Ишемический абдоминальный синдром симптомы

Содержание:

Абдоминальный синдром

Абдоминальный синдром — одно из наиболее важных и частых клинических проявлений большинства заболеваний органов ЖКТ. Но в отличие от многих других патологий, «заболеть» им в привычном понимании этого слова нельзя. Ведь абдоминальный синдром — это фактически та боль, которую мы чувствуем. Она может быть разной (подробности смотрите в соответствующем разделе): острой, тупой, тянущей, схваткообразной, опоясывающей и точечной. К сожалению, считать боль объективным критерием нельзя. Потому лечащий врач часто оказывается перед необходимостью не только объяснить причины ее возникновения, но и облегчить состояние пациента при отсутствии подтвержденного диагноза.

Однако помимо очевидных трудностей, связанных с субъективными ощущениями, абдоминальный синдром (АС) отличается от других аналогичных состояний запутанной и сложной для восприятия классификацией. Во-первых, оправданность такого диагноза при любых острых состояниях (аппендицит, прободение язвы, приступ холецистита) достаточно сомнительна. Во-вторых, следует четко понимать: АС, о котором мы сегодня будем говорить, — это совсем не то же самое, что абдоминальный ишемический синдром (АИС, синдром хронической абдоминальной ишемии). Ведь АИС представляет собой длительно развивающуюся, хроническую недостаточность кровоснабжения в различных отделах брюшной аорты. В-третьих, многие отечественные врачи относятся к АС с некоторым предубеждением, не считая его самостоятельной нозологической единицей. Основной аргумент — интерпретация субъективных жалоб пациента, ведь многие из них (особенно если вопрос касается детей) неспособны объяснить словами, что их беспокоит. Да и «озабоченные» мамаши, требующие (!) поставить своему чаду диагноз «абдоминальный синдром», если оно объелось конфет или неспелых яблок, вряд ли вызовут у врача всплеск положительных эмоций.

Отдельного упоминания заслуживает тема «ОРВИ и абдоминальный болевой синдром у детей». Какая может быть связь между острой респираторной вирусной инфекцией и болью, вызванной патологией органов ЖКТ, спросите вы? Если честно, мы и сами не сразу это поняли. Но покопавшись по специализированным форумам, выяснили, что такой диагноз в наших краях является весьма популярным. Формально он имеет право на жизнь, однако большинство практикующих врачей, ответственно относящихся к своему делу, уверены, что в данном случае районные педиатры пытаются избежать упоминания во врачебной карте острой кишечной инфекции (ОКИ). Также не исключено, что такая «ОРВИ» означает скрытый аппендицит. «Лечение», конечно же, даст результат. Пациент, вероятнее всего, перестанет кашлять, но очень скоро попадет на операционный стол.

Заболеваний, которые могут спровоцировать возникновение АС, довольно много, ведь болью могут сопровождаться практически любые нарушения нормальной работы желудочно-кишечного тракта. Но прежде чем переходить непосредственно к причинам синдрома, следует сделать важное уточнение, касающееся болевых рецепторов, расположенных в брюшной полости. Дело в том, что их чувствительность довольно избирательна, потому многие виды раздражающего воздействия могут для пациента оказаться совершенно незаметными. А вот разрезы, разрывы, растяжения или сдавливание внутренних органов приводят к всплеску болевого синдрома.

О чем это говорит? К сожалению, в случае с АС воспринимать боль как индикатор состояния организма уже нельзя, так как характер и тип «приятных» ощущений в общем случае мало зависят от причины, их вызывающей. Из-за этого при поверхностном, формальном осмотре многих пациентов (особенно это касается детей) врач может «просмотреть» угрожающее жизни состояние, ограничившись назначением безобидных спазмолитиков. Которые, как несложно догадаться, в случае с аппендицитом или кишечной непроходимостью никакой реальной пользы принести не смогут. Сами же причины разделены на два вида:

Интраабдоминальные (локализованные в брюшной полости)

1. Генерализованный перитонит, развившийся вследствие повреждения оболочки (перфорации) того или иного полого органа или внематочной беременности

2. Воспаление органов, вызванное:

  • холециститом;
  • дивертикулитом;
  • панкреатитом;
  • колитом;
  • пиелонефритом;
  • эндометриозом;
  • аппендицитом;
  • пептической язвой;
  • гастроэнтеритом;
  • воспалением малого таза;
  • региональным энтеритом;
  • гепатитом;
  • лимфаденитом.

3. Обструкция (обтурация) полого органа

  • интестинальная;
  • билиарная;
  • маточная;
  • аортальная;
  • мочевыводящих путей.

4. Ишемические патологии

  • инфаркты кишечника, печени и селезенки;
  • мезентериальная ишемия;
  • перекруты органов.

