Инородное тело или пневмония

Инородное тело бронха

Инородное тело бронха – посторонние предметы, нечаянно аспирированные или попавшие в воздухоносные пути через раневые каналы и зафиксированные на уровне бронхов. Инородное тело бронха дает о себе знать приступообразным коклюшеподобным кашлем, асфиксией, цианозом лица, стенотическим дыханием, кровохарканьем, рвотой, нарушением фонации. Инородное тело в бронхах распознается на основании собранного анамнеза, рентгенографии легких, томографии, бронхографии, бронхоскопии. Удаление инородного тела из бронха проводят эндоскопическим способом; при вклинившихся инородных телах прибегают к бронхотомии.

Инородное тело бронха

Инородные тела дыхательных путей являются актуальной и весьма серьезной проблемой отоларингологии и пульмонологии. По клиническим данным, среди всех случаев инородных тел воздухоносных путей, инородные тела гортани встречаются в 12%, инородные тела трахеи — в 18%, инородные тела бронха – в 70% наблюдений. Особенно часто инородные тела воздухоносных путей встречаются в детском возрасте. На долю инородных тел бронхов у детей приходится 36%; при этом в трети наблюдений возраст детей составляет от 2 до 4 лет. В 70% случаев инородные тела попадают в правый бронх, поскольку он является более широким и прямым.

Инородные тела бронха могут представлять угрозу для жизни, поэтому они требуют неотложного специализированного вмешательства. Несвоевременно распознанные и вовремя не удаленные инородные тела бронхов приводят к развитию вторичных осложнений: ателектазов, аспирационной пневмонии, бронхоэктазов, пневмоторакса, гнойного плеврита, абсцесса легкого.

Причины проникновения инородного тела в бронх

Попадание инородного тела в бронх может происходить аспирационным путем (при его вдыхании через рот, забросе из пищевода и желудка при гастро-эзофагеальном рефлюксе или рвоте), а также через раневой канал при повреждениях грудной клетки и легкого. Проникновение инородных тел возможно при проведении хирургических вмешательств: трахеотомии, аденотомии, удаления инородного тела из носа, стоматологических манипуляциях. Среди перечисленных механизмов наиболее часто встречается аспирационный путь попадания инородных тел в бронхи.

Аспирации инородных тел в бронхи способствует привычка детей и взрослых удерживать во рту мелкие предметы. Попадание предметов из полости рта в бронхи происходит во время игры, смеха, плача, разговора, кашля, внезапного испуга, падения и т. д. Нередко фоном для аспирации инородных тел в бронхи служит сопутствующий ринит и аденоидные разрастания, состояние наркоза.

По своему характеру инородные тела бронхов делятся на эндогенные и экзогенные, органические и неорганические. К эндогенным инородным телам относятся неизвлеченные кусочки тканей при тонзиллэктомии и аденотомии, эндоскопическом удалении доброкачественных опухолей бронхов, удаленные зубы, аскариды.

Наиболее разноплановую группу находок составляют экзогенные инородные тела бронхов: это могут быть мелкие объекты из металла, синтетических материалов, предметы растительного происхождения. Среди экзогенных инородных тел бронха встречаются как органические (пищевые частицы, семена и зерна растений, орехи и др.), так и неорганические (монеты, скрепки, шурупы, бусины, пуговицы, детали игрушек и пр.) предметы. Наибольшую агрессивность и сложность в диагностике представляют предметы органического происхождения, синтетические материалы и ткани. Они не контрастируются при рентгене, могут длительно находиться в просвете бронха, где набухают, крошатся, разлагаются; проникают в дистальные отделы бронхиального дерева, вызывая хронические нагноения легких.

Инородные тела бронхов, имеющие гладкую поверхность, способны к перемещению, поступательному движению к периферии. Предметы растительного происхождения (колоски злаковых и трав), напротив, вклиниваются в стенку бронха и остаются фиксированными. Встречаются случаи единичных и множественных инородных тел бронха.

Патологические изменения при инородных телах бронха

Патоморфологические изменения в бронхах зависят от размеров, природы инородного тела и времени его нахождения в дыхательных путях. В начальном периоде возникает генерализованный бронхоспазм, местная гиперемия, набухание и изъязвление слизистой бронха, явления экссудации. В более поздние сроки вокруг инородного тела формируется капсула, разрастаются грануляции с их последующим рубцеванием.

Инородные тела в бронхах могут занимать различные позиции, ввиду чего наблюдаются разные вторичные изменения легочной ткани. При баллотирующих инородных телах просвет бронха перекрывается не полностью, внешнее дыхание критически не нарушается, вторичные воспалительные изменения в легочной ткани умеренные.

При вентильной закупорке бронха имеет место неплотное соприкосновение инородного тела со стенками бронха, поэтому на вдохе воздух поступает в легкое, а на выдохе, вследствие бронхоспазма, не может выйти обратно. Таким образом, происходит задержка воздуха в легочной ткани с развитием эмфиземы легкого ниже места бронхиальной обструкции. При полной закупорке бронха инородным телом в нижележащих невентилируемых отделах легкого возникает обтурационный ателектаз и ателектатическая пневмония.

Инородное тело бронха всегда приносит с собой инфекцию, что сопровождается местной воспалительной реакцией. Поэтому при длительно существующих инородных телах бронхов развиваются неразрешающиеся бронхиты, бронхопневмонии, деформирующий бронхит, бронхоэктазии, абсцессы легкого, бронхо-плевро-торакальные свищи.

