Фиброзно кавернозный туберкулез операция

Показания к хирургическому лечению туберкулеза легких в зависимости от клинической формы

Целесообразнее всего определять показания к хирургическому вмешательству у больных туберкулезом легких, учитывая клиническую форму заболевания, сроки лечения, эффективность и конечные результаты консервативной терапии.

Первичный туберкулез легких

При любой форме первичного туберкулеза в активной и неактивной фазе (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, первичный туберкулезный комплекс) хирургическое вмешательство производится очень редко. В активной фазе процесса операция возможна в исключительно редких случаях в связи с возникновением легочного кровотечения.
При туморозном бронхоадените операция показана в неактивной фазе, в тех случаях, когда величина казеозных лимфоузлов более 2 см. Хирургическое вмешательство производится после длительного курса антибактериальной терапии. Операция необходима при больших казеомах внутригрудных лимфоузлов для предотвращения реактивации туберкулеза, вероятность которой высокая.

В редких случаях участие хирурга необходимо для устранения поствакцинальных местных осложнений после иммунизации вакциной БЦЖ.

Диссеминированный туберкулез легких

В активной фазе заболевания необходимость операции возникает только при легочном кровотечении. При этом с учетом остроты течения туберкулеза, объема поражения легких, локализации каверн и других факторов производится резекция легкого или коллапсохирургическая операция.

Через 3-4 месяца после начала антибактериального лечения, в период спада активности диссеминированного туберкулеза, при наличии деструкции в легких больной должен быть проконсультирован фтизиохирургом. В этот период возможно выполнение операции коллапсохирургического типа с целью создания условий для более быстрого рубцевания каверн.

При устранении активности туберкулеза после длительного лечения и при наличии каверн с фиброзными стенками возможны операции резекционного типа или органощадящие вмешательства с иссечением каверн.

Операции и в активной и неактивной фазе производятся исключительно редко и только по поводу легочного кровотечения.

Инфильтративный туберкулез легких

При активном процессе необходимость в хирургическом лечении может возникнуть только в связи с легочным кровотечением.

При инфильтративном туберкулезе в фазе распада, в период спада активности, через 3-4 месяца после начала антибактериальной терапии, на основании анализа течения туберкулезного процесса, определения чувствительности микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам и предварительных результатов химиотерапии необходимо дать прогностическую оценку конечных результатов консервативного лечения. Фтизиатр должен задать себе вопрос: какой результат будет получен через 6-8 месяцев химиотерапии?. Если за планируемый срок не предполагается рассасывание инфильтративных изменений и рубцевание каверн, то уже через 3-4 месяца после начала лечения больному целесообразно предложить торакопластику с целью создания условий для рубцевания каверн и предотвращения отсевов в другие участки легких. Каверна в эти сроки еще не имеет плотных, фиброзных стенок и поддается спадению после торакопластики. Каверна 8-10-месячной давности имеет плотные стенки и не спадается после коллапсохирургических операций, а резекция легкого в большинстве случаев неприемлема в связи с сохраняющейся активностью туберкулезного процесса.

Туберкуломы (казеомы) легких бывают различной величины. При размерах до 2-3 см в диаметре они обычно характеризуются стационарным (без обострений) течением. Поэтому при таких туберкуломах можно не спешить с хирургическим лечением, возможно, оно не понадобится. При больших туберкупомах (3-6 см) вероятность обострения довольно высокая, поэтомь: хирургическое вмешательство целесообразно. При туберкуломах часто отмечается особое состояние специфической реактивности организма, характеризующееся высоким уровнем устойчивости (иммунитет) и высокой возбудимостью (аллергии). Именно такое состояние специфической реактивности сопровождается склонностью к образованию казеом. Колебание иммунитета и аллергии, находящихся на высоком уровне, вызывает нестабильность течения туберкулезного процесса, но не ведет к тяжелому обострению. Оно возникает, когда резко падает иммунитет. При таком нестабильном течении туберкулезного процесса нельзя без серьезного обоснования снижать защищенность организма хирургическими методами. Но если операция сделана, больной должен длительно лечиться. При туберкуломах легких производятся вмешательства только резекционного типа. Перед операцией назначают 2-4-месячный курс антибактериальной терапии и после операции — 4-6 месячный курс. Следовательно, при туберкуломах общая длительность лечения должна быть такой же, как и при инфильтративном туберкулезе.