5. Другие причины

  • ретроперитонеальные опухоли;
  • СРК — синдром раздраженного кишечника;
  • истерия;
  • ломка после отмены наркотиков;
  • синдром Мюнхгаузена.

Экстраабдоминальные (локализованные в брюшной полости)

1. Заболевания органов грудной клетки

  • ишемия миокарда;
  • пневмония;
  • патологии верхних отделов пищевода.

2. Неврогенные болезни

  • опоясывающий лишай (Herpes zoster);
  • сифилис;
  • различные проблемы с позвоночником;
  • нарушения нормального метаболизма (порфирия, сахарный диабет).

Основное (и, пожалуй, единственное) проявление АС — боль. Взрослые еще могут более-менее четко описать свои ощущения, но касательно детей (особенно маленьких) рассчитывать на подобное «сотрудничество» не приходится. И если к педиатру в районную поликлинику приводят ребенка, единственная жалоба которого — «болит где-то в животике», выявить первопричину проблемы бывает достаточно тяжело. В результате родители получают на руки медкарту с записью «абдоминальный синдром при ОРВИ» (об этом мы говорили чуть выше) и принимаются за лечение простуды.

Характер болей при АС и возможные причины их возникновения

1. Приступ возникает и развивается стремительно, боль очень интенсивная

  • разрыв аневризмы крупного сосуда;
  • инфаркт миокарда (иногда бывает и у детей);
  • почечные или желчные колики (возникают во время прохождения камней).

2. Уровень болевого синдрома достигает своего максимума за несколько минут, оставаясь на пике продолжительное время

  • тотальная кишечная непроходимость;
  • острый панкреатит;
  • тромбоз мезентериальных сосудов.

3. Приступ развивается достаточно медленно, но может длиться много часов

  • дивертикулит;
  • острый холецистит или аппендицит.

4. Коликообразная или интермиттирующая боль в животе

  • тонкокишечная механическая непроходимость;
  • подострый панкреатит на начальных стадиях.

Примерная локализация приступа и органы, которые могли его спровоцировать

1. Правое подреберье

  • желчный пузырь;
  • 12-перстная кишка;
  • печеночный угол ободочной кишки;
  • мочеточник и правая почка;
  • печень;
  • желчевыводящие пути;
  • головка поджелудочной железы;
  • аномально расположенный аппендикс;
  • плевра и правое легкое.

2. Левое подреберье

  • хвост поджелудочной железы;
  • селезеночный угол ободочной кишки;
  • мочеточник и левая почка;
  • желудок;
  • селезенка;
  • плевра и левое легкое.

3. Надчревная область (участок под мечевидным отростком)

  • печень;
  • желудок;
  • нижние участки пищевода;
  • поджелудочная железа;
  • пищеводное отверстие диафрагмы;
  • желчные пути;
  • сальник;
  • органы, расположенные непосредственно в грудной клетке;
  • чревное сплетение.

4. Правая подвздошная область

  • оконечный участок подвздошной кишки;
  • мочеточник и правая почка;
  • аппендикс;
  • терминальный отдел восходящей и слепой ободочных кишок;
  • правые придатки матки.

5. Левая подвздошная область

  • мочеточник и левая почка;
  • сигмовидная и нисходящая ободочная кишки;
  • левые придатки матки.

6. Околопупочная зона

  • поперечная ободочная кишка;
  • поджелудочная железа;
  • тонкая кишка;
  • аппендикс при медиальном расположении;
  • сосуды брюшины.

7. Лобковый и паховый участки

  • органы малого таза;
  • мочевой пузырь;
  • прямая кишка.

Возможные виды боли

1. Колики (спастические боли)

  • возникают из-за спазма гладкой мускулатуры выводных протоков и полых органов (желудок, желчный пузырь, проток поджелудочной железы, пищевод, кишечник, желчевыводящие пути);
  • могут проявляться при различных патологиях внутренних органов (колики и спазмы различной этиологии), отравлениях или функциональных заболеваниях (СРК — синдром раздраженного кишечника);
  • проявляются и исчезают внезапно, применение спазмолитиков значительно снижает интенсивность приступа;
  • могут иррадиировать в спину, поясничную область, лопатки или ноги;
  • больной проявляет признаки нервного возбуждения и беспокойства;
  • вынужденное, часто неестественное, положение тела;
  • наиболее характерные клинические проявления: рвота, урчание в животе, тошнота, метеоризмы, лихорадка, озноб, изменение цвета кала и мочи, запоры, диарея;
  • после прохождения газов и опорожнения кишечника боль часто уменьшается или исчезает.

2. Возникающие вследствие напряжения связочного аппарата полых органов и их растяжения

  • редко когда имеют четкую локализацию;
  • отличаются тянущим, ноющим характером.

