Иммунологические исследования при туберкулезе

Туберкулез: иммунологические исследования, общие сведения

Существует целый ряд универсальных феноменов, препаратов и иммунологических тестов, которые первоначально были обнаружены именно при туберкулезе или на модели иммунного ответа на микобактерии. К ним относят БЦЖ и туберкулин , такой феномен, как кожная ГЗТ (туберкулиновые пробы — реакции Пирке и Манту ), реакцию на подкожное введение туберкулина сенсибилизированным животным (феномен Коха). Одни из первых антитела при инфекционном заболевании были также обнаружены при туберкулезе. Разумеется, чем глубже понимание механизмов противотуберкулезного иммунитета и их генетического контроля, тем шире может быть использование иммунологических методов и препаратов, воздействующих на иммунитет, для решения практических проблем фтизиатрии.

Самой важной и сложной практической проблемой в настоящее время считают выявление туберкулеза в процессе массового скрининга населения. Однако, несмотря на многочисленные сообщения об «успехах» (на ограниченном материале), нет подходящего для этих целей иммунологического метода (воспроизводимого в «любых руках») и препарата.

Иммунологические методы, в частности серологические исследования (определение антигенов, антител) и туберкулинопровокационные пробы, весьма широко используются в клинической практике. В табл. 13-4 перечислены задачи применения иммунологических исследований во фтизиатрии и методы, используемые для решения этих задач.

На первом месте среди иммунологических исследований, применяемых при дифференциальной диагностике, находятся серологические методы — определение антигенов и антител в разных средах организма ( табл. 13-5 ).

Специфичность определения антител к микобактериям туберкулеза зависит от используемых при иммунном анализе антигенов. Предложено значительное количество антигенов, самый первый из которых — туберкулин ППД :

— ППД и другие комплексные препараты из культуральной жидкости;

— тритоновый экстракт и другие комплексные препараты клеточных стенок;

— фенольный и другие гликолипиды ;

— белки (чаще всего рекомбинантные); 81 КДА , 65 КДА , 38 КДА , 34 КДА , 30 КДА , 19 КДА , 18 КДА , 16 КДА , 15 КДА , 12 КДА белки и др.

В результате многолетних исследований российских и зарубежных ученых были выявлены основные закономерности антителообразования и эффективности серологической диагностики туберкулеза: чем более комплексный антиген, тем выше чувствительность и ниже специфичность тестов. Специфичность в разных странах различается в зависимости от инфицированности населения М. tuberculosis и нетуберкулезными микобактериями, от проведения вакцинации БЦЖ и др. У детей информативность серодиагностики ниже, чем у взрослых. При первичном туберкулезе (чаще дети) более информативно определение IgM , при вторичном — IgG . У ВИЧ -ннфицированных информативность серодиагностики при определении антител снижается. Эффективность определения антител зависит от ряда «клинических моментов»: активности процесса (наличия или отсутствия «выделения» микобактерий, наличия полостей распада, степени инфильтрации), распространенности процесса, длительности его течения.

Чувствительность метода иммуноферментного анализа (ИФА) составляет около 70%. Недостаточная эффективность исследования связана с его низкой специфичностью. Ранее рассматривали возможности применения серологического скрининга в группах высокого риска, в частности среди лиц с посттуберкулезными изменениями в легких.

Для повышения специфичности ИФА продолжают поиски более специфичных антигенов, в том числе получаемых генно-инженерным путем: ESAT-6 и др. Применение строго специфичных антигенов ( 38 кДа , ESAT) повышает специфичность, но значительно уменьшает чувствительность анализа. Наряду с ИФА (экспериментальные лабораторные тест-системы. например Pathozyme ELISA kit) предложены также наборы иммунохроматографические с латеральной фильтрацией (Mycodot), а также другие подобные тесты (дот-анализ на мембране) с визуальной оценкой результата исследования. При проведении этих тестов анализ проходит в течение 10-30 мин; они не требуют специального оборудования, требуют визуальной оценки результатов, что связано с известной субъективностью. Указанные методы имеют примерно те же характеристики чувствительности и специфичности (70% и 90-93% соответственно), что и традиционный ИФА.

Применение методов иммунного анализа имеет определенное значение в качестве дополнительного, учитываемого в комплексе используемых методов, при дифференциальной диагностике туберкулеза, особенно при диагностике его внелегочных форм. Наибольшую эффективность метод ИФА имеет в диагностике туберкулезного менингита при исследовании спинномозговой жидкости. В этом случае чувствительность анализа составляет 80-85%, а специфичность 97-98%. Имеются сведения об эффективности определения антител к микобактериям туберкулеза в слезной жидкости при диагностике туберкулезного увеита .

Блокнот фтизиатра – туберкулез

Все, что Вы хотите знать о туберкулезе

Биохимические и иммунологические методы исследования

В.Ю. Мишин

Биохимические исследования проводят с целью оценки характера туберкулезного процесса, прогнозирования его течения, выявления осложнений и сопутствующей патологии.

Для оценки активности процесса и выраженности воспаления рекомендуется определять в сыворотке крови содержание гаптоглобина (Нр), церулоплазмина (ЦП) и С-реактивного белка (СРБ), белковых фракций сыворотки крови и al-антитрипсина (al-AT).

Количественную оценку степени интоксикации организма проводят путем измерения уровня молекул средней массы (МСМ) в сыворотке крови. В связи со значительной частотой сахарного диабета и пограничных нарушений углеводного обмена у больных туберкулезом в комплекс обязательных исследований обязательно включают определение уровня гликемии натощак и содержание уровня гликозилированного гемоглобина.

Поскольку современная химиотерапия представляет значительную нагрузку для печени, а сам туберкулезный процесс часто сопровождается параспецифическими ее поражениями, комплекс первичных биохимических исследований должен включать тесты для оценки сохранности паренхимы печени, ее антитоксической, белоксинтезирующей и желчевыделительной функций (определение билирубина, АЛТ, ACT, ЩФ, тимоловой пробы).

Учитывая, что главным путем выведения лекарств из организма являются почки, а при туберкулезе отмечаются разные варианты нефропатий, при первичном исследовании необходимо определить уровень мочевины в крови для исключения декомпенсированной почечной недостаточности.

Принимая во внимание значительную частоту латентно протекающей внутрисосудистой коагуляции крови у больных туберкулезом легких, ее отрицательное влияние на процессы заживления и возможность развития тромбогеморрагических осложнений, у всех больных оценвают состояние системы гемостаза по данным тромбоэластограммы и содержанию в крови фибриногена.