Кавернозный туберкулез представляет собой деструктивный процесс с объемом поражения не более одного сегмента. Эта клиническая форма является промежуточной, ее удельный вес составляет не более 1%.

При сохранении чувствительности микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам целесообразно провести 5-6-месячный курс лечения; если каверна не закрывается, следует произвести операцию резекционного типа.

При наличии устойчивости к химиопрепаратам необходим курс химиотерапии длительностью 3-4 месяца и показана коллапсохирургическая операция (экстраплевральная торакопластика).

Следовательно, первую совместную с хирургом консультацию больного кавернозным туберкулезом необходимо провести не позже чем через три месяца после начала антибактериальной терапии.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

В прогрессирующем течении фиброзно-кавернозного туберкулеза можно выделить 4 хирургические стадии.

I стадия. Деструктивные изменения в пределах одной доли. Отсевов в другие доли нет. Достигнута стабилизация туберкулеза. Устойчивость микобактерий туберкулеза выявлена не более чем к 1-2-м химиопрепаратам. В этом случае производится удаление доли. Показания к операции прямые.

II стадия. Деструктивные изменения в пределах одной доли. Имеются бронхо- или гематогенные отсевы в соседние доли. Устойчивость микобактерий туберкулеза выявлена не более чем к 2-3-м препаратам. Активность туберкулеза удается подавить. После стабилизации туберкулезного процесса показано удаление доли легкого, иногда в сочетании с торакопластикой по расширенным показаниям. Если активность туберкулезного процесса подавить не удается, то целесообразно выполнить экстраплевральную торакопластику без резекции. После операции каверна не зарубцуется, но может быть достигнута стабилизация туберкулезного процесса.

III стадия. Деструктивные изменения локализуются в верхней и нижней долях одного легкого. Имеются бронхо- или гематогенные отсевы. Отмечается полихимиорезистентность микобактерий туберкулеза. Активность туберкулезного процесса сохраняется, интоксикационный синдром слабо выражен. Отмечается тенденция к медленному прогрессированию туберкулеза. В таких случаях выполняется пульмонэктомия, показания расширенные.

IV стадия. Деструктивные изменения в верхней и нижней долях одного легкого. Активность туберкулезного процесса резко выражена. На фоне фиброзно-кавернозного туберкулеза формируется казеозная пневмония. Имеются отсевы во второе легкое, в котором не исключаются формирующиеся деструктивные изменения. Отмечается полихимиорезистентность микобактерий туберкулеза. Остановить прогрессирование консервативными методами не удается. В таких случаях выполняется пульмонэктомия по срочным (вынужденным) показаниям. Цель операции — удаление казеозно перерожденного легкого вместе с основным массивом инфекции и создание благоприятных условий для ликвидации активности туберкулеза на фоне антибактериального лечения в послеоперационном периоде. Риск операции высокий, но опасность, связанная с быстро прогрессирующим туберкулезом, еще выше.

=================
Вы читаете тему:
Показания к хирургическому лечению больных туберкулезом и хроническими неспецифическими заболеваниями легких

Лаптев А. Н. БелМАПО.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 10, ноябрь 2004.