Симптомы инородного тела бронха

В клинической симптоматике инородных тел бронха выделяют три периода: фазу дебюта, фазу относительной компенсации дыхательных функций и фазу вторичных осложнений.

В фазу дебюта после аспирации инородного тела развивается внезапный приступообразный кашель; афония, нарушение дыхания вплоть до асфиксии. Сходная картина иногда наблюдается при дифтерии, однако в этом случае отсутствует фактор внезапности, а патологические симптомы (боли в горле, повышение температуры и др.) предшествуют появлению кашля. При ложном крупе катаральные явления верхних дыхательных путей также предшествуют приступу кашля и удушья. При доброкачественных опухолях гортани афония нарастает постепенно. Кашлевые приступы нередко сопровождаются рвотой и цианозом лица, напоминая кашель при коклюше: это может послужить причиной диагностических ошибок, особенно в тех случаях, когда факт аспирации «просмотрен».

Вскоре после проникновения инородного тела в главный, долевой или сегментарный бронх, наступает фаза относительной компенсации дыхательной функции. В этот период ввиду частичной обтурации бронха и бронхоспазма на расстоянии слышно свистящее дыхание — инспираторный стридор. Отмечается умеренная одышка, боли в соответствующей половине грудной клетки.

Дальнейшая динамика патологического процесса при инородных телах бронха зависит от выраженности воспалительных изменений, развивающихся в выключенном из дыхания участке легкого. В фазу осложнений возникает продуктивный кашель со слизисто-гнойной мокротой, повышение температуры тела, кровохарканье, диспноэ. Клиническая картина определяется развившимся вторичным осложнением. В некоторых случаях инородные тела бронхов остаются незамеченными и являются случайной находкой во время операционных вмешательств на легких.

Диагностика инородного тела бронха

Сложность распознавания инородных тел бронхов обусловлена тем, что факт аспирации не всегда может быть замечен. Неспецифичность симптоматики часто приводит к тому, что лица с инородными телами в бронхах длительно лечатся у пульмонолога по поводу различных бронхо-легочных заболеваний. Основанием подозревать наличие инородного тела в бронхе является безрезультатная терапия по поводу астматического бронхита, хронического бронхита и пневмонии, коклюша, бронхиальной астмы и др.

Физикальные данные при инородных телах бронха свидетельствуют о наличии ателектаза (резкое ослабление или отсутствие дыхания, притупление перкуторного звука) либо эмфиземы (перкуторный тон с коробочным оттенком, ослабленное дыхание). При осмотре обращает внимание отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, западение яремных ямок и межреберий и т. д.

Во всех случаях при подозрении на инородное тело бронха показана рентгенография легких. При этом могут выявляться сужение бронха, локальная эмфизема, ателектаз, очаговая инфильтрация легочной ткани и др. Уточнение локализации инородного тела и характера местных изменений в легких производится с помощью рентгеновской или компьютерной томографии, ЯМР, бронхографии.

Наиболее достоверным диагностическим методом, позволяющим визуализировать инородные тела бронха, является бронхоскопия. Нередко из-за выраженности местных изменений инородное тело не удается обнаружить сразу. В таких случаях производят удаление грануляций, тщательную санацию бронхиального дерева (бронхоальвеолярный лаваж), курс антибиотикотерапии и затем повторяют эндоскопический осмотр бронхов.

Лечение инородного тела бронха

Наличие инородного тела бронха является показанием к его извлечению. В большинстве случаев удается произвести эндоскопическое удаление инородного тела бронха в ходе повторных бронхоскопий. При выявлении в просвете бронха инородного тела, к нему осторожно подводят тубус бронхоскопа, захватывают предмет щипцами и извлекают его.

Металлические предметы могут быть извлечены при помощи магнита; мелкие инородные тела бронхов – с использованием электроотсоса. Затем повторно вводят бронхоскоп для осуществления ревизии бронхов на предмет оставления «осколков», ранения стенок бронха и т. д. В некоторых случаях удаление инородных тел из бронхов производится через трахеостому.

Инородные тела, плотно вклинившиеся в стенку бронха, подлежат хирургическому удалению в процессе торакотомии и бронхотомии. Показаниями к бронхотомии служат фиксированные или вколоченные инородного тела, которые не могут быть извлечены без значительного повреждения стенок бронхов. К хирургической тактике также переходят в случае возникновения осложнений при попытках эндоскопического удаления инородных тел (разрыве бронха, кровотечении).

Прогноз и профилактика инородных тел бронха

При своевременном извлечении инородного тела бронха прогноз хороший. Осложнениями инородных тел бронха могут являться инвалидизирующие и опасные для жизни заболевания – эмпиема плевры, свищи (торакобронхиальные, пищеводно-бронхиальные, бронхо-плевральные), пневмоторакс, легочные кровотечения, разрыв бронха, гнойный медиастинит и др. В некоторых случаях может произойти гибель детей от внезапной асфиксии.

Профилактические меры должны включать контроль со стороны взрослых за качеством игрушек и соответствием их возрасту ребенка; отучение детей от привычки брать в рот посторонние предметы; разъяснительную и просветительскую работу среди населения; соблюдение осторожности при проведении медицинских манипуляций.