Иммунологические исследования применяют для оценки состояния основных систем иммунитета, определения их клеточных структур, а также степени развития специфических иммунологических реакций. Эти данные способствуют решению ряда задач:

  • определению активности туберкулезного процесса;
  • определению характера течения заболевания;
  • проведению дифференциальной диагностики;
  • выявлению иммунологической недостаточности;
  • определению показаний к назначению иммуномодулирующей терапии;
  • диагностике лекарственной непереносимости, возникающей в процессе химиотерапии.

Для оценки иммунного статуса больных туберкулезом используют набор иммунологических методов.

Тесты для оценки количественного состояния CD3+ и CD22+ клеток (Т- и В-лимфоцитов) ирегуляторных субпопуляций CD4+ и CD8+ клеток (Т-хелперов иТ- супрессоров):

  • используют реакцию розеткообразования с бараньими эритроцитами или моноклональные антитела против поверхностных маркеров CD3 + , CD22+, CD4+ и CD8+ лимфоцитов. В норме CD3 + клетки составляют 60-70%, CD22+ клетки — 15-20%, CD4+ клетки — 35—65% и CD8+ клетки — 10—30%. Индекс соотношения CD4+ : CD8+ = 1,8-2,2.

Тесты для оценки функциональной активности сенсибилизированных к соответствующим антигенам Т-лимфоцитов in vitro:

  • реакция стимуляции Т-лимфоцитов митогеном фитогемаглютинином (РБТЛ с ФГА), который вызывает неспецифическую бласттрансформацию и митозы Т-лимфоцитов, свидетельствует о выраженности их функциональной активности. Лимфоциты культивируют с ФГА в течение 72 ч и определяют включение ЗН-тимидина в ДНК по числу импульсов в сцинтилляционном счетчике. В норме бласттрансформации подвергаются 50—60% лимфоцитов;
  • реакция стимуляции Т-лимфоцитов с туберкулином (РБТЛ с ППД), который вызывает специфическую стимуляцию и определяет степень сенсибилизации к микобактериальным антигенам; в норме бласттрансформации подвергаются 2—6% лимфоцитов.

Перспективным иммунологическим исследованием в диагностике туберкулеза является РБТЛ с ППД и определением концентрации ИФНа-у, который в норме составляет 140 ЕД/мл.

Тесты на определение функциональной,миграционной и адгезивной активности фагоцитов (лейкоциты имакрофаги):

  • реакция торможения миграции лейкоцитов с туберкулином in vitro (РТМЛ с PPD) в капиллярах. В норме индекс активности составляет 0,8-1,2.

Показателями иммунодефицита по приведенным выше иммунологическим тестам являются: количество CD3+ клеток 30% при их соотношении CD4+ : CD8+ <1,5; количество бласттрансформированн|ьгх лимфоцитов на ФГА <50%, на PPD <2%; торможение миграции макрофагов с PPD <20%.

Тесты на обнаружение антигенов МБТ и антител к ним методом иммуноферментного анализа (ИФА):

  • определение противотуберкулезных антител в сыворотке крови непрямым ИФА. В этом случае противотуберкулезные антитела связываются со специфическим антигеном на пластике, что образует комплекс антиген — антитело, который «проявляется» вторым антителом против человеческого иммуноглобулина, меченого ферментом. Реакцию проявляют хромогенным субстратом. Чем интенсивнее окраска, тем больше антител связалось с антигеном;
  • определение антигенов МБТ в сыворотки крови прямым ИФА. Антигены микобактерий связываются с гипериммунной кроличьей сывороткой, содержащей противотуберкулезные антитела. О наличии антигена судят по величине ингибиции (в %) противотуберкулезных антител.

Следует отметить, что диагностическое значение иммунологических тестов имеет ограниченный характер ввиду того, что положительные данные этих тестов могут быть у инфицированных здоровых лиц и отсутствовать у пациентов с явлениями иммунодефицита.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему: Диагностика туберкулеза женских половых органов (Клинико-иммунологическое исследование)

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика туберкулеза женских половых органов (Клинико-иммунологическое исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ

о ¡— ¡.^ утНа правах рукописи

БАЗАРОВА Айна Бабамурадовна

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

14.00.01 — Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Республиканском противотуберкулезном диспансере Минздрава Туркменистана и в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской Академии медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор, члсн-корреспондент РАМН В. И. Литвинов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. Ф. Коколина доктор медицинских наук, профессор Р. П. Селицкая

Ведущая организация — Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии.

Защита диссертации состоится « » 1996 г.

в часов на заседании Специализированного Совета К.084.01.01 по защите диссертаций при Центральном научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии Мин-здравмедпрома РФ по адресу: 103030, Москва, ул. Достоевского, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института фтизиопульмонологии Минздравмедпрома РФ.

Автореферат разослан « » 1996 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор И. П. Соловьева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ

Актуальность проблемы. Туберкулез в настоящее врокя является одной из самих главных проблем здравоохранения, Заоолевае-мость туберкулезом и смертность от этой болезни чрезвычайно высоки и продолжают увеличиваться в большинстве стран мира (Хомен-ко А.Г., 1981,1995; Васильев A.B. и др.,1991,1594; Приймак A.A. и др. ,1995; ^ээ j. et al. ,1990; Elilera S. ot aL,I994).

Туберкулез венских половых органов — одна из основных (часто развивающихся и тяжело протекающих) форм внелегочного туберкулеза. Данная форма туберкулезного процесса в значительном числе случаев протекает латентно, поздно диагностируется и приводит к различным тяжелым нарушениям ь организме женщины, вплоть до бесплодия и утраты трудоспособности (Малыхина Р.К. и др., 1976, Колачевская E.H.,1983,1994; Васильев A.B., Петров И.Н.198?)

Диагностика туберкулеза кенских половых органов часто представляет собой сложную проблему. Она базируется на результатах комплексного клинико-рентгено-лабораторного исследования, в котором ведущим является гистаросальпингография, бактериологическое исследование при этой форме туберкулеза редко дает положительные результаты (Ермина М.С.,1964; Колачевская E.H. и др., 1975,1994; Васильев А.3.,1991).

При других формах туберкулеза, особенно при туберкулезе легких, значительное место в комплексной диагностике занимают иммунологические исследования (в перзую очередь, определение антигенов и антител современными количественными методами микроанализа и иммунологические туберкулино-провокациошше пробы) (Авербах М.М. и др.,1976,1980; Чернушенко Е.Ф. и др.,1980,1993; Литвинов З.И. и др. ,1988,1995; Daniel Т., Debonne 3.