Вопрос — ответ

91. Скажите пожалуйста .у моей жены обнаружился закрытая форма туберкулеза пятно на легком сдали анализы на кровь ни чего не обнаружили на мокроту тоже нечиго и на мочу тоже .положили в больницу .я там такова увидел что помещение состоит из нескольких полат.тяжело больные которые уже умирают находятся рядом стеми как моя жена а ведь она не заразна.вопрос имеет ли она право проходить лечение не находясь в больнице.мы сней боимся что там она еще хуже заразится ответьте мне плжалуста по скорей
20 октября, 2014: Лечение больного туберкулезом проводят под наблюдением врача-фтизиатра в условиях стационара с круглосуточным или дневным пребыванием, в санатории или амбулаторных условиях. Решение о форме лечения принимает лечащий врач с учетом тяжести течения заболевания, эпидемической опасности больного, материально¬бытовых условий жизни, психологической особенности больного, степени социальной адаптации и местных условий. Белевич Елена Владиславовна.

92. Скажите пожалуйста если после того как пролечившись от туберкулеза легких, пациент находиться в группе риска, и повторно заболевает им снова к примеру через какое-то время, лекарства которые назначают при обыхной форме туберкулеза, ими снова лечат или уже ввиду того что ими лечили ранее они бесполезны. я знаю что при устойчивой форме лечат другими но а если пролечили обычную форму как следует и сново заболел то лечат какими препаратами
03 мая, 2013: Если выявлен рецидив заболевания, то лечат препаратами основного ряда, при получении результата посева лечение корректируется в зависимости от сохраненной чувствительности.

93. скажите пожалуйста, лечится ли фиброзно ковернозный туберкулез в фазе инфильтрации, обсеменения МБТ(+) у нас такой диагноз, лечимся уже 3 месяц
20 августа, 2015: Если правильно поставлен диагноз фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, то как правило, основной вид лечения — оперативный. Возможность проведения операции зависит от распространенности процесса, наличия сопутствующих заболеваний и других причин. На вопрос отвечала зав. отделом по оказанию помощи в поликлинических условиях Носуля Оксана Игоревна.

94. Сколько по времени лечится инфильтративный туберкулез правого легкого s2 c распадом и обсеменением с лекарственной устойчивостью к изониазиду и стрептомицину? И правильна ли их замена на канамицин и офлоксацин?
07 февраля, 2015: Ориентировочный срок лечения указанной Вами клинической формы туберкулеза легких, при благоприятном течении процесса, состовляет 9-12 месяцев. При наличии лекарственной устойчивости к стрептомицину замена его на канамицин возможна при наличии к нему чувствительности. Согласно методическим рекомендациям по лечению больных туберкулезом, утвержденных приказом Минздрава России от 29.12.2014 № 951 изониазид может быть заменен на один из препаратов, относящихся к группе фторхинолонов. На вопрос отвечала Носуля Оксана Игоревна

95. Сыну 23 года. Туберкулез выявлен в марте 2009 года. Диагноз: левосторонний, нижнедолевой (S-6) инфильтратьивный туберкулез легких в фазе распада. С момента выявление проходит лечение в стационаре. Но не смотря на это, идет прогрессирование заболевания. В настоящее время диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез в фазе инфильтрации, с прогрессирующим двусторонним обсеменением. Лечение: коксерин — 3р., пазер — 3 р, таваник — 1,5 т., каприомецин, ИП по 800 мл 1 раз в неделю. За 3 года лечения заболевание прогрессирует, хотя сын выполняет все предписания врачей, принимает все препараты, ведет здоровый образ жизни. Эффективно ли назначенное лечение? Какие способы и методы лечения могут быть при данном диагнозе?
01 июля, 2011: Чтобы ответить на ваши вопросы,необходимо просмотреть первичную мед.документацию, рентген-документацию, данные лабораторного обследования. При отсутствии эффекта от назначенного лечения необходимо обратиться на консультацию в головное противотуберкулёзное учреждение вашего региона. На вопрос отвечала заместитель главного врача по диспансерной работе Игошкина Анна Яковлевна.