3. Зависящие от различных нарушений местного кровообращения (застойные и ишемические патологии в сосудах брюшной полости)

  • приступообразный характер болевого синдрома с медленным нарастанием остроты;
  • наиболее вероятные причины: спазм, стенозированное поражение брюшной аорты (чаще всего врожденное или атеросклеротическое), эмболия и тромбоз сосудов кишечника, застой крови в нижней полой и воротной венах, нарушение микроциркуляции.

4. Перитонеальные боли (так называемый «острый живот»: перитонит, острый панкреатит)

  • из-за быстротечности представляют реальную угрозу для жизни больного;
  • объясняются тяжелыми структурными изменениями внутренних органов (язвы, воспаления, злокачественные и доброкачественные новообразования);
  • уровень болевого синдрома исключительно высокий, еще более усиливающийся при кашле, пальпации и любом изменении положения тела;
  • характерные симптомы: неудовлетворительное общее состояние, напряжение мышц передней брюшной стенки, сильная рвота.

5. Отраженные (зеркальные) боли

  • примерная локализация приступа не может быть «привязана» к какому-либо органу;
  • заболевания и патологии, которые могут спровоцировать отраженную боль: пневмония, эмболия легочной артерии, плеврит, порфирия, отравление, ишемия миокарда, пневмоторакс, укусы насекомых;
  • в отдельных случаях могут означать терминальную стадию развития злокачественных новообразований (так называемый неопластический синдром).

6. Психогенные боли

  • объективно не связаны с какими-либо проблемами во внутренних органах;
  • чаще всего такие боли объясняются психоэмоциональным стрессом, тяжелым нервным истощением или даже хронической усталостью;
  • интенсивность приступа в большей степени зависит от психологического состояния больного, а не от индивидуальных особенностей его организма;
  • характер боли — длительный и монотонный, причем нередко неприятные ощущения остаются после ликвидации причин, их вызвавших.

Симптомы, требующие экстренной госпитализации

  • комплекс неврологических расстройств (сильная слабость, головокружение, апатия);
  • кровотечение или обширные подкожные гематомы;
  • многократная рвота;
  • скопление газов в кишечнике и отсутствие перистальтических шумов;
  • напряжение мышц брюшной стенки;
  • тахикардия и артериальная гипотония;
  • лихорадка неясного происхождения;
  • стремительное увеличение объема живота с выраженным болевым эффектом;
  • положительный симптом (тест) Щеткина-Блюмберга;
  • обмороки во время дефекации;
  • у женщин — обильные вагинальные выделения, кровотечения.

Диагностика

АС — классический пример того, как формальный подход к пациенту может привести к большим проблемам. Когда единственной предъявляемой жалобой является боль (особенно это касается детей), врач сталкивается с непростой задачей: он вынужден объяснить пациенту, что назначение тех или иных обезболивающих препаратов — это не лечение, а только купирование симптомов. Правильный же подход будет заключаться, как мы уже выяснили, в поиске причин, вызвавших боль. Но реалии нашей жизни таковы, что из поликлиники больной чаще всего отправляется в аптеку за анальгетиками или спазмолитиками.

Какие же мероприятия позволять поставить правильный диагноз?

1. Лабораторные исследования

  • клинический анализ мочи не является в данном случае основным, но, тем не менее, поможет выявить пиелонефрит, инфицирование мочеполового тракта и уролитиаз;
  • исследование крови может указать на возможный лейкоцитоз (частый спутник дивертикулита и аппендицита), но даже нормальные результаты анализа не в состоянии исключить инфекцию или воспаление;
  • печеночные тесты дадут представление о состоянии печени, поджелудочной железы и желчного пузыря (самые информативные показатели — уровень липазы и амилазы).

2. Инструментальные методы

  • УЗИ брюшной полости: если предполагается патология билиарного тракта, внематочная беременность, аневризма брюшной аорты или асцит;
  • КТ: при подозрении на аневризму брюшной аорты, аппендицит, кишечную непроходимость, дивертикулит и мезентериальную ишемию;
  • обзорная (панорамная) рентгенография применяется редко (только для исключения кишечной непроходимости и перфорации того или иного внутреннего органа);
  • ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия): при подозрении на патологию желудка, пищевода или 12-перстной кишки;
  • ЭКГ: для исключения ишемии или инфаркта миокарда;
  • видеоколоноскопия, ректороманоскопия: заболевания толстого кишечника (при лечении детей применяются редко);
  • специализированный тест на определение возможной беременности: для всех пациенток репродуктивного возраста.