Инородное тело или пневмония

Инородное тело в бронхе патогенетически оказывает двоякое действие. С одной стороны, как механический фактор оно частично или полностью блокирует просвет бронха, вызывая гиповентиляцию этого участка бронха, нарушение дренажной функции, а в ряде случаев и ателектаз. С другой стороны, как воспалительный фактор инородное тело действует местно на стенку бронха, вызывая воспалительную реакцию.

Интенсивность воспаления зависит как от самого инородного тела, так и от реактивности организма — общей и местной.

Предметы с неровной поверхностью создают более благоприятные условия для воспаления: на них легко оседают и задерживаются слизь, фибрин. Плотные предметы с гладкой поверхностью (металл, стекло, пластмасса) в меньшей степени провоцируют воспаление.

Помимо внешних особенностей инородного тела, важен его качественный состав. Инородное тело всегда вызывает в тканях организма воспалительную реакцию. Её интенсивность зависит от физико-химических свойств данного вещества.

Различные металлы, пластмассы, стекло вызывают умеренное воспаление тканей, а органические вещества — более бурный воспалительный процесс, возникающий значительно быстрее.

Особое значение в развитии воспалительного процесса придают чужеродному белку в составе органического инородного тела. Такой белок вызывает аллергизацию организма и обусловливает значительную активность местного воспалительного процесса.

После попадания инородного тела в дыхательные пути может развиться ларингит, который у некоторых детей развивается уже после удаления инородного тела из гортани.

Явления стеноза гортани могут развиться с первых дней заболевания. В клинической картине голос почти у всех больных звонкий, хотя у некоторых отмечается лёгкая охриплость. С первого дня отмечается грубый, громкий, лающий кашель и инспираторный стридор, а в тяжелых случаях — инспираторная одышка. Температура тела повышается до 38-39°С. Продолжительность лихорадочного периода колеблется в зависимости от тяжести болезни и присоединения осложнений (нисходящий трахеобронхит, пневмония). В среднем этот период длится 5-6 дней. Когда явления ларингита и ларингостеноза не ослабевают или даже усиливаются, показана повторная ларингоскопия, которая позволяет убедиться в радикальности удаления инородного тела и визуально исключить оставшуюся частицу аспирированного предмета, так как прогрессирование ларингита часто обусловлено оставлением части или целого инородного тела.

Острый трахеобронхит встречается часто. Первично, вследствие раздражения инородным телом, набухает слизистая трахеи и бронхов, увеличивается отделение секрета. Развивается гиперемия слизистой, иногда с мелкоточечными геморрагиями. Вторично присоединившаяся инфекция усиливает все названные патологические процессы. При трахеобронхите в подавляющем большинстве случаев в анамнезе имеются прямые указания на аспирацию. Однако у ряда больных причиной трахеобронхита считают гриппозную инфекцию и только обнаружение инородного тела при эндоскопии или его самостоятельное откашливание позволяют установить правильный диагноз. Изредка трахеобронхит наблюдается и после извлечения инородного тела. Причиной трахеита также может быть ларингит, при котором воспалительный процесс переходит из гортани в трахею.

У большинства детей трахеит развиваегся на 2-3 день после аспирации и выражается в первую очередь кашлем, вначале сухим. Мокрота в первые дни не отходит, затем она появляется в небольшом количестве, слизистого характера. С течением времени мокрота становится гнойной, дети младшего возраста её не сплёвывают, а проглатывают. Обычно температура тела не повышается или её повышение держится недолго. Значительного ухудшения общего состояния больного не отмечается. Однако больные становятся вялыми, аппетит у них плохой, а дети старшего возраста временами жалуются на боль в груди.

Ателектаз. Причиной ателектаза легкого является обтурация бронха инородным телом. Клинические проявления при ателектазе зависят от уровня блокирования бронха, то есть от обширности ателектаза. В ряде случаев ателектазможет возникнуть без полной обтурации бронха, когда при длительном пребывании инородного тела наступают отёк стенки бронха, разрастание грануляций, формирование фибринной пробки вокруг предмета с неровной поверхностью.

При ателектазе всего лёгкого резко ухудшается состояние. Это обусловлено резким уменьшением функционирующей лёгочной ткани, нарушением газообмена в противоположном лёгком за счёт его перерастяжения и изменения микроциркуляции крови, гемодинамическими нарушениями вследствие смещения сердца и артериовенозным шунтированием крови в ателектазированном лёгком. Выражены одышка и тахикардия. Появляются адинамия и яркая окраска лица, переходящая в цианоз. Грудная клетка становится асимметричной, её больная половина западает за счёт спадания лёгкого. Перкуторно определяется тупой звук над соответствующей половиной грудной клетки. При аускультации бронхофония, везикулярное дыхание, хрипы отсутствуют. Через 1-2 дня даже в тех случаях, когда инородное тело не удалено, общее состояние больного улучшается, признаки дыхательной недостаточности сглаживаются, самочувствие становится лучше. Это обусловлено реализацией адаптационно-приспособительных реакций и развитием компенсаторных резервов другого лёгкого и сердечно-сосудистой системы. Однако данные аускультации и перкуссии остаются прежними.

Клиника ателектаза доли лёгкого менее выражена. Имеются признаки субкомпенсированной дыхательной недостаточности, более резко проявляющейся при физической нагрузке. Перкуторно — притупление, аускультативно — бронхофония соответственно зоне ателектаза.