1987; Во^ешйву 0. ,1995).

При туберкулезе женских половых органов также имеются работы подобного плана, и которых, однако, использованы далеко не все методические возможности современных иммунологических исследований (Ахыедова Д.А., Бахидова Г.А.,1980; Нездатный М.М. и др. 1982; Гогебашвили Н.В. и др.,1983,1984).

Целью настоящей работы явилось повышение эффективности диагностики туберкулеза хсэнских половых органов с использованием современных иммунологических методов.

1. Определить значение традиционных методов клинико-рентге-но-лабораторного анализа в диагностике туберкулеза женских половых органов в совреиенных условиях.

2. Сопоставить параметры Т и В клеточного иммунитета и неспецифической реактивности у больных туберкулезными и нетуберкулезными сальпингоофоритами.

3. Охарактеризовать значение для диагностики туберкулеза хенских половых органов определения антигенов микобактерий, а также клеточного и гуморального противотуберкулезного иммунитета.

Ь. Оценить диагностическое значение при туберкулезе женских половых органов различных иммунологических туберкулино-про-вокационных тестов.

Научная новизна. Показано, что в современных условиях, несмотря на применение всего арсенала традиционных методов клини-ко-рентгено-ласорзторного анализа, диагноз туберкулеза женских половых органов в значительной числе случаев точно подтвердить или отвергнуть на удается.

Установлено, что изучение иммунологического статуса и неспецифической реактивности не может служить для дифференциальной диагностики туберкулезного и нетуберкулезного воспаления женских половых органов.

Впервые показано, что определение антигенов микобактерий и противотуберкулезных антител с помощью современных методов (варианты ИФА) иожет Оить важный компонентом в комплексном обследовании с целью диагностики туберкулеза ненских половых органов (в меньшей степени для этого пригодны тесты клеточного иммунитета in vitro ).

Впервые установлено, что также существенное значение в дифференциальной диагностика туберкулезной и нетуберкулезной патологии гениталий имеет постановка иммунологических туберку-лино-провокационных тестов с определением иммунологически активных и других индивидуальных белков сыворотки крови разных функциональных групп. Тесты клеточного иммунитета (in vitro ) обладают сходной информативностью, но их широкое использование связано с рядом технических сложностей.

Практическое значение работы состоит в выбора оптимального набора иммунологических методов, которые могут быть применены в комплексной диагностике туберкулеза женских половых органов:

— определение антигенов микобактерий методом ингибиции ИФА с использованием афинно очищенных антител против М.Н37ВГ ;

— определение противотуберкулезных антител с помощью антигена с мол.массой 38-42 кДа;

— постановка туберкулино-провокационных проб с определением до и после провокацииTgO , JLo-иакроглобулина и фибриногена.

Лодозеугия. знносимые на зя’циту

Г. Традиционные метода клинико-рентгено-лабораторного анализа,

применяемые для диагностики туберкулеза женских половых органов, в современных условиях целесообразно сочетать с иммунологическими исследованиями, что существенно расширяет возможности диагностики это* форады туберкулеза.

2. Вааннм методом, который рекомендуется применять в комплекса« диагностике туберк.-леза женских половых органов является определен антигенов макобактерий в сыворотке крови(после диссоциации иммуннь комплексов и осаждения ..ммуноглобулинов) методом ингибиции прямогс ИМ о использованием афинно очи ценных антител против М.НЗ?К -$еренциадьнол диагностике са ^ьпингоофоритов туберкудезно/. и иету-беркудезног природы.

Л . Среди различных иммунологических туберкулино-прозокэциошш) тестов оптимальным ( в связи о рядом технических преимудеств и высокой информативностью) является определение(до и после провокацш иммуноглобулина 6, «Ц_-макроглобулина и фиб.раногена.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 работы.

Апробация рабстц. Основные положения диссертации долозины на совместном заседании отделов фтизиатрии и иммунологии ЦЦИИТ РА-‘-.Ш . и на апробационном Оовете Российского НИИ фтизиопульмонологии ..1ин-здргвмедлрома В5.

Стуктуря и объем диссертации»

Диссергапия состоит из введения,обзора литературы,глэ^у «;Латер1 алы я метода», 3 глав собственных исследований, заключения и выр.о, Библиографический укауатель сЬдерхит ссылки на 116 отечествень’иХ ) 75 иностранных литературных источников. Работ* изложена на 133 ст] ницах машинописного текста, иллюстрированна 42 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исслодования

Б процессе выполнения настоящей раОоты были обследованы :Э женщин, страдавших сальпингоофоритами туберкулезной (62) и 1Туоеркулезной (58) природы. В качестве контроля в иммунологи-юких исследованиях обследованы 30 здоровых геншин. Все группа 1ли сопоставимы по возрастному составу (большинство женщин быв репродуктивном возрасте).

Больные ооследованы с помощью традиционных методов клшшко-нтгено-лабораторного анализа, включающего сбор анамнеза, об-клиническое, гинекологическое, рентгенологическое (в первую эрздь, гистеросальпингография) и лабораторные исследования, ем больным ставили кояные туберкулиновые реакции (Манту с 2 ) и подкояныэ пробы Коха (с 50 ТЕ) с оценкой общей, мастной и аговой реакций, сдвигов в гемограмме и белковой спектра сыво-тки крови (определяемом элэктрофоретически). У большинства льных также было выполнено иммунологическое исследование. При он определяли количество Т лимфоцитов (Е-РОХ), В-лимфоцитов -РОК); функцию Т лимфоцитов оценивали по их реакции блаеттран-ориации на ФГА (РБТЛ на ФГА), а В лимфоцитов по уровню нмну-глобулинов (5,Ы,А) сыворотки. Яеспецифическуы реактивность оце-вали по функции нейтрофилов (НСТ-тест) и содержанию в сыворот-ключевых компонентов альтернативного (СЗ) и классического О пути активации комплемента. Специфический противотуберку-зный иг^унитет определяли по реакции бласттрансформации и ре-1ии тормояенин миграции (РТМЛ) на РРД и уровню противотубер-1=зных антител в сыворотке (методом непрямого твердофазного О, в качестве антигена и^ользовали компонент клеточной стен-

ки М.Н37К/ с иол.массой 38-42 кДа. Определяли также антигены шжобактерий (л сыворотке) после диссоциации иммунных комплексов и осввдонин иммуноглобулинов, методом ингиоиции ИФА с использованием афинно очищенных антител против М.Н37Е/ . Кроме того до и после подкожного введения 50 ТЕ РРД определяли РБТЛ и РТМЛ на РРД, имиуноглооулины (6,М,А) компоненты комплемента (СЗс, С4) и ряд индивидуальных белков сыворотки крови — ингибиторы протеаз (^-антитрипсин, «¿^-макроглооулин), реактант острой фазы воспаления (оросомукоид), один из ключевых компонентов системы свертывания крови (фиориноген), связывающие и транспортирующие различные вещества белки (церулоплазмин — медь, транс-феррин — железо, гаптоглоОин — гемоглобин). Все белки (иммуноглобулины, компоненты комплемента и др.) определяли методом ра-диальноЛ имыунодиффузии с использованием антисывороток (и^ыуно-глооулины) или моноклональных антител.

