional operations were carried out in 110 patients, majority of which (72%) had manifestations of critical ischemia. The satisfactory immediate outcomes were obtained in 85% (94) of patients, the amputations were carried out in 10% (11) patients. The remote outcomes were investigated in 76 patients (69%) in periods from I to 5 years after operations. In majority of the patients (59%) after decompressional operations the positive effect was marked. The mortality in the remote phase amounted to 13%. The amputations were carried out in 28% of the patients mainly with proximal occlusions of arteries of the lower extremities.

Текст научной работы на тему «Компрессионно-ишемический синдром и его хирургическая коррекция при хронической критической ишемии нижних конечностей»

О СОКОЛОВИЧ А.г. -УДК 616.137-005.4-089

КОМПРЕССИОННО-ИШЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ И ЕГО ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

(Красноярская государственная медицинская академия, ректор — акад. РАЕН и АН ВШ, д.м.н., проф.

В.И. Прохоренков, кафедра хирургических болезней №2, зав. — проф. А.Г. Соколович)

Резюме. В условиях хронической ишемии в тканях конечностей развивается вторичный компрессионно-ишемический синдром (ВКИС), ликвидация которого создает благоприятные условия для развития коллатерального кровообращения и способствует профилактике критической ишемии. Оперативная коррекция ВКИС выполнялась по разработанной в клинике методике. Декомпрессионные операции были выполнены у 110 больных, большинство (72%) из которых имели проявления критической ишемии. Удовлетворительные непосредственные результаты были получены в 85% (94 больных) случаев, ампутации были выполнены в 10% (11).

Отдаленные результаты были изучены у 76 (69%) оперированных больных в сроки от 1 года до 5 лет. У большинства (59%) последних после декомпрессионных операций отмечен стойкий положительный эффект. В отдаленном периоде летальность составила 13%, а ампу-

тации — 28%, которые преимущественно были терий нижних конечностей.

Оптимальным методом реваскуляризации нижних конечностей считается восстановление магистрального кровотока. При поражении бедренно-подколенного и подколенно-берцового сегментов лучшие результаты дает аутовенозное бедренно-нодколенно-берцовое шунтирование, при условии сохранения путей оттока. Однако в условиях критической ишемии, при поражении берцовых артерий это вмешательство малоэффективно. Предложенные для этих случаев методы непрямой реваскуляризации могли бы служить альтернативой, однако до сих нор они не получили достаточно широкого распространения. Это связано в одних случаях с технической сложностью вмешательств, в других — с отсутствием патофизиологического обоснования, во всех случаях — с недостаточно разработанными показаниями к тому или иному вмешательству.

Проведенные нами исследования [4,5] и данные других авторов свидетельствуют о том, что в ишемизированных тканях развиваются гипоксия и гинерканния, активируется нерекисное окисление липидов и калликреин-кининовая система, снижается антиоксидантная активность [3], вследствие чего возникает отек тканей пораженной конечности. Развивающийся при этом вторичный компрессионно-ишемический синдром (ВКИС) приводит к блокаде сначала лимфатического, а затем венозного оттока и микроциркуляции в тканях конечности, усугубляя тем самым нарушения обмена в ишемизированных тканях.

Этот синдром клинически проявляется интенсивными «болями покоя» в ишемизированных конечностях, особенно но ночам, из-за которых больной лишается сна и вынужден несколько раз за ночь опускать ишемизированную конечность вниз. Экспериментальными и клиническими исследованиями было показано, что но мере нарастания ишемии увеличивалось внутрикостное давление за счет ишемического отека костного мозга.

выполнены с проксимальными окклюзиями ар-

Следовательно, одной из задач профилактики и лечения критической ишемии нижней конечности должна стать ликвидация ВКИС, что создаст более благоприятные условия для развития коллатерального кровообращения.

Материалы и методы

Декомпрессионные операции были выполнены у 110 больных. Большинство (83%) из них страдали атеросклерозом, в том числе в 9% случаев наблюдалось сочетание с сахарным диабетом. Среди оперированных больных в 72% случаев имелись проявления критической ишемии (табл.1). Степень тяжести ишемии конечностей оценивали согласно классификации R. Fontaine (1954) с дополнениями A.B. Покровского (1978. 1999) и В.П. Савельева (1997). Для объективизации клинических данных о степени нарушения периферического кровотока применялись дистанционная термография, продольная реовазография с нитроглицериновой пробой, радионуклидная ангиография, ультразвуковая допплерография, ультразвуковое дуплексное сканирование и ангиография но общепринятым в настоящее время методикам.