Ателектаз сегмента клинически выявить не удаётся из-за скудных физикальных данных, потому его обнаруживают только рентгенологически.

Пневмония — частое осложнение инородных тел дыхательных путей, обычно возникает уже на 1-2 сутки после аспирации инородного тела и отличается затяжным и упорным течением. Воспалительный процесс в бронхопульмональной системе протекаете выраженным гнойным трахеобронхитом и преимущественно локализуется на стороне, где находится инородное тело. В некоторых случаях трахеобронхит имеет диффузный, гнойно-некротический характер, что нередко затрудняет диагностику, извлечение инородного тела и последующее лечение. Пневмония при инородном теле характеризуется упорным и затяжным течением, несмотря на активное и интенсивное лечение.

Воспаление возникает при распространении инфекции аэрогенным, так и метастатическим путём при бактериемии. Пневмония после аспирации инородного тела формируется аэрогенным путём. Внедрение и размножение патогенного возбудителя происходит в мельчайших разветвлениях бронхиального дерева. Этому способствует снижение вентиляции участков после аспирации. Проницаемость и ранимость слизистой бронха обусловливают быстрый переход воспаления на перибронхиальную, интерстициальную и альвеолярную ткани. Прогрессирование воспалительного процесса идёт за счёт перифокального увеличения первичного очага.

При пневмонии наблюдается расстройство дыхания, затрудняется газообмен в альвеолах, развивается респираторная или гипоксемическая гипоксия, дыхательный ацидоз.

Воспаление в лёгком протекает длительно и имеет затяжной, рецидивирующий характер. Проявления пневмонии складываются из общих и местных симптомов. Обычно отмечаются вялость, адинамия, снижение аппетита, повышение температуры тела до 38-39°С, одышкой до 40-45 дыханий в минуту даже в периоды снижения температуры до нормы. Отмечается кашель. У детей старшего возраста кашель бывает глубоким, влажным, с мокротой. При перкуссии укорочение звука соответственно зоне процесса. При аускультации — влажные крепитирующие хрипы.

Бронхоскопическая картина при острой пневмонии характеризуется гиперемией слизистой бронхов на стороне поражения, слизисто-гнойным налётом. В общем анализе крови: стойкий лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Эмфизема средостения может быть обнаружена у детей в остром периоде после аспирации инородных тел. Иногда эмфизема клинически не имеет никаких проявлений и определяется на контрольных рентгенограммах грудной клетки после эндоскопии в виде тонкой полоски воздуха в средостении. Эмфизема средостения может возникнуть в результате повреждения плевры при трахеотомии или травмы трахеи и бронхов инородным телом, при эндоскопическом удалении инородных тел.

У детей после аспирации предметов эмфизема средостения может также возникнуть в результате резкого повышения внутрибронхиального давления при манипуляциях. В этих случаях вследствие чрезвычайной тонкости альвеолярных стенок происходит субплевральный разрыв с распространением воздуха по межуточной ткани по ходу бронхов и сосудов лёгкого в сторону корня в средостение. Возможность образования эмфиземы средостения при резком повышении внутрибронхиального давления без нарушения целости бронхов и висцеральной плевры доказана в экспериментах на животных.

Если воздух продолжает поступать в средостение, то вскоре возникает эмфизема подкожной клетчатки шеи и передней поверхности грудной клетки. Компрессия средостения ведёт к сдавлению полых вен правого предсердия и уменьшению лёгочной вентиляции. Развивается венозный застой в крупных венах и паренхиматозных органах — экстраперикардиальная тампонада или воздушный блок.

Клинические проявления эмфиземы средостения зависят от степени внутригрудного напряжения. Выражены одышка, кашель, цианоз, кряхтящее затруднённое дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Сердечные тоны резко приглушены, сердечная тупость при перкуссии не определяется. Диагностика облегчается при наличии подкожной эмфиземы. Важно рентгенологическое исследование, при котором определяются вилочковая железа, окружённая воздухом, окаймление сердца тонкой воздушной полоской и значительная пневматизация клетчатки средостения.

Бронхоэктазы являются у детей наиболее частым хроническим гнойным процессом после пребывания инородного тела в бронхах. Клиника характеризуется постоянным влажным кашлем, отделением гнойной мокроты и признаками хронической интоксикации и гипоксии с нарушением дыхания. Проявление разных симптомов зависит от размера поражения лёгочной ткани. Функциональные и обменные сдвиги, выраженность хронической интоксикации и гипоксии зависят от обширности бронхоэктатического поражения лёгочной ткани. Чем больше площадь занимают бронхоэктазы, тем больше гнойной мокроты продуцируется в лёгких.

Клиническое течение бронхоэктазии при инородных телах отличается более быстрым и бурным развитием, в отличие от пневмонии. При инородных телах процесс формирования бронхоэктазов нарастает непрерывно. Обострения более длительные и тяжёлые, а в период ремиссии состояние больных менее удовлетворительное, чем у страдающих первичной формой бронхоэктазии.

При поражении одной или двух долей легкого из-за большой протяжённости процесса клиника более выражена.