Дифференциальная диагностика

АС следует отличать от схожих по клиническим проявлениям острых состояний:

  • прободная язва 12-перстной кишки или желудка (внезапная резкая боль в эпигастрии);
  • острый холецистит (систематические болевые приступы в правом подреберье);
  • острый панкреатит (опоясывающие боли, сопровождающиеся неудержимой рвотой);
  • почечная и печеночная колики (резкие схваткообразные боли);
  • острый аппендицит (сначала — боль без явно выраженной локализации, но через 2-3 часа она мигрирует в паховую область);
  • тромбоэмболия мезентериальных сосудов (внезапный приступ боли без четкой локализации);
  • расслаивающаяся аневризма брюшной аорты (резка боль в эпигастрии на фоне выраженного атеросклероза);
  • плеврит и нижнедолевая пневмония (признаки острого воспаления легких).

Терапия абдоминального синдрома — задача достаточно сложная. Если основную причину АС выявить не удается (такое иногда случается), врачам приходится искать способы купирования болевого приступа. При этом следует учитывать, что применение традиционных анальгетиков в общем случае не рекомендуется из-за высокой вероятности смазывания клинической картины заболевания. Потому наиболее действенными средствами лечения на сегодня считаются следующие группы препаратов:

  • блокаторы мускариновых рецепторов (антихолинергические средства) снижают уровень интрацеллюлярных ионов кальция и способствуют мышечному расслаблению;
  • селективные (гастроцепин) и неселективные (красавка, платифиллин, метацин, бускопан) М1-холиноблокаторы;
  • миотропные (дротаверин, бромид отилония, бенциклан, мебеверин) и нейротропные (сульфат атропина, бромид прифиния, бутилбромид гиосцина) спазмолитики;
  • препараты, влияющие на механизмы восприятия боли и висцеральную чувствительность;
  • антидепрессанты;
  • антагонисты 5-НТЗ;
  • агонисты каппа-опиоидных рецепторов, аналогов соматостатина.

Синдром абдоминальной ишемии

Синдром абдоминальной ишемии клинически выявляется у больных аорто-артериитом не столь часто, как поражения висцеральных артерий. Редкость проявления синдрома абдоминальной ишемии связана с тем, что органы пищеварения кровоснабжаются тремя артериями, которые хорошо связаны друг с другом и функционально обычно представляют собой единую систему.

Клинически А. В. Покровский различает две формы абдоминальной ишемии: чревную и брыжеечную.

При первой преобладает болевой синдром, при второй — расстройства функции кишечника, Клиническая картина синдрома складывается из болей в животе, обычно возникающих на высоте пищеварения из-за артериальной недостаточности.

Второе характерное проявление — неустойчивый стул, беспричинная смена запора поносом и наоборот. В далеко зашедших случаях при тяжелой абдоминальной ишемии наблюдается значительное похудание больного.

Диагностика синдрома в первую очередь проводится с помощью аускультации. Систолический шум при стенозе чревной артерии выслушивается под мечевидным отростком, ниже проецируется шум с брюшной аорты. Систолический шум определяется у всех больных с этим синдромом.

Гастро- и дуоденоскопия не выявляют характерных симптомов. Систолический шум в эпигастральной области, боли в животе, нарушения функции кишечника у больного аорто-артериитом дают полное основание заподозрить синдром абдоминальной ишемии. Для его подтверждения необходима аортография, обязательно в двух проекциях.

В боковой проекции можно увидеть стеноз устья чревной или верхней брыжеечной артерии. При поражении торакоабдоминальной аорты обычно стенозированы чревная и верхняя брыжеечная артерии, при поражении брюшной аорты страдает брыжеечная артерия.

«Клиническая ангиология», А.В. Покровский

Абдоминальный ишемический синдром: причины, симптомы, принципы лечения

Абдоминальный ишемический синдром развивается в тех случаях, когда пищеварительные органы перестают получать необходимое количество обогащенной кислородом крови из-за окклюзии непарных висцеральных ветвей брюшной аорты – верхней и нижней брыжеечных артерий и чревного ствола. Подобные изменения в кровообращении могут провоцироваться как внешними, так и внутренними факторами.

По данным статистики, синдром абдоминальной ишемии выявляется примерно у 3,2% пациентов гастроэнтерологических и терапевтических отделений. А при вскрытиях этот недуг выявляется примерно у 19-70%.

Впервые рассматриваемый в рамках этой статьи синдром был описан немецким патологоанатомом F.Tiedemann в 1834 году. Во время вскрытия он обнаружил окклюзию ствола верхней брыжеечной артерии. Позднее, в начале прошлого века, стали появляться сообщения о том, что диспепсические расстройства и абдоминальные боли иногда провоцируются именно поражениями непарных ветвей брюшного отдела аорты, а полное клинического описание синдрома абдоминальной ишемии сделал A.Marston в 1936 году.

Почему развивается абдоминальный ишемический синдром?