96. У меня инфильтративный туберкулез пр. вр. лг..Лечусь 5 месяцев.Месяц назад снимок показал очаг 2,5 см.,и два совсем маленьких. Сейчас отправляют на операцию. Скажите,возможно ли избежать операции и вылечится медикаментозным способом? Спасибо.
06 августа, 2013: Вопросы оперативного лечения решает торакальный хирург. В случае отказа от хирургического лечения при продолжении лечения возможно дробление фокуса на мелкие очажки или же дальнейшее уплотнение фокуса. На вопрос отвечала зам. главного врача по диспансерной работе Игошкина Анна Яковлевна.

97. у меня инфильтративный туберкулёз,вверху правого лёгкого две дырки одна 2 см другая меньше-1 см, пролежала в стационаре 2 месяца принимала таблетки,решила сделать томограф. На томографе было видно что все очаги пропали,первая дырка большая уменьшилась чуть-чуть,а вторая наоборот увеличилась. Врач говорит надо делать операцию но я не вижу причин для этого.(да и при том очень боюсь). Пожалуйста посоветуйте
28 декабря, 2013: Чтобы эффективно пролечиться от туберкулеза легких надо прооперироваться. В вашем случае описываемые изменения в легких определяют благоприятный фон для проведения оперативного вмешательства. В противном случае процесс в легких может перейти в хроническую форму. На вопрос отвечала зам. главного врача по диспансерной работе Игошкина Анна Яковлевна.

98. У меня муж был болен tbc (инфильтративный), в последствие — туберкулома, операция в Вашем стационаре (резекция S6 справа). Огромнейшее Вам спасибо доктора. Далее мы вернулись в Сочи, начался D-учет. В этом году в июле месяце мужу предстоит снятие с учета. Хочу узнать: какие анализы диспансер обязан взять; и обязан ли диспансер сделать туберкулиновую пробу (Манту)? Заранее большое спасибо! С уважением, Юлия.
26 июня, 2012: При снятии с туб.учета, пациент должен пройти клинико-рентгенологическое обследование: обз. рентгенограмма органов грудной клетки, общ.анализ крови, общ.анализ мочи, анализ мокроты на КУМ. Туберкулиновая проба выполняется при появлении жалоб со стороны органов грудной клетки. На вопрос отвечала зам. главного врача по диспансерной работе Игошкина Анна Яковлевна.

99. У меня обнаружели инфильтративный туберкулёз верхней доли левого лёгкого МЛУ.Только первый анализ дал скудный посев 1+ колонии потом всё чисто и динамика по ренгену положительная.Интенсивная фаза продолжалась 8 месяцев-меня перевели на фазу продолжения.На фазе продолжения я пропил таблетки ещё 3 месяца и вот 3 месяца уже не пью.Вопрос: Стоит ли заканчивать курс ?Он продлиться до августа 2018.И какова вероятность,что возникла устойчивость и продолжение этими же препаратами будет безсмыслена?2 Недели назад делал ренген всё в норме!Спасибо за ответ.
12 февраля, 2018: Вопрос о возобновлении курса химиотерапии после прерывания при множественной лекарственной устойчивости возбудителя решается на основании клинико-рентгенологических данных в каждом случае индивидуально. При нерегулярном приеме антибактериальных препаратов существует риск возникновения широкой лекарственной устойчивости. На вопрос отвечала зам гл. врача Носуля О.И.