При перкуссии лёгких более чётко выявляется зона притупления, что особенно показательно при ателектатической бронхоэктазии. Исключение составляет ателектатическая бронхоэктазия средней доли, когда верхняя и нижняя доли прикрывают спавшуюся среднюю долю, притупление перкуторного звука не определяется.

При аускультации у детей с бронхоэктазами одной или двух долей лёгкого постоянно отмечаются влажные хрипы разных оттенков: мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые. Это связано с развитием обострения и естественного кашлевого дренажа. При скоплении мокроты в крупных бронхах и трахее у маленьких детей слышны громкие проводные хрипы.

Интенсивность хрипов меняется на протяжении дня. Утром хрипов выслушивается больше. В периоды ремиссий и при эффективном бронхоскопическом дренаже количество хрипов уменьшается. Мокрота отделяется в меньшем количестве.

Состояние больных с тотальным поражением лёгкого более тяжёлое. Отмечается бледность кожных покровов и одутловатость лица, типичные для хронических лёгочных нагноений. У детей с длительностью заболевания от 2 до 4 лет пальцы рук и ног принимают форму «барабанных палочек», постоянный кашель с отделением зловонной гнойной мокроты в среднем до 200 мл в день. Клинические проявления процесса у больных этой группы наиболее выражены и стабильны. Несмотря на небольшой срок заболевания, при тотальном одностороннем процессе возникают изменения грудной клетки и позвоночника. В результате резкого уменьшения лёгкого в объёме наступают сколиоз и западение соответствующей половины грудной клетки. Перкуторно определяется укорочение звука на больной стороне. При аускультации масса разнокалиберных влажных хрипов.

Нередко бронхоэктатический процесс продолжает прогрессировать и после удаления инородного тела. Это зависит от остаточного воспалительного процесса в бронхолегочной ткани, который при неблагоприятных условиях приводит к гнойному расплавлению стенки бронха с последующим развитием грануляционной ткани и уничтожением структурных элементов. Эластические волокна исчезают, хрящи и мышечная ткань подвергаются дистрофии. Воспаление переходит на прилегающую ткань. Стенки бронхов становятся атоничными, наступает их дилатация. В бронхиальных артериях развивается гипертрофия мышечного слоя. В поражённом участке снижаются процессы вентиляции, газообмена и кровообращения. Локальный воспалительный процесс ведёт к нарушению моторики бронхиального дерева. Присоединяется поражение слизистых желёз, скапливается экссудат, что усугубляет нарушение дренажной функции, возникшее как следствие блокирования просвета бронха инородным телом. Развивается гнойный диффузный бронхит с фиброзным изменением и перерождением стенки бронха, затем эндобронхит переходит в панбронхиг. Лимфоидно-клеточная инфильтрация всей стенки бронха и перибронхиальной ткани заканчивается фиброзным изменением стенок бронха и расширением его просвета, формируются бронхоэктазы.

Началом всех деструктивно-гнойных изменений в легких после внедрения инородного тела мы считаем воспалительный процесс. Как в каждом воспалительном процессе, при воспалении в бронхолегочной ткани сочетаются процессы альтерации, экссудации и пролиферации. В силу анатоме физиологических особенностей и индивидуальной тканевой реакции бронха на инородное тело процессы альтерации часто преобладают над другими. Это и обусловливает возникновение хронического деструктивного процесса порой даже после кратковременного пребывания инородного тела в лёгком.

Абсцессы лёгких принято разделять на метастатические, постпневмонические и обтурационные. Наиболее часто у детей встречаются абсцессы лёгких при септических процессах и абсцедировании пневмонического очага, в то время как абсцессы, возникающие вследствие нарушения бронхиальной проходимости аспирированным инородным телом — сравнительно редко.

Аспирированный предмет в бронхе даже без полной обтурации резко нарушает бронхиальную проходимость. Гиповентиляция участка лёгкого и воспалительный агент вызывают пневмонический ателектаз. К отсутствию дренажной функции присоединяется прогрессирование деструкции и развитие нагноения в лёгком. Гнойное расплавление лёгочной ткани вокруг инородного тела, несомненно, указывает на то, что абсцесс имеет бронхогенную этиологию. Первым этапом патологического процесса при абсцессе легкого является острая пневмония. В дальнейшем на фоне прогрессирования пневмонии в области инородного тела происходит расплавление стенки бронха или образуется её пролежень. В области дефекта бронха наступает абсцедирование, гнойное расплавление лёгочной ткани с образованием полости. В дальнейшем может сформироваться пиогенная капсула. Вокруг абсцесса постоянно поддерживается перифокальная пневмония. Инородное тело частично или полностью выходит в образовавшуюся полость в лёгком.

В клинике абсцессов легких у детей отсутствуют типичные признаки, особенно если нет объективных данных о наличии инородного тела. Характерно тяжёлое общее состояние с высокой температурой и токсикозом, ознобом. В периферической крови — лейкоцитоз со сдвигом влево. Лихорадка упорная» затяжная. При аускультации не удается выявить влажных хрипов из-за отсутствия дыхания в поражённой части лёгкого. Рентгенологически нет определенных признаков абсцесса лёгкого. До момента прорыва в бронхиальное дерево или плевральную полость можно лишь определить ателектаз или затемнение лёгочной ткани. Прорыв сопровождается отделением мокроты, которую дети старшего возраста хорошо откашливают. Особенно много мокроты отходит в случаях, когда отторгается инородное тело. После этого появляются клинические и рентгенологические признаки: разнокалиберные влажные хрипы, которые вскоре исчезают. На рентгенограмме появляется полость с уровнем жидкости. Окончательно диагноз ставится только после рентгенологического исследования.