Чаще всего частичное или полное закупоривание артерий вызывается атеросклеротическими изменениями стенок сосудов. В таких случаях у больного развивается хронический абдоминальный ишемический синдром в большинстве клинических случаев.

Кроме этого, острые нарушения кровообращения в органах пищеварения могут провоцироваться:

  • травмами;
  • эмболиями;
  • тромбозами;
  • лигированием висцеральных артерий;
  • развитием так называемого синдрома «обкрадывания» после реваскуляризации артерий ног.

Кроме этого, абдоминальная ишемия может становиться следствием аномалий развития и заболеваний висцеральных артерий, коарктации аорты, врожденных патологий кровоснабжающих пищеварительный тракт сосудов (аплазий и гипоплазий артерий, врожденных гемангиом и свищей, фибромышечных дисплазий).

Классификация

Рассматривая причины патологии, мы уже упоминали о том, что синдром абдоминальной ишемии может протекать в острой или хронической форме. Кроме этого, специалисты выделяют такие варианты синдрома как функциональный, органический или комбинированный.

По форме абдоминальный ишемический синдром бывает:

  • брюшной – поражение происходит в бассейне брюшного ствола;
  • брыжеечный – нарушение кровообращения вызывается окклюзией дистальной или проксимальной брыжеечной артерии;
  • смешанный.

В стадиях синдрома выделяют следующие периоды:

  • бессимптомная;
  • микросимптоматика;
  • субкомпенсация;
  • декомпенсация;
  • язвенно-некротические изменения в системе пищеварения.

В клиническом течении абдоминального ишемического синдрома отчетливо просматривается триада таких проявлений:

  • боли в животе – спазмирующие, по типу колики, интенсивные, локализирующиеся в эпигастральной области (иногда охватывающие весь живот), появляющиеся спустя 20-40 минут после приема пищи и продолжающиеся на протяжении нескольких часов;
  • дисфункции кишечника – сбои в секреторной, моторной и всасывающей функциях органов пищеварения, проявляющиеся в нарушениях стула, проходимости кишечника и пр.;
  • дефицит массы тела – прогрессирующая утрата веса, возникающая из-за страха перед вызывающимися приемом пищи болями, обезвоживания и нарушений углеводного и белкового обменов.

У больного с абдоминальной ишемией присутствуют следующие симптомы:

  • боли в животе после еды;
  • тяжесть в желудке;
  • нарушения стула (от поноса с примесями крови до запора);
  • зловонный запах каловых масс;
  • периодические приступы тошноты и рвоты;
  • головокружения и головные боли (иногда обмороки);
  • истощение;
  • признаки обезвоживания;
  • кишечная непроходимость вследствие сужения прямой кишки.

Боли в области живота наблюдаются у всех больных с абдоминальным ишемическим синдромом. Их появление провоцирует прием пищи или интенсивная нагрузка (подъем тяжелых предметов, быстрая ходьба, занятия спортом, продолжительный запор и др.). Возникновение болей вызывается нарушением кровообращения органов пищеварения. В ряде случаев болевые ощущения появляются даже во время сна. Такие боли провоцируются перераспределением крови в сосудах в положении лежа.

Недостаточное кровоснабжение органов ЖКТ негативно отражается на их работе, и у больного возникает нарушение пищеварения. Он ощущает отрыжки, вздутие живота, тяжесть в желудке, тошноту, рвоту и урчание в животе. Пациенты предъявляют жалобы на поносы и запоры, а в ряде случаев у них происходят эпизоды самопроизвольной дефекации.

Постоянные боли, которые порой бывают очень мучительными, заставляют больного ограничивать себя в еде. У него возникает ассоциация: прием пищи влечет за собой проявления болевого синдрома. Из-за этого человек начинает худеть. Кроме этого, способствовать прогрессирующей кахексии могут такие проявления нарушения пищеварения как тошнота, рвота и обезвоживание, развивающееся из-за нарушения всасывательной функции.

Нарушения кровообращения приводят к изменениям в функциях нейровегетативной системы. Из-за этого у больного часто возникают головные боли, головокружения, повышенная потливость, сердцебиения и обморочные состояния. Именно эти изменения в работе вегетативной нервной системы приводят к тому, что многие пациенты с синдромом абдоминальной ишемии жалуются врачу на выраженную слабость и заметное снижение работоспособности.

Диагностика

После изучения жалоб больного врач осматривает его и проводит пальпацию и аускультацию живота. При прощупывании и прослушивании доктор может выявить следующие проявления недостаточного кровообращения органов ЖКТ: урчание, метеоризм, боли в нижней части брюшной полости, уплотнение пульсирующей и болезненной брюшной вены мезогастральной части тела. Во время прослушивания живота врач иногда может слышать систолический шум. Этот симптом указывает на неполное перекрытие сосудов, кровоснабжающих органы пищеварения. В остальных случаях во время аускультации никакие шумы не слышны.