100. У МЕНЯ СЫН БОЛЕН ТУБЕРКУЛЕЗОМ,В ОКТЯБРЕ МЫ БЫЛИ ГОСПИТАЛИЗИРОВАНЫ В ТУБДИСПАНСЕР С ДИАГНОЗОМ ПЛЕВРИТ (ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ)ПРОШЛИ КУРС ЛЕЧЕНИЯ И БЫЛИ ВЫПИСАНЫ НА АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДО ИЮНЯ ВКЛЮЧИТЕЛЬНО.СЕЙЧАС НАС ЛЕЧАТ ТАКИМИ ПРЕПАРАТАМИ,КОТОРЫЕ НАС ПРОСТО УБИВАЮТ СВОИМИ ПОБОЧНЫМИ ЭФФЕКТАМИ (У НАС БОЛЬНЫ ПОЧКИ И ГЕПАТИТ «С» С ДЕТСТВА) ИЗОНИАЗИД ЭТАМБУТОЛ.МОЖЕТ СУЩЕСТВУЮТ И ДР .ПРЕПАРАТЫ,КОТОРЫЕ ТАКЖЕ ЛЕЧАТ,НО МЕНЕЕ ТЯЖЕЛЫЕ? ОН ГРАЖДАНИН РФ ,НО ЖИТЕЛЬ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ.ХОТЕЛИ БЫ ПОПАСТЬ НА КОНСУЛЬТАЦИОННЫЙ ПРИЕМ ВРАЧА ВАШЕЙ КЛИНИКИ.ПОДСКАЖИТЕ НАМ ЧТО НАМ ДЕЛАТЬ.У НЕГО СИЛЬНОЕ ДЕПРЕССИВНОЕ СОСТОЯНИЕ.ОН ПОТЕРЯЛ НАДЕЖДУ НА ЗДОРОВЫЙ ОБРАЗ ЖИЗНИ. С УВАЖЕНИЕМ МАМЕДОВА.
21 марта, 2011: К сожалению все препараты обладают побочными реакциями, в вашем случае необходима коррекция лечения,после адекватной консультации фтизиатра,.В консультативной помощи мы никому не отказываем, как нас найти — можно посмотреть на нашем сайте. На вопрос отвечала зам. гл. врача по диспансерной работе Игошкина Анна Яковлевна.

Контактная информация: регистратура: амбулаторное отделение №1 8 (861) 254-20-13, амбулаторные отделения №2 и №3 8 (861) 255-97-61
амбулаторные отделения №4 и №5 8 (861) 267-58-84, приёмное отделение стационара 8 (861) 233-42-39

Фиброзно кавернозный туберкулез операция

Туберкулез легких является общим инфекционным заболеванием и подробно описывается в специальном курсе. В этом разделе мы касаемся только одного, но весьма важного раздела фтизиатрии — хирургического лечения этого заболевания.

Лечение туберкулеза проводят комплексно. Основой его является химиотерапия туберкулостатическими препаратами на фоне общеукрепляющей терапии. Свежие формы туберкулеза легких относительно хорошо поддаются консервативному лечению. Полный клинический эффект удается получить у 75—80% больных. Значительно хуже результаты лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза, при котором эффективность консервативных методой резко падает. У этой категории больных решающее значение часто приобретают хирургические вмешательства.

Успехи грудной хирургии, анестезиологии, реаниматологии и химиотерапии значительно расширили возможность применения и диапазон хирургических вмешательств при туберкулезе легких. Возросла эффективность операций, снизился операционный риск. Многочисленные oперативные вмешательства, применяемые при легочном туберкулезе, можно классифицировать следующим образом: 1) резекции легкого; 2) коллапсотерапевтические операции; а) торакопластика, б) экстра плевральный пневмолиз; 3) операции на каверне: а) дренирование каверны, б) кавернотомия; 4) удаление казеозных лимфатических узлов; 5) операции на бронхах: а) перевязка бронха, прошивание и рассечение бронха, б) резекция и пластика бронха.

Из перечисленных операции некоторые производятся часто (резекция легкого, торакопластика), другие — гораздо реже. Ряд операций, которые широко применялись при туберкулезе легких 10—20 лет назад, вышли из употребления и теперь имеют только историческое значение (пережигание и пересечение плевральных сращений у больных с искусственным пневмотораксом, перевязка легочных артерий и вен, операции на диафрагмальном нерве).