Пневмоторакс возникает при разрыве субплевральных групп альвеол с образованием дефекта в плевре. Кроме резкого повышения внутрибронхиального давления, пневмоторакс может быть вызван травмой бронха или паренхимы лёгкого при эндоскопическом удалении инородных тел.

Пиопневиоторакс развивается при расплавлении лёгочной ткани гнойно-деструктивным процессом в связи с пребыванием инородного тела. При осумковании воспалительного процесса инородное тело может переместиться в образовавшийся бронхоплевральный свищ, где долго остаётся и поддерживает ограниченную хроническую эмпиему плевры с плеврально-кожным свищом.

При пневмотораксе на стороне поражения грудная клетка слабо участвует в акте дыхания, перкуторно определяется коробочный звук и ослабление дыхания при аускультации. При тотальном пневмотораксе с коллабированием лёгкого и смещением средостения эти симптомы выражены более ярко, имеются признаки острой дыхательной недостаточности. На рентгенограмме при пневмотораксе на стороне поражения легочный рисунок не определяется, легкое коллабировано, органы средостения смещены в противоположную сторону. При пиопневмотораксе, кроме того, определяется уровень жидкости.

Гастроэзофагеальный рефлюкс и аспирация рвотных масс.

У больных БА, сочетающейся с ГЭРБ, чаще всего выявляются такие симптомы как изжога, отрыжка воздухом, тяжесть в эпигастральной области, избыточная саливация во время сна, кашель на фоне диспепсии, реже боль за грудиной. Кроме того, ухудшение состояния у больных БА, сочетающейся с ГРЭБ, в подавляющем большинстве случаев совпадает с возникновением или обострением

патологии ЖКТ. Не исключено, что терапия, проводимая пациентам, страдающим БА, является одним из факторов, под воздействием которых формируется агрессивное воздействие содержимого желудка на ЖКТ, включая пищевод.

Нередко преобладание клинических симптомов БА затушевывает симптома»тику сопутствующих поражений ЖКТ. Поэтому необходимо уделять достаточное внимание тщательному обследованию больных, имеющих патологию респираторного тракта.

Инородное тело или пневмония

Инородные тела бронхов и аспирационные процессы

Инородные тела бронхов.Попадание твердых предметов в бронх — частое явление, однако их задержке способствуют их структура (гладкая поверхность, цепляющиеся части, способность к набуханию), глубина проникновения (глубокий вдох при испуге) и наличие дефектов бронха, затрудняющих их выкашливание. Инертные тела (металл, пластмассы) вызывают минимум воспаления в бронхе, тела животного и особенно растительного происхождения вызывают острейшее воспаление в месте контакта со слизистой оболочкой, к которому присоединяется микробный ретенционный бронхит. При полной закупорке просвета бронха развивается ателектаз и почти всегда — пневмония. Неполная обтурация создает вентильный механизм со вздутием нижележащих отделов легкого. При миграции инородного тела («баллотирующее») картина изменчива. Раздражение слизистой оболочки у части детей приводит к развитию генерализованного бронхоспазма.

Клиническая картина. При целенаправленном расспросе родителей часто удается установить момент заболевания по внезапному приступу кашля. Приступ проходит, но через 1—3 дня повышается температура тела, развивается картина бронхита или пневмонии. При бронхите наряду с хрипами (обычно асимметричными) выявляются ослабление дыхания с одной стороны, тимпанит, признаки смещения средостения в здоровую сторону. При попадании тонких инертнш предметов (пружинки, булавки) вздутие может отсутствовать, а неяркий бронхит усиливаться на фоне ОРВИ. При развитии ателектаза и пневмонии (чаще в нижней доле) отмечаются укорочение перкуторного звука и смещение средостения в сторону поражения, ослабление дыхания.

Рентгенологически при вентильном процессе определяется вздутие части легкого, при ателектазе — плотная тень с признаками уменьшения объема. При рентгеноскопии легко выявляется толчкообразное смещение средостения: при вентильной эмфиземе в здоровую сторону на выдохе, при ателектазе в больную сторону на вдохе.

Бронхоскопически при органических инородных телах выявляется разлитой бронхит с отечностью слизистой оболочки, кровоточащими грануляциями, обилием гноя, часто затрудняющими поиски инородного тела.

Течение: ателектаз и пневмония быстро ведут к нагноению или к развитию склероза и бронхоэктазов, но на фоне антибиотикотерапии процесс может частично регрессировать и обостряться после прекращения лечения. При неполной обтурации легочная ткань в течение некоторого времени страдает мало, но затем обычно развивается пневмония с исходом в пневмосклероз.

Диагноз. Указание на внезапный приступ кашля требует проведения бронхоскопии. Асимметрия фи-зикальных данных, наличие даже небольшого вздутия или ателектаза, неэффективность терапии пневмонии должны также служить поводом для постановки вопроса о бронхоскопии.

Лечение. Удаление инородного тела должно проводиться незамедлительно, особенно если от начала заболевания прошло более 1 нед. При бурном бронхите успеху манипуляции способствует подготовка в течение 1—2 дней (антибиотики, преднизолона 1—2 мг/кг). При этом иногда инородное тело выкашливается самопроизвольно, но рассчитывать на это, как и пытаться удалить его с помощью вибромассажа с постуральным дренажем, не следует из-за опасности его вклинения в гортани.