Оперативная коррекция ВКИС выполнялась но разработанной в клинике методике и включала декомпрессионные переднюю и заднюю ретина-кулотомию, фасциотомию и остеонерфорации в сочетании с поясничной или грудной симнатэкто-мией и базисной консервативной терапией (заявка на патент РФ № 99106530/14 (006592) от 29.03.1999).

Декомпрессионная задняя ретинакулотом ия выполнялась позади медиальной лодыжки. Выполнение передней ретинакулотомии производится на тыле стоны. Декомпрессионная ретинакуло-томия позволяет ликвидировать сдавление переднего и заднего большеберцовых сосудистонервных пучков. Для декомпрессии тканей голени производится фасциотомия переднего, латерального и заднего фасциальных футляров но закры-

Таблица 13. Таблица 14.

Степень ишемии артерий нижних конечностей и нозологические формы заболеваний

у оперированных вольных

Заболевание Количество больных в группах с разной степенью ишемии артерий нижних конечностей Всего

І-І1А ИБ-ША КИН К

Атеросклероз 15 13,6 9 8,2 57 51,8 81 73,6

Сахарный диабет 2 1,8 2 1,8 13 11,9 17 15,5

Атеросклероз и сахарный диабет 2 1,8 1 0,9 7 6,4 10 9,1

Эндартериит 2 1,8 2 1,8

Итого 19 17,2 12 10,9 79 71,9 110 100,0

той методике. Декомпрессия костного мозга осуществляется путем остеоперфорации сверлом диаметром 5-6 мм обоих метафизов и диафиза костей. В зависимости от уровня артериальной окклюзии могут быть перфорированы кости стопы. большеберцовая кость, бедренная кость, крыло подвздошной кости и крестец.

Непосредственные результаты операций оценивали по степени регресса болевого синдрома, восстановлению способности пребывания конечности в горизонтальной позиции, нормализации ее цвета и повышению температуры, отторжению гнойно-некротических тканей и заживлению язв дистальных отделов, увеличению расстояния без-болевого пути, положительной динамике показателей объективных методов исследования.

Результаты и обсуждение

Удовлетворительные непосредственные результаты были получены в 85% (94) случаев. Лечение было безуспешным в 2% случаев. Умерло 3 больных, что составило 3%, при этом причиной смерти в одном случае был инсульт, в 2-х других — инфаркт миокарда (табл.2).

Ампутации в ближайшем послеоперационном периоде были выполнены в 10% [11] случаев. Анализ причин ампутаций показал, что они были связаны с неточным определением степени ишемии и выполнением декомпрессионных вмешательств у больных с ишемией 1УЕ степени, когда была показана первичная ампутация.

Таким образом, непосредственные результаты декомпрессионных операций, успех которых связан со стимуляцией развития коллатерального кровотока, в большинстве случаев были удовле-

творительными независимо от уровня окклюзии артериального русла.

Отдаленные результаты были изучены у 76 (69%) оперированных больных в сроки от 1 года до 5 лет (табл. 3). У большинства (59%) последних после декомпрессионных операций и симпа-тэктомий отмечен стойкий положительный эффект в виде сохранения конечности, уменьшения болей, увеличения расстояния безболевой ходьбы, повышения качества жизни. Летальность в отдаленном периоде составила 13%, причины смерти во всех случаях были связаны с прогрессированием атеросклероза и развитием инфаркта миокарда или инсульта в результате неполноценного консервативного лечения.

Частота ампутаций в отдаленном периоде равнялась 28%. Все ампутации произведены в сроки от 1 месяца до 1 года после декомпрессионных операций. Проведенный анализ причин ампутаций показал, что в отдаленном периоде частота ампутаций зависит от уровня окклюзии артерий конечностей. У больных с проксимальными окклюзиями артерий нижних конечностей ампутации в отдаленном периоде выполнены в 75% случаев, а с дистальными окклюзиями — только в 15%. Это свидетельствует о наибольшей эффективности декомпрессионных операций именно при дистальных окклюзиях, когда малоэффективны операции по восстановлению магистрального кровотока.