При всех хирургических вмешательствах по поводу туберкулеза легхих в дооперационном и послеоперационном периодах проводят комплексное лечение в виде гигиено-диетического режима и применения туберкулостатических препаратов. В случаях соответствующих показании применяют также стимулирующую, десенсибилизирующую и гормональную терапию. Если в предоперационном периоде диагностируют туберкулезное поражение бронхов, проводят эндобронхиальное лечение (лечебные бронхоскопии, интратрахеальные вливания лекарственных препаратов, ингаляции).

Резекция пораженных участков легкого является основной, наиболее распространенной операцией при туберкулезе легких. Показания к резекции бывают абсолютными и относительными. При абсолютных показаниях другие методы лечения туберкулеза легких представляются неэффективными и только резекция легкого позволяет рассчитывать на успех. При относительных показаниях возможно и консервативное лечение. В клинической практике наиболее часто приходится оперировать больных с туберкуломами легких, кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом.

Туберкулома — это, как правило, округлый, покрытый фиброзной капсулой фокус казеозного некроза диаметром не менее 1,5—2 см. Фиброзная капсула туберкуломы практически непроницаема для циркулирующих и крови туберкулостатичсских препаратов. В тубсркуломе среди казеозных масс могут быть остатки элементов легочной паренхимы, эластических волокон, стенок сосудов или бронхов. Иногда в туберкуломах наблюдаются известковые включения. У многих больных с туберкуломамн легких имеются различные признаки активности туберкулезного процесса и отмечается его прогрессировать. Более часто прогрессировать наблюдается в тех случаях, когда в туберкуломе имеется pacпад, а также при наличии в одной доле легкого нескольких туберкулом.

Операция по поводу туберкуломы показана во всех случаях, когда течение туберкулезного процесса осложняется периодическими обострениями, которые проявляются субфебрнльной температурой и симптомами интоксикации, при бацилловыделении, увеличении размеров туберкуломы или появлении в ней полости распада, множественных туберкуломах в одной доле легкого, туберкуломах диаметром более 2—3 см, специфическом поражении бронхов. Прямым показанием к операции является также трудность дифференциальной диагностики между туберкуломой и периферическим раком легкого. В некоторых случаях показанием к оперативному лечению может быть препятствие к работе по специальности (педагоги, врачи-педиатры, работники пищеблоков и др.).

Больным кавернозным туберкулезом резекция легкого показана, если консервативное лечение не приводит к ликвидации полости распада в легком, а также в случаях, когда имеется один или несколько следующих осложняющих факторов: бронхостеноз, сочетание каверны и туберкуломы, множественные каверны в одной доле, продолжающееся бацилловыделение.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе в легочной ткани развиваются необратимые морфологические изменения. Излечение, как правило, может быть достигнуто только в результате хирургического вмешательства — резекции легкого, которая обеспечивает достаточно радикальное удаление необратимо измененных участков легочной ткани и бронхиального дерева. Резекция легкого абсолютно показана при поликавернозном поражении легкого или его доли, гигантских кавернах, ателектазах, фиброзно-склеротических изменениях, бронхоэктазах и бронхостенозе.

При решении вопроса о возможности резекции легкого по поводу туберкулеза важно оценить степень активности туберкулезного процесса (фазу), его распространенность, состояние бронхиального дерева, функциональные возможности аппарата внешнего дыхания, сердца, печени, почек. Степень активности туберкулезного процесса имеет решающее значение для определения целесообразного срока оперативного вмешательства. При операциях в фазе вспышки часто возникают обострения и рецидивы туберкулезного процесса в послеоперационном периоде, поэтому в процессе предоперационного лечения важно добиться максимальной стабилизации туберкулезного процесса.

Распространенность патологических изменений в легких и функциональные возможности аппарата внешнего дыхания имеют чрезвычайно большое значение при решении вопроса о возможности резекции и ее допустимом объеме. Резекцию легкого по поводу туберкулеза хорошо переносят дети и подростки, вполне удовлетворительно — взрослые и значительно хуже—люди пожилого возраста. Прн установлении противопоказаний к резекции возрастному фактору необходимо уделять должное внимание.