При возникновении подозрений на развитие абдоминального ишемического синдрома назначается проведение ряда исследований:

  • анализы крови – выявляется дислипидемия (у 90% пациентов), повышение уровня тромбоцитов и эритроцитов (у 60%);
  • анализ кала – большое количество плохо переваренных мышечных волокон, примесей слизи, жира, иногда кровь и пр.;
  • УЗИ сосудов брюшной полости – выявляет признаки атеросклероза на сосудистых стенках, бугристость внутренней стенки сосудов, аномалии строения и пр.;
  • допплеросонография (с нагрузочными пробами) – обнаруживает проявления нарушения кровотока в сосудах брюшной полости и висцеральных артериях;
  • аортография или селективная целиако-и мезентерикография – четко визуализирует зону сужения артерии, все отклонения в кровообращении;
  • МСКТ – позволяет визуализировать нарушения в строении сосудов до мельчайших подробностей и является самым точным методом диагностики.

Обследование больного с синдромом абдоминальной ишемии может дополняться рентгенографией, колоноскопией (с биопсией слизистой толстой кишки), эндоскопическим исследованием желудка и ирригографией.

Для исключения ошибок выполняется дифференциальная диагностика с такими недугами:

  • болезнь Крона;
  • острый и хронический панкреатит;
  • язвенная болезнь;
  • патологии печени;
  • неспецифический язвенный колит.

В зависимости от тяжести проявлений абдоминального ишемического синдрома больному может назначаться консервативное или хирургическое лечение. Тактика ведения пациента при этом состоянии определяется лечащим врачом, который руководствуется данными, полученными после всестороннего обследования пациента. Лечение синдрома абдоминальной ишемии должно начинаться как можно раньше.

В план консервативной терапии включают:

  • соблюдение диеты;
  • ферментные препараты;
  • сосудорасширяющие средства;
  • препараты для коррекции дислипидемии: статины, фосфолипиды;
  • антиагреганты;
  • антиоксиданты;
  • гипогликемические препараты (при сахарном диабете).

Нередко консервативное лечение не дает желаемого результата и только ослабляет выраженность симптомов абдоминальной ишемии. В таких случаях врач, при отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению, рекомендует пациенту проведение операции. Существует несколько методик вмешательств, позволяющих добиться восстановления нормального кровообращения в непарных висцеральных ветвях брюшной аорты (верхней и нижней брыжеечных артериях) и чревном стволе.

При выполнении традиционной открытой операции хирург выполняет эндартерэктомию, реимплантацию в аорту или резекцию с выполнением анастомоза «конец в конец». При таких вмешательствах не применяются какие-либо протезирующие материалы, и врач использует только сосуды пациента.

В ряде клинических случаев хирург может проводить различные шунтирующие операции с применением разнообразных ауто-, ало- или синтетических протезов или переключающие эктсранатомические реконструирующие вмешательства (выполнение спленомезентериальных, спленоренальных, мезентерикоренальных и других анастомозов). Некоторым пациентам показано выполнение экстравазальной декомпрессии или эндоваскулярной пластики (установки стента в просвет сосуда для расширения области сужения).

К какому врачу обратиться

При появлении болевого синдрома, развивающегося через 20-40 минут после приема еды, нарушений пищеварения, утрате веса следует обратиться к сосудистому хирургу, который сможет выявить или опровергнуть присутствие признаков абдоминальной ишемии. Для этого могут применяться различные лабораторные и инструментальные методики диагностики: анализы крови, кала, УЗИ, допплерографическое исследование сосудов брюшной полости, МСКТ, ангиография и пр.

Абдоминальный ишемический синдром развивается из-за нарушения нормального кровообращения в висцеральных ветвях брюшного отдела аорты и вызывается окклюзией этих сосудов. Такой симптомокомплекс может проявляться как остро, так и хронически. Недуг проявляется характерной триадой симптомов: болями в животе, нарушениями пищеварения и развитием истощения. Его лечение может быть консервативным или хирургическим.

Синдром хронической абдоминальной ишемии

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Общая информация

Краткое описание

Синдром хронической абдоминальной ишемии – заболевание, возникающее при нарушении кровообращения по непарнымвисцеральным ветвям брюшной аорты (чревному стволу, верхней и нижней брыжеечной артериям), клинически проявляющееся болями в животе, обычно возникающими после приема пищи, нарушениями моторно-секреторной и абсорбционной функции кишечника и у части больных– прогрессирующим похуданием [1].

Название протокола: Синдром хронической абдоминальной ишемии.