Антибиотиками выбора являются ампициллин, пенициллин с заменой по результатам посева мокроты. Антибиотикотерапию продолжают после удаления инородного тела до стихания процесса и рассасывания пневмонии. Сохранение хрипов долее 2—3 нед требует повторной ревизии бронхов.

Острая аспирация желудочного содержимого. Чаще всего этот синдром (синдром Мендельсона) наблюдается при наркозе без эвакуации желудочного содержимого; под влиянием пепсина и соляной кислоты происходит аутолиз слизистой оболочки с последующей бактериальной инфекцией.

Лечение. Срочное отсасывание содержимого бронха, его промывание 2 % раствором натрия бикарбоната, введение антибиотиков.

Аспирационный бронхит и пневмония. Довольно распространенное в грудном возрасте заболевание, связанное с нарушением акта глотания (дисфагия) или, реже, с наличием трахеопищеводного свища, сдавле-нием пищевода аномальным сосудом или опухолью. Дисфагия может быть следствием пареза мягкого неба, глоточной мускулатуры, а также незрелости глотательного рефлекса. Аспирация пищи происходит либо во время ее .приема, либо позже, при желудочно-пище-водном рефлюксе. Рефлюкс без дисфагии обычно не сопровождается поражением глубоких отделов респираторного тракта. Аспирация ведет к химическому повреждению слизистой оболочки бронха, развитию бронхоспазма, размножению бактериальной флоры (часто кишечной), развитию пневмонии.

Клиническая картина. В анамнезе—нарушения глотания, выявление которых требует тщательного расспроса матери или наблюдения за актом кормления разной пищей в различных положениях ребенка. Выраженность дисфагии усиливается на фоне ОРВИ. При рефлюксе отмечается кашель после сры-гавания, часто ночью. Признаки бронхита обычно появляются с первого месяца жизни, иногда после ОРВИ, с умеренной одышкой, часто удлиненным выдохом, рассеянными сухими и влажными хрипами, глубоким, продуктивным кашлем. Бронхитические явления часто непостоянны. На этом фоне может определяться участок укорочения перкуторного звука и локальных хрипов (в 70 % над правой верхней долей), а рентгенологически выявляется свежая или подвергающаяся обратному развитию пневмоническая инфильтрация; начало пневмонии улавливается не всегда, но при массивной аспирации возникает острый процесс.

Течение: при постоянной массивной аспирации (свищ, поражение ЦНС) возможна асфиксия, обычны массивные пневмонии. Большинство дисфагии постепенно проходит к возрасту 2—3 года, причем стойкие изменения в легких развиваются нечасто. Нередко развивается рецидивирующий обструктивный бронхит.

Диагноз. При упорных бронхитах, пневмонии (особенно в верхних долях) у грудного ребенка необходимо исключить аспирацию пищи путем наблюдения за кормлением. Показаны исследование пищевода с контрастным веществом, рН-метрия, ниточковая проба для исключения рефлюкса. Наличие микроаспирации можно установить с помощью салициловой пробы (обнаружение следов салицилата в трахеальном аспирате через 5—10 мин после приема его раствора) или путем обнаружения нагруженных липидами макрофагов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа.

Лечение. Предотвращение аспирации пищи проводится путем подбора ее оптимальной консистенции, положения при кормлении, размера отверстия соски, для чего обязательно участие матери. При неэффективности этих мер показано кормление через зонд, в тяжелых случаях — гастростомия или операция га-строфундопексии (противорефлюксная). Для борьбы с рефлюксом назначают дробное кормление пищей плотной консистенции, антациды, вертикальное положение после еды на 1—2 ч и сон на высокой подушке (под углом 45°). Очищению бронхов способствует посту-ральный дренаж с вибромассажем. При активности воспалительного процесса (практически всегда при установлении диагноза) назначают антибиотики с учетом чувствительности флоры; для стартовой терапии лучше использовать действующие на кишечную флору препараты (ампициллин, гентамицин). По показаниям используют бронхолитики, антигистаминные средства, подсушивающие слизистую оболочку бронха.

Аспирация углеводородов. Развивается при отравлении керосином, бензином, политурой, в том числе при попытке промывания желудка. Типично развитие бронхита или бронхопневмонии с кашлем, лихорадкой, влажными хрипами, множественными очагами в легких, иногда пневмотораксом, подкожной эмфиземой.

Лечение. Симптоматическое, кислород, антибиотики.

Пневмония липоидная. Развивается при привычной аспирации молока, частом применении масляных капель в нос. Жир захватывается альвеолярными макрофагами с развитием «парафиновых узелков», реакцией интерстиция и фиброзом. Клиническая картина малохарактерна, рентгенологически отмечаются интерсти-циальные изменения.

Профилактика. Отказ от масляных капель в нос, борьба с аспирацией пищи.

Вопреки бытовавшему ранее мнению о том, что грибковые поражения легких часто являются следствием антибактериальной терапии, в настоящее время доказано, что они развиваются в основном у лиц с дефектами иммунитета. Это оправдывает проведение иммунологического исследования всех лиц с легочными микозами и делает излишними назначения проти-вогрибковых средств больным, получающим антибактериальные препараты. Большинство микозов распространено повсеместно, некоторые встречаются в районах с теплым климатом.