Фиброзно кавернозный туберкулез операция

При рентгенологическом исследовании у всех больных в легких определялись сформированные каверны (от одной до трех) диаметром 1—4 см без значительного фиброза в окружающей легочной ткани.
У 2 больных отмечалось периодическое увеличение размеров каверны с появлением в ней горизонтального уровня («игра каверны»), у одной больной был стойкий ателектаз верхней доли правого легкого под искусственным пневмотораксом. Вокруг каверн почти всегда наблюдались очаговые изменения, у 9 больных вблизи каверн определялись туберкуломы.

На второй стороне у одной больной была каверна, у 2 — туберкулома, у 3 — бронхогенное обсеменение нижних отделов легкого, у одного — очаговые изменения и обширные плевральные наложения после распущенного искусственного пневмоторакса по поводу инфильтративного процесса, у 2 — состояние после сегментарной резекции по поводу туберкулеза.
При бронхоскопии, которая была произведена 80 больным, у 21 обнаружен инфильтративный туберкулез крупных бронхов, у одного — инфильтративный туберкулез бифуркации трахеи и у 5 — катарральный эндобронхит.

По абсолютным показаниям оперированы 57 из 82 больных кавернозным туберкулезом. По относительным показаниям оперированы 25 больных кавернозным туберкулезом.

Всего по поводу кавернозного туберкулеза 82 больным сделаны 84 резекции легких (двое больных оперированы повторно из-за рецидива кавернозного процесса в оставшейся части резецированного легкого). Пульмонэктомий произведено 4, лобэктомий — 26, сегментэктомий — 47, клиновидных резекций — 2, комбинированных резекций — 5.

Следует отметить, что при морфологическом исследовании 41 препарата легких (В. И. Брауде), резецированных у больных кавернозным туберкулезом без бацилловыделения, не отмечено ни одного случая заживления каверны по типу ее превращения в кисту.
У 8 больных при морфологическом исследовании найдена картина, характерная для хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза.

Хронический фиброзно-кавернозный туберкулез

Хронический фиброзно-кавернозный туберкулез обычно возникает в результате длительного прогрессирования гематогенно-диссеминированного, очагового или йнфильтративного процесса и анатомически характеризуется сочетанием толстостенных каверн с фиброзными изменениями легочной паренхимы (А. И. Струков, 1948). Нередко развиваются множественные каверны («разрушенное легкое», «разрушенная доля»), гигантские каверны, ателектазы, обширные фиброзно-цирротические изменения.

Важной особенностью хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза является также частое и тяжелое поражение бронхов с развитием бронхоэктазов и стенозов.

Бронхоэктазы у туберкулезных больных обычно нужно считать туберкулезными, так как их возникновение связано со специфическим процессом в стенке бронхов или в легочной паренхиме. В окружности бронхоэктазов при гистологическом исследовании обнаруживаются свежие и старые туберкулезные изменения (Претель и Кен, 1958). Развитию бронхоэктазов способствует усиление склеротических процессов в легочной ткани под влиянием химиотерапии (Д. Д. Асеев, 1958; Н. А. Васильев, 1959, и др.).
Мелкие бронхи поражаются в 6 раз чаще, чем главные, долевые и сегментарные [Мак Леод (J. McLeod), 1958].

Хирургическое лечение больных туберкулезом легких

Целью хирургического лечения является решение следующих задач:

-ликвидация деструктивных туберкулезных изменений в легких при неэффективности терапевтических методов лечения;

-ликвидация угрожающих жизни осложнений легочного туберкулеза (легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, эмпиема плевры);

-ликвидация больших остаточных специфических поражений легких с целью профилактики рецидивов заболевания;

-улучшение качества жизни и снижение уровня эпидемической опасности у больных с множественной лекарственной устойчивостью МБТ.