Таким образом, проведенный анализ результатов декомпрессионных операций у больных с хронической ишемией нижних конечностей позволил сформулировать показания к проведению этих вмешательств. Декомпрессионные вмеша-

Непосредственные результаты декомпрессионных операций по поводу хронической критической ишемии нижних конечностей в зависимости от нозологической формы заболевания

Результаты Количество больных с разными исходными результатами операций Всего

Атеросклероз Атеросклероз и сахарный диабет Сахарный диабет Эндартериит

Удовлетворительные 69 62,7 7 6,4 16 14,6 2 1,8 94 85,5

Без перемен 2 1,8 2 1,8

Ампутации 8 7,3 2 1,8 1 0,9 11 10,0

Умерли 2 1,8 1 0,9 3 2,7

Итого 81 73,6 10 9,1 17 15,5 2 1,8 110 100,0

Таблица 13. Таблица 14.

Отдаленный резулът о дикомпрессионных операций в зависимости от нозологической формы заболевания

Результаты Количество больных с разными исходными Всего

Атеросклероз Сахарный диабет Атеросклероз и сахарный диабет Эндартериит

н % н % • її % її % н %

Умерли 2 2,6 6 8,0 2 2,6 10 13,2

Ампутации 15 19,7 4 5,3 2 2,6 21 27,6

Удовлетворительные 22 28,9 15 19,7 4 5.3 4 5,3 45 59,2

Итого 39 51,2 25 33,0 8 10,5 4 5,3 76 100,0

тельства должны предшествовать или выполняться одномоментно с восстановлением магистрального кровотока, способствуя улучшению состояния путей оттока. Ввиду малой травматичности декомпрессионные вмешательства практически не имеют противопоказаний.

тельства показаны практически всем больным с хронической ишемией нижних конечностей, начиная со ИБ степени. При этом у больных с дистальными окклюзиями они имеют самостоятельное значение в восстановлении кровоснабжения ишемизированных тканей. У больных с проксимальными окклюзиями декомпрессионные вмеша-

А COMPRESSION-ISCHEMIC SYNDROME AND ITS SURGICAL CORRECTION IN CHRONIC CRITICAL ISCHEMIA OF LOWER EXTREMITIES

A.G. Sokolovich (Krasnoyarsk State Medical Academy)

In conditions of chronic ischemia in tissues of extremities the secondary compression-ischemic syndrome develops, liquidation of which creates favorable conditions for development of collateral circulation and promotes preventive maintenance of critical ischemia. The operating correction of SOS was fulfilled using the technique, developed at clinic. The decompressional operations were carried out in 110 patients, majority of which (72%) had manifestations of critical ischemia. The satisfactory immediate outcomes were obtained in 85% (94) ofpatients, the amputations were carried out in 10% (11) patients. The remote outcomes were investigated in 76 patients (69%) in periods from I to 5 years after operations. In majority of the patients (59%) after decompressional operations the positive effect was marked. The mortality in the remote phase amounted to 13%. The amputations were carried out in 28% of the patients mainly with proximal occlusions of arteries of the lower extremities.

1. Лосев P.3., Буров Ю.А., Москаленко A.H., Гаврилов В.A., Микульская Е.Г., Гусев В.П., Войтов H.H. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей атер

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

Еще по теме:

  • Лечение простуды при беременности 34 недели Беременность и ОРВИ Лечение ОРВИ при беременности Острые респираторные инфекции являются одними из самых распространенных заболеваний в мире. До 95% респираторных инфекций имеют вирусную природу (ОРВИ). Ежегодно ОРВИ болеет каждый […]
  • Гепатита а и дизентерии зонне Профилактические прививки работников эпидемиологически значимых профессий. Проведение вакцинации регламентируется Федеральным законом от 17.09.1998г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» и Национальным календарем […]
  • Какие прививки делают котам от бешенства Прививка кошке от бешенства: виды и особенности вакцин Бешенство – острая инфекционная болезнь, которая проявляется поражением нервной системы с приступами возбуждения. Передаётся через укусы со слюной, к возбудителю восприимчивы все […]
  • Вакцина от сибирской язвы овец 1. Общие положения 1.1. Вакцина против сибирской язвы животных живая споровая жидкая представляет собой беловатую опалесцирующую жидкость - взвесь живых спор сибиреязвенной бескапсульной авирулентной культуры штамма 55 в […]
  • Почему чешется прививка от гриппа лечение простудных заболеваний Респираторные заболевания Простуда ОРВИ и ОРЗ Грипп Кашель Пневмония Бронхит ЛОР заболевания Насморк Гайморит Тонзиллит Боль в горле Отит Чешется прививка от […]
  • Где сдать анализ на вич в нижнем тагиле Где сдать анализ на вич в нижнем тагиле ПРОВЕРЬ ВИЧ СТАТУС ! Полезная информация. Напоминаем, что жители Екатеринбурга могут проверить свой ВИЧ статус в Свердловском областном центре по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции (ул. […]