Диагностика микозов сложна, требует обнаружения не только дрожжевых форм (часто сапрофитных), но нитей мицелия или друз в биологических средах и био-птатах. Течение чаще торпидное, поражения легких эволюционируют от очага к инфильтрату, диссемина-ции, деструкции. Наблюдаются и острые формы.

Актиномикоз. Вызывается анаэробом Actinomyces Israeli, обитающим в полости рта. Характерны под-острые инфильтраты с абсцедированием и прорывом в полость плевры и наружу. Гной содержит желтоватые гранулы. Препаратом выбора является пенициллин (до 500 000 ЕД/кг в течение 4—8 нед), лучше в сочетании с сульфаниламидами, тетрациклином, левомицетином.

Кандидоз. Candida albicans поражает легкие у недоношенных детей, обусловливая малохарактерную бронхопневмонию. На фоне иммунодефицита возникают инфильтраты, часты кровотечения. При поражении слизистых оболочек эффективны нистатин и кетоконазол, при легочных формах необходим амфотерицин В.

Аспергиллез. Aspergillus fumigatus, реже A. flavus и A. niger у лиц с иммунодефицитом вызывают легочные нагноения со свищами. В очистившихся туберкулезных кавернах грибы растут в виде плотного шара (аспер-гиллема). Чаще развивается аллергическяй бронхоле-гочный аспергиллез (АБЛА), например у детей с аллергией, муковисцидозом, который характеризуется острыми обструктивными эпизодами на фоне невысокой температуры тела, летучих инфильтратов в легких, эозинофилии; больные часто откашливают коричневые слепки бронхов. Эффективны амфотерицин В, один или в сочетании с флуцитозином, при АБЛА вводят кортикостероиды.

Криптококкоз. Вызывается Cryptococcus neoformans, обитающими в почве, навозе, голубином помете. Образует в легких узелки, часто с диссеминацией, осложняется менингитом. Поддается лечению амфотерици-ном В в комбинации с флуцитозином.

Гистоплазмоз. Histoplasma capsulatum встречается в районах с теплым климатом, вызывает формы, подобные туберкулезу (очаг, бронхоаденит, диссеминация, множественные кальцинаты в легких). Для диагностики используется кожная проба с гистоплазмином. Эффективны кетоконазол, амфотерицин В.

Кокцидиоидоз. Coccidioides immitis во многом сходен с Histoplasma capsulatum, но при снижении иммунитета вызывает кавернозные формы. Используется кожная проба с кокцидиоидином, лечат, как гис-топлазмоз.

Лечение легочных микозов. Используются про-тивогрибковые средства в следующих дозировках:

нистатин 200 000—400 000 ЕД 3—4 раза в день внутрь;

флуцитозин 50—150 мг/кг в сутки в 3—4 приема внутрь;

кетоконазол (низорал) 3—6 мг/кг 1 раз в день внутрь;

амфотерицин В вводят внутривенно в течение 4—6 ч 1 раз в день. Начальная тест-доза 0,1 мг/кг, ее повышают ежедневно на 0,1 мг/кг до окончательной дозы 0,5—1,0 мг/кг в день (или 1,5 мг/кг через день).

Еще по теме:

  • Все о хроническом гепатите в негативный Все о хроническом гепатите в негативный HBEAG-НЕГАТИВНЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ Больные HBeAg-негативным ХГ реже имеют в анамнезе желтушную форму острого гепатита В (лишь 5%) или установленный источник инфицирования. Как правило, […]
  • Аргентинское вязание для взрослых Аргентинское вязание для взрослых Вязание для взрослых.Крючок & Спицы Российско-аргентинский журнал по вязанию крючком и спицами. Всегда новые модели вязаной одежды, проиллюстрированные фотографиями, а также подробными описаниями […]
  • Для обработки волосистой части головы при педикулезе используют Манипуляционная техника 1 страница; Эталоны ответов 1 б, 2 г, 3 б, 4 а, 5 в, 6 б, 7 а, 8 в, 9 а, 10 б, 11 а, 12 в , 13 в, 14 в, 15 г , 16 в, 17 б, 18 в, 19 б, 20 в, 21 а, 22 а, 23 а, 24 б, 25 г, 26 б, 27 в, 28 г, 29 б, 30 а, 31 г, 32 […]
  • Вспышка гриппа в россии Грипп в России: «ситуация близка к введению карантина» Роспотребнадзор сообщил об эпидемии ОРВИ и гриппа в 24 регионах‍ Роспотребнадзор зафиксировал эпидемии ОРВИ и гриппа в 24 регионах России. Но если в РФ эпидемиологический порог […]
  • Где бесплатно привить кота от бешенства Где можно бесплатно привить кошек и собак от бешенства АДРЕСА В Челябинске началась бесплатная вакцинация животных от бешенства в рамках месячника по профилактике этого вирусного заболевания, практически всегда заканчивающегося […]
  • Осложнения от прививок от бешенства Осложнения после прививок от бешенства Анастасия А., 2 мес. Повод обращения: жидкий стул, чихание, кашель. У матери это была первая беременность. На 36 её неделе мать покусала собака. Была сделана прививка против бешенства. Мать […]