При изучении анамнеза (таблица .с I) было установлено, что туберкулез в прошлом перенесли 32 больных туберкулезом (легких -29 и костей и суставов — 3) и 5 больных нетуберкулезной патологией. 4 больных туберкулезом гениталий и I нетуберкулезной патологией и¿ели сеиейный контакт с больными туберкулезом.

На было установлено каких-либо различий в отношении перенесенных детских инфекций и хронических заболеваний (как перенесенных в прошлом, так и «сопутствующих» основной патологии) в сравнивав*!-‘* группах больных.

Длительность заболевания у Сэльпинства больных была более 5 лет (а св^сз 10 лет у 35,5/« больных туберкулезом и 15,5/5 не-ту;.^ куле зной патологией). Частота обострении в год была зыае

при нетубэркулезном воспалении (2,27+0,68), чаи при туберкулеза (0,69+0,23). Следует подчеркнуть, что в период обострений все больные получали противовоспалительное, в частности больные туберкулезом, противотуберкулезное лечение. Однако в значительном числа случаез оно было неполноценным и нерегулярным.

В анамнезе у больных туберкулезом чаще определялись такие наруоения менструальной функции как гипо- и аменоррея (61,3% я 12,1% при нетуберкулезной патологии), а гиперманоррея и гипер-полименоррея — чаще при не туберкулез ном воспалении. Нарушения выделительной функции в анамнезе определялись примерно с одинаковой частотой у больных обеих групп. Все больные туберкулезом страдали бесплодием (18 первичным и вторичным), тогда как при неспецифическом воспалении эти нарушения репродуктивной функции определялись в 44,8% случаев (другие нарушения течения беременности и родов определялись примерно с одинаковой частотой у больных обеих групп).

Все больные обеих групп предъявляли жалобы на ухудшение самочувствия, снижение трудоспособности, большинство — на слабость. Повышение температуры имело место у значительной части больных,, при этом субфебрильная температура чаще определялась у больных туберкулезом (31), чем пря нетубэркулезном воспалении (18), а тактическая, наоборот (3 и 12 соответственно).

Не было существенных различий в жалобах и объективных данных, характеризующих нарушения со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, гелудочно-кипечного тракта, печени,почек и других органов в сравниваемых группах больных. Мозно было липь отметать, что у больных туберяулезои гениталий чаще обнару-

Результаты клинического обследования больных туберкулезный и нотуооркулозньш воспалением женских половых органов

Иммунологическая диагностика туберкулеза

Определение состояния основных систем иммунитета, их клеточных структур, а также оценка степени развития специфических иммунологических реакций могут помогать в решении ряда задач в клинике туберкулеза. Анализ результатов иммунологического обследования позволяет оценить активность течения туберкулезного процесса и, что особенно важно, минимальную активность в случаях выявления ограниченных специфических поражений. С помощью иммунологических тестов удается определить характер течения заболевания, направление его динамики в сторону прогрессирования или ликвидации поражений, в известной мере — прогноз возникновения обострений и рецидивов. Наблюдение в динамике позволяет осуществлять контроль эффективности проводимого лечения — как традиционного химиотерапевтического, так и с применением ряда патогенетических средств.

Уточнение иммунологического статуса больного может иметь значение и перед началом оперативного вмешательства, а также с целью назначения различных иммуностимулирующих препаратов в комплексном лечении больных туберкулезом Кроме того, учет иммунологических сведений может способствовать дифференциальной диагностике туберкулеза с другими заболеваниями легких, в основном подтверждая или не подтверждая диагноз туберкулеза, а по возможности конкретизируя диагноз другого легочного заболевания.

Иммунологические методы исследования используются также при попытках дифференцирования поствакцинальной и инфекционной аллергии; с их помощью осуществляется диагностика лекарственной непереносимости, возникающей в процессе химиотерапии, т. е. выявление лекарственного средства вызывающего подобные реакции.

В большинстве случаев при самых различных заболеваниях (включая и туберкулез) для оценки состояния иммунитета Сольных используется принципиально одинаковый набор иммунологических методов, включающий в себя тесты оценки состояния Т- и В-систем лимфоцитов, а также некоторых их субпопуляции (особенно регуляторных). Подобная оценка предусматривает количественную характеристику тех или иных им-мунокомпетентных клеток, а также определение их функциональной активности.

В комплекс иммунологического обследования, как правило, входят также методы оценки сенсибилизированных к соответствующим антигенам Т- и В-лимфоцитов или их продуктов — медиаторов и антител.

Ценную информацию могут предоставить исследования по обнаружению антигенов микобактерий или других микроорганизмов в таком наиболее доступном материале, как периферическая кровь. Однако эти методы пока не нашли широкого распространения, несмотря на отдельные положительные сообщения, и только в последнее время появились новые возможности по выявлению специфических антигенов в иммунных комплексах.

Кроме того, важное значение имеет определение факторов неспецифической реактивности, к которым относятся, например, различные компоненты системы комплемента и ряд других факторов. Широко используются также реакции определения функции фагоцитов: полинуклеаров и макрофагов, особенно альвеолярных, при легочных заболеваниях, а также различных сывороточных белков, гормонов и т. д. — с помощью иммунологических методов с применением антисывороток к этим веществам.

Как показали многочисленные исследования, при ряде заболеваний легких, особенно хронически протекающих, развиваются частичные, иногда преходящие иммунологические нарушения, которые могут влиять на течение болезни и эффективность лечения. При этом нарушения бывают связаны с какой-либо функцией иммунокомпетентных клеток или с той или иной субпопуляцией. Например, снижение реакции на один из митогенов при ее сохранении на другой или при нормальных количественных характеристиках лимфоцитов, нарушение деятельности какой-нибудь из субпопуляций лимфоцитов-хелперов или супрессоров при нормальной функции другой субпопуляции. В других случаях определение числа Т- и В-лимфоцитов необходимо для суждения об изменении тех же субпопуляций.