Код протокола:

Код МКБ:
I77.4 Синдром компрессии чревного ствола брюшной аорты
K55.1 Хронические сосудистые болезни кишечника

Сокращения, используемые в протоколе:

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Пользователи протокола: ангиохирурги.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

Классификация

Клиническая классификация:
I. Форма и этиология поражения:
1. Интравазальная:
· атеросклероз;
· артериит;
· фиброзно-мышечная дисплазия.

2. Экстравазальная:
· срединная дугообразная связка и медиальная ножка диафрагмы;
· гипертрофированный ганглий солнечного сплетения;
· фиброзная ткань;
· сдавление опухолью;
· смешанная.

II. Стадии:
· относительная компенсация;
· субкомпенсация;
· декомпенсация.

III. Степень поражения артерий:
· стеноз до 50 %.
· стеноз более 51 %.
· окклюзия.

IV. Распространенность:
· сегментарная (до 1,5 см).
· диффузная.

V. Локализация:
· чревный ствол;
· верхняя брыжеечная артерия;
· нижняя брыжеечная артерия;
· множественная.

VI. Клиническая форма.
· болевая;
· тонкокишечная (энтеропатия);
· толстокишечная (колопатия);
· смешанная.
Существует еще одна форма нарушения висцерального кровотока – так называемый синдром обкрадывания (stealsyndrome), который может развиваться при окклюзии брюшной аорты или после операции по поводу окклюзии брюшной аорты. В первом случае нижняя брыжеечная артерия через анастомозы с системой внутренних подвздошных артерий осуществляет кровоснабжение органов таза и нижних конечностей. Во втором случае после восстановления кровотока в нижние конечности происходит обеднение кровотока в висцеральных ветвях при их поражении, которое до операции компенсировалось повышенным давлением в аорте выше окклюзии.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· УЗАС висцеральных сосудов.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· КТА;
· УЗИ брюшной полости;
· ФГДС.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· группа крови и резус фактор;
· УЗАС висцеральных сосудов.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• ангиография – при подозрении на стеноз, тромбоз и эмболии артерий.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии:
Весь симптомокомплекс можно разделить на 4 группы:
· болевой абдоминальный синдром
· дисфункция желудочно-кишечного тракта
· прогрессирующее снижение веса
· депрессивный астеноипохондрический синдром.

Жалобы:
• боль в животе – схваткообразные или ноющие, усиливающиеся после приема пищи;
• потеря веса по мере прогрессирования заболевания;
• тяжесть в животе;
• чувство распирания в животе;
• тошнота;
• отрыжка;
• запор;
•жидкий стул.
Анамнез:
· выделение группы риска по возможному атеросклеротическому поражению висцеральных артерий.

Физикальное обследование:
Пальпация живота: болезненностьлевых отделов.
Аускультация висцеральных сосудов: систолический шум.

Лабораторные исследования: нет специфичных изменений лабораторных показателей при СХАИ.

Инструментальные исследования:
Неинвазивные методы исследования: функциональная пищевая нагрузочная проба – провоцирование болевого абдоминального симптомокомплекса пищевой нагрузкой
УЗАС: с целью уточнения сосудистых нарушений;
КТА: подробная картина сосудистой патологии;
Рентгенологическое исследование ЖКТ: замедленный пассаж бария по желудку и кишечнику, повышенное газообразование, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки ишемической природы, исчезновение гаустр в толстой кишке.
Ангиография:признаки стеноза, окклюзии висцеральных артерий.

Показания для консультации специалистов:
• консультация узких специалистов по показаниям.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:
Схожая клиническая картина может наблюдаться при многих заболеваниях: язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрите, холецистите, панкреатите, колите, опухоли. Часто эти заболевания у пациентов есть, но они носят вторичный характер или являются сопутствующими. Иногда больные подвергаются оперативным вмешательствам, им выполняют аппендэктомию, холецистэктомию, резекцию желудка, которые не приносят облегчения. В постановке диагноза хронической абдоминальной ишемии важны два обстоятельства: длительные многократные обследования в различных лечебных учреждениях и неэффективность проводимого лечения, а также поражение других сосудистых бассейнов, чаще всего атеросклерозом.

Лечение за рубежом

Вам помогут ведущие врачи Кореи, Турции, Израиля, Германии, России

Сервис «МедЭлемент» сотрудничает с лучшими зарубежными клиниками и надежными операторами медицинского туризма. Мы подберем для вас оптимальный вариант лечения за рубежом.

Получите консультацию по лечению за рубежом сейчас!

Лечение за границей. Получить консультацию

Ц ели лечения: восстановление проходимости висцеральных артерий, восстановление функции органов ЖКТ.