Оценка специфического иммунитета — наиболее признанный подход в использовании иммунологических методов в клинике. В этом направлении разработано большое количество клеточных и серологических реакций, применяемых для решения различных клинических задач с иммунологических позиций.

Развитие клинической иммунологии в последние годы связано с усовершенствованием методов исследования и появлением принципиально новых, позволяющих на качественно ином уровне определять популяции и субпопуляции иммунокомпетентных клеток (в частности, с помощью моноклональных антител), производить выделение и очистку специфических антигенов, определять антигены в биологических жидкостях. Все эти методы стали достаточно широко, но не в одинаковой степени применяться и при легочной патологии.

Основным и наиболее часто используемым материалом для исследования является кровь больного и клетки крови. Вместе с тем технические принципы постановки реакций являются в основном общими и при использовании других субстратов, содержащих иммунокомпетентные клетки или их продукты, исключая, конечно, методы их выделения. Следовательно, эти стандартные методики с той или иной долей необходимых изменений можно без очень больших трудностей перенести на исследование другого материала.

Тесты количественной и функциональной оценки Т-лимфоцитов и их субпопуляций. Розеткообразование с бараньими эритроцитами. Установлено, что розетки с бараньими эритроцитами образуют Т-лимфоциты. Для постановки данного теста из периферической крови выделяют лейкоцитарную массу путем отстаивания гепаринизированной или дефибринированной крови (спонтанное отстаивание или с добавлением желатина) и затем осаждают лейкоциты центрифугированием либо из цельной крови выделяют лимфоциты центрифугированием в градиенте фикол/гепак (уротраст, изопак, верографин). Затем лимфоциты соединяют с бараньими эритроцитами и через определенный срок инкубации готовят мазки, которые фиксируют глутаровым альдегидом и окрашивают азурэозином (либо просматривают в камере Горяева нативные препараты); в препаратах подсчитывают процент лимфоцитов, образовавших розетки с эритроцитами (не менее 3 эритроцитов, прикрепившихся к одному лимфоциту). Рекомендуется также пересчет количества розеткообразующих клеток в абсолютных показателях (так как число лимфоцитов в крови при различной патологии, естественно, имеет большие колебания). В норме в периферической крови обнаруживается 50—70% розеткообразующих Т-клеток.

В последние годы для определения и подсчета Т-лимфоцитов используют моноклональные антитела (ОКТ или других серий) против маркеров Т-лимфоцитов. Реакция состоит из этапов добавления моноклональных антител к взвеси лимфоцитов, антисыворотки против иммуноглобулинов, включающей, например, радиоактивную или флюоресцирующую метку с последую-щен ее регистрацией.

Реакция стимуляции Т-лимфоцитов митогенами. Установлено, что ряд митогенов, в первую очередь таких как фитогемагглютинин (ФГА) и конканавалин А (кон А), вызывают бласттрансформацию и митозы Т-лимфоцитов [Ling М., 1975]. Для постановки этого теста (с ФГА) лейкоциты или лимфоциты выделяют описанным выше способом и затем культивируют в присутствии митогена в течение 72 ч. По окончании культивирования готовят мазки, которые окрашивают азур-эозином или другим методом и подсчитывают (в процентах) число бласт-клеток (молодых клеточных форм) и (или) митозы. В норме в культурах с ФГА обнаруживается 60—95% бласт-клеток.

Другим способом оценки активации лимфоцитов под действием митогенов является подсчет включения Н3-тимидина (или других меченых предшественников нуклеиновых кислот или аминокислот) в ДНК. Для этого Н3-тимидин добавляют в культуру лимфоцитов за 2—12 ч до конца культивирования. После окончания инкубации клеточную массу отмывают, лизируют NaOH, гиамином или растворителем NCS (для выхода включенной радиоактивности в жидкость), помещают в сцинтилля-ционную жидкость и подсчитывают число импульсов в опыте (культура с ФГА) и в контроле (без ФГА) в жидкостном сцинтилляционном счетчике (например, отечественный счетчик СБС, БЕТА-2).

Определение субпопуляций Т-лимфоцитов производят различными способами. Существуют способы определения субпопуляций Т-лимфоцитов по степени связывания с бараньими эритроцитами: активное, авидное, стабильное, аффинное розеткообразование, гигантские розетки и т. д., по чувствительности к теофиллину и др. Наиболее признанным и распространенным методом определения регуляторных субпопуляций лимфоцитов является подсчет количества Т-хелперов/ индукторов и Т-супрессоров/цитотоксических лимфоцитов по наличию на их поверхности рецепторов для Fc-фрагментов иммуноглобулинов IgM и IgG соответственно (Тμ и Тγ-лимфоциты).

Для постановки данного теста используют эритроциты быка, покрытые кроличьими антителами (против них) классов IgM (для определения Т-хелперов) и IgG (для определения Т-супрессоров). Реакция состоит из нескольких этапов. Вначале выделяют лимфоциты на градиенте фикол/верографин, освобождаются от макрофагоподобных примесей инкубацией клеток на пластиковых чашках Петри. Неприлипшие лимфоциты смешивают с бараньими эритроцитами, обработанными нейроами-нидазой, после инкубации вновь отделяют на новом градиенте Т-лимфоциты, образовавшие розетки с эритроцитами (в осадке при центрифугировании), от В-лимфоцитов (в интерфазе) — этот этап можно повторить для лучшей очистки. Розетки разделяют хлоридом аммония или дистиллированной водой и освобожденные Т-лимфоциты используют в реакции розеткообра-зования с эритроцитами быка с IgG-антителами для определения Тглимфоцитов (супрессоров) и после 12-часовой инкубации в термостате в культуральной среде, содержащей 15—20% телячьей эмбриональной сыворотки и некоторых добавок, для восстановления IgM-рецепторов используют в реакции розетко-образования с эритроцитами быка, покрытыми IgM-антителами, для определения Тμ-лимфоцитов (хелперов).

Для функциональной оценки субпопуляций Т-хелперов и Т-супрессоров можно разделить эти клетки (после постановки реакций розеткообразования) центрифугированием в том же градиенте фикол/верографин, как это описано выше при выделении чистой взвеси Т-лимфоцитов.

К настоящему времени получены моноклональные антитела (например, ОКТ4 и ОКТ8 или других серий) для определения Т-хелперов или Т-супрессоров, принципы которого описаны выше.

Определение супрессорной активности лимфоцитов (мононуклеаров). Супрессивная активность мононуклеаров может быть определена при активации кон А, используемого в относительно высокой концентрации или в так называемом спонтанном варианте. В первом случае испытывают действие на реакцию стимуляции тест-лимфоцитов в культуре с ФГА выделенных из крови больного лимфоцитов (описанным выше способом в градиенте фикол/верографин) и инкубированных в течение 24 ч в культуральной среде в присутствии кон А, а затем остановленных в пролиферативной реакции митомицином С. Во втором случае испытывают действие свежевыделенных лимфоцитов больного, обработанных митомицином С, предварительно не инкубированных.

Тест-лимфоцитами могут служить аутолимфоциты свеже-выделенные из крови исследуемого, либо лимфоциты’донора Их смешивают в равных количествах с лимфоцитами супрессивное действие которых испытывается, и определяют их активность в стимуляции бласттрансформации или синтеза ДНК в стандартной реакции с ФГА. Контролями служат: 1) реакция тест-лимфоцитов в чистой популяции в присутствии с ФГА. 2) то же без ФГА; 3) тест-лимфоциты с ФГА + лимфоциты больного, инкубированные в культуральной среде тот же период времени, но в отсутствие кон. А. Этот этап инкубации занимает соответственно 72 ч. О величине активированного или спонтанного супрессивного действия судят по степени снижения (подавления) реакции стимуляции тест-лимфоцитов в культуре с ФГА. Показателем супрессии служит индекс, вычисляемый разными способами.

Для оценки специфического клеточного противотуберкулезного иммунитета чаще используют реакцию стимуляции лимфоцитов туберкулином (PPD) и реакцию торможения миграции леикоцитов с тем же антигеном.

Реакция стимуляции лимфоцитов с PPD служит для определения степени сенсибилизации к микобактериальным антигенам реакция обусловлена взаимодействием Т-клеток с PPD). Методика постановки реакции при морфологическом учете бласттрансформации или при оценке степени синтеза ДНК не отличается от методики реакции с ФГА (срок культивирования 96 ч, доза PPD варьирует от 10 до 200 мкг). У здоровых людей с отрицательной пробой показатели реакции обычно не превышают 1% (при морфологическом учете).

Реакция торможения миграции с PPD служит для тех же целей, что реакция бласттрансформации. Для ее постановки лейкоциты получают, центрифугируя плазму, выделенную из крови одним из описанных выше методов (см. постановку реакции бласттрансформации с ФГА). Осадок лейкоцитов набирают в стеклянные капилляры диаметром 1 мм, центрифугируют в них и помещают в культуральные камеры, содержащие питательную среду (контроль) и PPD (опыт). Результат реакции оценивают через 24 ч по соотношению площадей, занимаемых мигрирующими клетками в опыте и в контроле. PPD применяют в концентрации 100—200 мкг/мл. У здоровых людей индексы реакции обычно варьируют от 0,8 до 1,2 (в зависимости от дозы антигена и наличия сенсибилизации клеток). Применяют также иные варианты метода, например миграцию лейкоцитов в агарозе.

Тесты оценки количества и реактивности В-клеток. Комплементарные розетки. Установлено, что в присутствии комплекса эритроциты — антисыворотка и комплемент розетки с эритроцитами (например, человека) образуют В-лимфоциты. Для постановки данного теста лимфоциты выделяют теми же способами, которые описаны выше. Затем тест-эритроциты человека [лучше группы 0(1)] инкубируют с антиэритроцитной сывороткой (получаемой от кроликов, иммунизированных эритроцитами человека). Следующим этапом служит инкубация эритроцитов, нагруженных антиэритроцит-ными антителами, с комплементом (источник комплемента — донорская человеческая сыворотка), после этого готовят систему эритроциты — антитела к ним и комплемент, соединяют с исследуемыми лимфоцитами, фиксируют их глутаровым альдегидом, делают мазки.

Последний этап — окраска и подсчет розеткообразующих лимфоцитов — тот же, что и при определении Т-розеток. В норме в периферической крови обнаруживают 10—20% комплементарных розеток.

Существуют и другие способы определения и подсчета В-лимфоцитов, основанные на выявлении поверхностных маркеров этих клеток, например, по наличию иммуноглобулиновых рецепторов с использованием системы эритроциты + антитела в методе розеткообразования. В-лимфоциты также могут образовывать розетки с эритроцитами мышей; в норме обнаруживается примерно 15—20% таких В-лимфоцитов. В последние годы появилась возможность определять количество В-клеток с помощью моноклональных антител, полученных против их маркеров, аналогично определению других популяций и субпопуляций иммунокомпетентных клеток.

Определение иммуноглобулинов сыворотки крови методом иммунодиффузии. Содержание иммуноглобулинов в периферической крови отражает функцию В-клеток, поскольку иммуноглобулины являются продуктами клеток этой популяции. Для постановки данного теста исследуемые сыворотки помещают в лунки в агаровом геле, содержащем антииммуноглобулиновые сыворотки (анти-IgG, -IgM, -IgA). Результат реакции оценивают, измеряя диаметр колец преципитации, после чего вычерчивают график зависимости квадратов радиусов колец преципитации от концентрации исследуемого иммуноглобулина в стандартной сыворотке. Вычислив квадрат радиуса кольца преципитации исследуемой сыворотки и антисыворотки и отложив это значение на графике, можно узнать количество иммуноглобулина в каждой исследуемой сыворотке. Необходимо помнить, что нормальное количество иммуноглобулинов различных классов у здоровых людей варьирует в зависимости от возраста.

Реакция стимуляции В-лимфоцитов липополисахаридом. Известно, что существует ряд митогенов, которые вызывают трансформацию В-клеток (например, липо-полисахарид Е. coli и др.). Для постановки этого теста лейкоциты и лимфоциты получают описанным выше способом, затем их инкубируют в течение 72—96 ч с ЛИС и готовят мазки, в которых подсчитывают число бласт-клеток. Можно также учитывать активность В-лимфоцитов по степени включения Н3-тими-дина, как это описано для постановки РБТ с ФГА.

Специфический гуморальный иммунитет можно оценить по количеству антител к антигенам микобактерий, выявляемых в сыворотке больных с помощью различных сывороточных тестов.