Тактика лечения:
Направлена на восстановление нормальной проходимости висцеральныхартерий
Консервативная терапия:показано пациентам в компенсированной и субкомпенсированнойстадиях и оперированным больным, с целью реабилитации в послеоперационном периоде.
Хирургическое лечение:
три типа операции:
· условно-реконструктивные (декомпрессивные);
· прямая реконструкция;
· непрямая реконструкция (создание обходных шунтирующих путей кровотока).

Немедикаментозное лечение:
Режим: I или II или III или IV в зависимости от общего состояния;
· Диетотерапия – дробное, малыми порциями питание.
· Физиотерапия (при отсутствии противопоказаний).

Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: Перечень основных лекарственных средств: нет
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· при атеросклеротическом генезе заболевания.

Гиполипидемические препараты (статины – симвастатин, аторвастатин и т.д.) в стандартной дозировке, длительно.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
При атеросклеротическом генезе заболевания.
Гиполипидемические препараты (статины – симвастатин, аторвастатин и т.д.) в стандартной дозировке, длительно.
Антикоагулянты (гепарин, варфарин и т.д.) в стандартной дозировке под контролем коагулограммы, с целью улучшения реологических свойств крови, предотвращения тромбообразования по показаниям.

Вазодилатация(УД-С) [8]
· папаверин 20-40мг парентерально.

Антибиотикопрофилактика (УД-А) [9]:
один из нижеперечисленных антибиотиков за 0,5-1 час до операции, внутривенно:
· Цефазолин 1-2 г
· Цефуроксим 1,5-2,5 г;
в случае доказанной аллергии к цефалоспоринам – защищенные пенициллины
· Амоксициллин/клавуланат 1,2 г
· Ампициллин/сульбактам 1,5 г
· Ванкомицин 1 г (в качестве резерва только в стационарах где MRSA являются причиной раневой инфекции).

Анальгетическая,противовоспалительнаятерапии:
• НПВС — кетопрофен, диклофенак, кеторолак, лорноксикам и т д в стандартной дозировке, перорально или парентерально, при наличии болевого синдрома;
• опиоиды – фентанил, морфин и т.д. в стандартной дозировке при наличии выраженного болевого синдрома.

Послеоперационная противорвотная терапия:
• метоклопрамид, ондансетрон внутривенно или внутримышечно, по показаниям в возрастной дозировке.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: смотрите клинический протокол «Эмболия, тромбоз».

Другие виды лечения: нет.
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
· иглорефлексотерапия;
· физиолечение.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: не проводится.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды операций:
Открытая» хирургия:
Декомпрессивные:
· рассечение серповидной связки диафрагмы;
· пересечение медиальной ножки диафрагмы (круротомия);
· удаление ганглиев и пересечение комиссуральных ветвей чревного сплетения;
· освобождение артерии от фиброзного футляра;
· ликвидация приобретенных компрессионных факторов (опухоли, спаек, фиброзных тяжей, аневризмы).

Реконструктивные:
· эндартерэктомия;
· реимплантация;
· протезирование;
· шунтирование.
Эндоваскулярная хирургия:
· чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика;
· стентирование.

Показания к оперативному лечению:

Еще по теме:

  • Хр вирусный гепатит с мкб 10 Хронический вирусный гепатит С у взрослых Заболеваемость гепатитом C в Российской Федерации неуклонно возрастает. Особенность хронического гепатита C — малосимптомное течение долгие годы. Чаще такие больные обнаруживаются случайно, […]
  • Простуда покраснение кожи Скрытая опасность. Как вовремя распознать онкологию? На фоне общего ухудшения самочувствия осенью легко можно либо пропустить признаки опасных заболеваний, либо начать паниковать на ровном месте. Как вовремя обнаружить бессимптомный […]
  • Бой владимира кличко с кори сандерсом Владимир Кличко: «Для семьи Корри Сандерса сделали все, что могли» Сегодня исполняется год со смерти экс-чемпиона мира в супертяжелом весе по версии Всемирной боксерской организации (WBO) Корри Сандерса. Напомним, чемпионом […]
  • Анализ на вич положительный симптомы Центр СПИД г.Курган Ваши вопросы Прежде чем задать вопрос, прочтите раздел "О ВИЧ". Если вы не нашли ответ на интересующий вас вопрос, можете задать его врачу-консультанту. Убедительная просьба, не размещать записи рекламного […]
  • Антибиотики при внебольничной пневмонии Внебольничная пневмония Не нашли ответ на свой вопрос? Оставьте заявку и наши специалисты проконсультируют Вас. Пневмония относится к числу наиболее распространенных острых заболеваний, это - группа различных по этиологии, […]
  • Менингит статистика смертности Менингит статистика смертности Есть болезни, само название которых вселяет страх и неуверенность. К таким заболеваниям можно отнести менингит. В народе бытует мнение, что эта напасть и лечится неважно, и на умственные способности […]