Реакция агрегатгемагглютинации. Данная реакция является высокочувствительным вариантом пассивной (непрямой) гемагглютинации. Для ее постановки эритроциты обрабатывают глутаровым альдегидом, затем нагружают туберкулином (ППД) (в модификации реакции гемагглютинации Миддлбрука — Дюбо туберкулином нагружают нативные, а в модификации Бойдена — обработанные танином эритроциты) ; затем эритроциты соединяют с сывороткой, в которой выявляют противотуберкулиновые антитела. Диагностическим титром, по данным разных авторов, считается уровень 1:8—1:16.

Реакция потребления комплемента (РПК) является модификацией реакции связывания комплемента; в отличие от последней в ней используют комплемент, имеющийся в собственной сыворотке, в связи с чем сыворотки не подвергают температурной инактивации. Это выгодно отличает данную реакцию от ее прототипа, поскольку температурная обработка нередко снижает титр антител.

РПК ставят в два этапа, первый из которых состоит из взаимодействия антител, имеющихся в сыворотке больного, антигена (например, туберкулина) и присоединения к комплексу антиген — антитело комплемента, содержащегося в исследуемой сыворотке. Второй этап включает в себя добавление гемолитической системы (бараньи эритроциты+антисыворотка против бараньих эритроцитов), с помощью которой регистрируют степень потребления комплемента при первом этапе реакции. Следовательно, чем выше титр специфических антител, тем больше связалось комплемента комплексом антиген — антитело, меньше его осталось в сывортке и тем в меньшей степени произошел гемолиз бараньих эритроцитов, а следовательно, слабее окраска надосадочной жидкости (интенсивность окраски регистрируется на ФЭК). Титр антител выражают в условных единицах (экстинкциях), соответствующих показаниям прибора (ФЭК); он равен разнице интенсивности окраски в контроле (где к сыворотке добавлен вместо антигена изотонический раствор натрия хлора и, следовательно, отмечается наиболее полный гемолиз) и в опыте. Диагностическим титром считается показатель 0,07.

Определение иммунных розеткообразую-щих лимфоцитов. Эта методика служит для количественного подсчета числа специфически сенсибилизированных к антигенам микобактерий В-лимфоцитов. Лимфоциты для постановки данного теста выделяют обычным способом. Эритроциты человека [лучше группы 0(1)] обрабатывают танином и PPD. Как и в описанных выше других модификациях теста розетко-образования, эритроциты соединяют с лимфоцитами и подсчитывают число розеток в окрашенных препаратах. У здоровых людей обнаруживается 1—3% таких розеток.

Туберкулинпровокационные тесты. Информативность различных иммунологических методов в значительной степени повышается, если постановку тестов специфического гуморального (например, РАГА) и (или) клеточного иммунитета (например, РБТ и РТМ) сочетать с подкожным введением туберкулина (провокацией). Иммунологические реакции ставят до и после (через 48 ч) подкожного введения туберкулина (в среднем 20 ТЕ детям и 50—100 ТЕ взрослым).

А. Е. Рабухин с соавт. (1980), С. М. Лобанова (1982) сообщили об успешном применении иммуноглобулино-туберкулино-вой пробы, заключающейся в определении количества иммуноглобулинов G, А, М до подкожной провокации туберкулином, через 48 ч после нее и повторно через 7 дней. Известно также использование определения иммунных розеткообразующих лимфоцитов в сочетании с подкожной провокацией туберкулином.

Применение иммунологических методов для решения клинических задач диагностики туберкулеза. Интерпретация результатов иммунологического обследования больных туберкулезом приносит наибольшую пользу, если она осуществляется в сопоставлении с клинической характеристикой; именно в этом случае подобное обследование приобретает особую ценность, позволяет производить дифференциальную диагностику, судить о степени активности заболевания, прогнозировать его течение, а при динамическом наблюдении — контролировать эффективность проводимого лечения. Это — наиболее важные клинические задачи, при решении которых определение состояния иммунитета, особенно специфического, может принести существенную пользу.

При активном туберкулезе показатели специфических имму-.логических тестов обычно бывают положительными.

Важно подчеркнуть, что показатели иммунологических тестов могут сильно варьировать в различные фазы течения активного туберкулеза. Одни из тестов более выражены при вспышке туберкулеза, другие — при рассасывании инфильтративных поражений. Их показатели зависят от степени активности, направленности динамики поражений в сторону прогресси-рования или инволюции, от темпов такой динамики. Так, результаты, полученные при использовании реакций бласттранс-формации и торможения миграции с PPD, показали, что первая наиболее выражена при благоприятном течении процесса с быстрым рассасыванием специфических поражений (показатели более 10% бласт-клеток), а вторая — при прогрессировании процесса (индексы ниже 0,4—0,5), и наоборот. Наиболее высокие титры противотуберкулезных антител (1:256—1:1024) встречаются при выраженной активности процесса и начавшейся положительной динамике. В эти же сроки можно отметить и самый высокий процент обнаружения иммунных розеткообразующих лимфоцитов (5—10%). Следовательно, показатели иммунологических тестов должны служить при этом как бы исходным материалом для решения клинических задач с учетом кли-нико-рентгенологических данных. Естественно, что наиболее достоверные суждения о состоянии и изменении специфической реактивности дают повторные иммунологические исследования. Показатели тестов оценки потенциальной активности Т-лимфоцитов чаще мало отличаются от таковых у здоровых людей, однако при обострении заболевания как уровень бластообразования к ФГА, так и число Т-розетко-образующих лимфоцитов оказывались сниженными (45—60 и 35—50% соответственно).

В активной фазе туберкулеза несколько повышенными были также уровень содержания В-розеткообразующих лимфоцитов (15—25%) и число некоторых классов иммуноглобулинов (чаще IgA и IgG). Наибольшие трудности возникают при установлении минимальной (скрытой) активности туберкулеза, которая имеет место, например, при первичном выявлении ограниченных изменений в легких либо на поздних этапах химиотерапии или у диспансерного контингента лиц при переводе в группы учета с неактивным туберкулезом либо снятии с учета, появлении симптомов интоксикации неясного генеза.

Выявление скрытой активности. Необходимо отметить, что при наличии минимальной активности туберкулеза показатели иммунитета в основном нормализуются и приближаются по своим значениям к таким, которые характерны для лиц с неактивными изменениями или для здоровых людей. В этот период течения туберкулеза обычно не отмечается нарушений общих механизмов клеточного и гуморального иммунитета по количественным и функциональным характеристикам, показатели специфических тестов могут быть незначительно более выраженными (РБТ и уровень противотуберкулезных, антител) по сравнению с неактивным туберкулезом или отрицательными (РТМ). Однако эти изменения становятся заметными в основном при выведении средних арифметических значений в группах больных с наличием минимальной активности и с реактивным туберкулезом. В каждом конкретном случае стандартное и однократное иммунологическое обследование, как правило, не помогает выявлению такой активности.

Между тем эта важная и вполне конкретная клиническая задача требует вполне определенного решения, поскольку почти во всех случаях подозрения на наличие минимальной активности обычно предпринимают пробное лечение химиопрепарата-ми в течение 1 1/2—6 мес и тщательное клинико-рентгенологическое обследование в динамике. Только после этого окончательно решают вопрос об активности процесса.

Однако так называемые туберкулино-провокационные иммунологические тесты дают возможность установить минимальную активность в более короткие сроки. Обычно для этих целей применяют специфические клеточные иммунологические реакции в сочетании с подкожным введением туберкулина. Изменение через 48 ч после введения туберкулина показателей РБТ с PPD в сторону снижения не менее чем на 20% от первоначального уровня и уменьшение индекса РТС с PPD не менее чем на 0,1 и ниже 0,8 свидетельствуют о такой активности.

В комплексе с указанными иммунологическими тестами в сочетании с подкожной туберкулиновой провокацией могут быть использованы сведения об изменении показателей и других специфических реакций, например, таких как РПГА или определение «иммунных» (к ППД) розеткообразующих лимфоцитов. Есть сообщения о применении иммуноглобулино-тубер-кулинопровокационного теста для диагностики активности туберкулеза легких, в котором учитывают изменения уровня иммуноглобулинов, особенно IgA и IgG, через 2 сут после провокации и через 1 нед. Постепенное нарастание их количества говорит об отсутствии активности заболевания, а резкое повышение (через 48 ч) с последующим снижением (через 7 дней) характерно для наличия активности процесса.

Оценка эффективности лечения. Пользуясь исходными параметрами, характерными для различных фаз течения туберкулеза и степени его активности, и особенно определяя различные показатели иммунитета в динамике, можно судить об эффективности применяемого лечения, поскольку в его процессе происходит закономерная смена этих фаз. При положительной динамике процесса показатели специфического бла-стообразования закономерно увеличиваются, уровень реакции торможения миграции снижается, а уровень противотуберкулезных антител в большинстве случаев повышается в ближайшие сроки от начала химиотерапии, а в последующем имеет тенденцию к снижению.

Определение иммунологического статуса больных туберкулезом перед лечением может способствовать оценке течения туберкулеза в процессе лечения. Обычно нарушения параметров иммунитета, особенно специфического, находятся в соответствии с протяженностью инфильтрации, распространенностью поражений, массивностью бактериовыделения. При этом чем менее выражены нарушения в системе клеточного иммунитета, чем выше показатели специфического бластообразования и индексы реакции торможения миграции лейкоцитов при невысоком специфическом антителообразовании, тем благоприятнее протекает заболевание, быстрее по срокам наступает прекращение бактериовыделения, рассасывание инфильтрации, закрытие полостей распада.

При успешной химиотерапии нарушения характеристик различных систем иммунокомпетентных клеток, как правило, быстро ликвидируются, а показатели специфических иммунологических тестов претерпевают описанные выше изменения соответствующие благоприятному течению туберкулеза. Наблюдение в динамике позволяет контролировать эффективность лечения быстрое и эффективное восстановление показателей иммунитета совпадает по срокам с быстро наступающей положительной динамикои (а иногда и предшествует ей). Сохранение нарушении иммунитета, как правило, наблюдается при торпидном затяжном характере течения туберкулеза и неэффективной химиотерапии. Так, если в процессе лечения не восстаналиваются до нормы количество и функциональная активность Т-лимфоцитов, то среди этой группы больных возможны обострения заболевания. Стойкое сохранение подобных дефектов после окончания основного курса лечения должно настораживать клинициста в отношении появления рецидивов.

Целый ряд опубликованных данных указывает на то, что иммунологическое обследование больных туберкулезом является необходимым при использовании различных патогенетических способов лечения. Имеются сведения о том, что исходный иммунологический фон может иметь значение при прогнозировании возможных осложнений после оперативных вмешательств по поводу туберкулеза. И, наконец, безусловно необходимо иммунологическое обследование .для определения показаний к назначению различных иммуно-модуляторов, например, левамизола, диуцифона, тималина, так-тивина и др. в комплексном лечении туберкулеза легких, а также в процессе этого лечения с целью контроля эффективности подобной терапии.

Еще по теме:

  • Вакцина от сибирской язвы овец 1. Общие положения 1.1. Вакцина против сибирской язвы животных живая споровая жидкая представляет собой беловатую опалесцирующую жидкость - взвесь живых спор сибиреязвенной бескапсульной авирулентной культуры штамма 55 в […]
  • Вакцинация от кори по казахстану Еще раз о вакцинации: прививки от кори в Казахстане Когда в плановом порядке проводится вакцинация населения от какой-либо болезни, она встречается в единичных случаях. За последние 7 лет расходы государства на покупку вакцин […]
  • Презентация на тему гепатит а для детей Презентация к уроку по ЗОЖ на тему: Гепатит А Как не заболеть гепатитом А Предварительный просмотр: Подписи к слайдам: По теме: методические разработки, презентации и конспекты АннотацияЦели работы: 1)Научить младшего школьника […]
  • Аллокин-альфа цитомегаловирус Цитомегаловирус и герпес Получила анализы на антитела. У меня обнаружен Герпес 1 - 10,07 (норма менее 0,9); Герпес 2 - 1,34 (норма менее 0.9); Цитомегаловирус - 69,39 (норма менее 9) Мне прописали Аллокин-Альфа и Валтрекс, примерно […]
  • Общий анализ крови при вич инфекция Антиретровирусная терапия online Калькуляторы Сайт предназначен для медицинских и фармацевтических работников 18+ Моноцитоз при ВИЧ Беспокоит повышенный уровень моноцитов, который держится уже 7 месяцов, 4 раза сдавал общий анализ […]
  • Профилактика и диагностика туберкулеза у детей Ранняя диагностика и профилактика туберкулеза у детей Многие люди считают, что туберкулез - это где-то там, в тюрьме, среди БОМЖей, алкоголиков и прочих социальных элементов. Но это заблуждение, эта инфекция совсем рядом и ее очень […]