Ни одна из этих задач не может быть решена только хирургическими методами, требуется комплексный подход с применением химиотерапии и патогенетического лечения.

Все фтизиохирургические вмешательства делят на радикальные и паллиативные.

Под радикальными операциями принято понимать удаление всех туберкулезных изменений или основного очага специфического поражения легочной ткани. Эта задача решается применением пневмонэктомии или различных видов резекций легких, иногда сочетающихся с коллапсохирургическими методами.

В широкий спектр паллиативных операций входят коллапсохирургические вмешательства, операции местного воздействия на каверну, вмешательства на сосудах и бронхах пораженного легкого без его удаления.

Показания к хирургическому лечению могут возникнуть при любых формах туберкулеза органов дыхания, особенно в случае развития угрожающих жизни осложнений.

При первичном туберкулезном комплексе и туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов показаниями к операции являются хроническая интоксикация, рецидивирующие обострения процесса, сдавление трахеи, бронха или пищевода большими лимфатическими узлами, первичная каверна или большая туберкулема в легком, бронхолимфатический свищ, бронхолит, рубцовый стеноз бронха с развитием ателектаза или цирроза легкого.

При инфильтративном туберкулезе легких с распадом все более возрастающее значение приобретает лечение искусственным пневмотораксом, в ряде случаев требующее контрольной торакоскопии.

Казеозная пневмония является в основном хирургическим заболеванием, причем в случае неуклонного прогрессирования процесса операцию производят по жизненным показаниям безотлагательно.

При очаговом туберкулезе легких показания к операции носят относительный характер и возникают при наличии рецидивов и обострений процесса с бактериовыделением и формированием конгломерата очагов.

Показаниями к оперативному лечению туберкулемы легкого служат наличие распада и бактериовыделение, большой размер патологического образования (более 2,5 см в диаметре), а также желание больного обезопасить себя от прогрессирования и рецидивов туберкулеза в будущем или продолжить работу по специальности, на которую имеются ограничения по данному заболеванию. Как и в случае очагового туберкулеза показания к операции при туберкулеме относительные.

Кавернозный туберкулез легких считается показанием к хирургическому лечению при отсутствии значительной клинико-рентгенологической динамики на фоне консервативного лечения в течение четырех и более месяцев.

Дополнительными факторами в пользу операции являются: продолжающееся бактериовыделение, наличие лекарственной устойчивости МБТ, рубцовый стеноз дренирующего бронха, локализация каверны в нижних долях легких.

При этом раннее хирургическое вмешательство (в сроки 4—6 мес после начала химиотерапии) имеет гораздо больше шансов на успех, чем операции, производимые в поздние сроки при формировании фиброзно-кавернозного туберкулеза и множественной лекарственной устойчивости МБТ.

Применение хирургического метода у больных хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью МБТ и отсутствие у них возможности применения противотуберкулезных препаратов создает опасность высокого риска послеоперационных осложнений и рецидивов болезни.

Вместе с тем большинство больных в этой стадии болезни уже имеют противопоказания к радикальным операциям из-за распространенности процесса в легких или по функциональному состоянию.

Низкая эффективность консервативного лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, малая продолжительность жизни и большая эпидемиологическая опасность этой категории пациентов делают показания к хирургическому лечению абсолютными.

Цирротический туберкулез является показанием к хирургическому лечению при повторных обострениях с бактериовыделением и интоксикацией.

Таким образом, любая форма туберкулеза органов дыхания может быть показанием к операции на различных этапах лечения, поэтому всех впервые выявленных больных следует предупреждать о возможности применения хирургического метода лечения.

При возникновении показаний больному особенно важно разъяснить, что оперативное лечение не заканчивает лечебную программу и прием химиопрепаратов следует продолжать под наблюдением фтизиатра не менее 6 мес, включая профилактические курсы лечения весной и осенью в течение 3 лет после операции.

Из широкого спектра фтизиохирургических операций наибольшее значение в современной практике имеют резекции легких и пневмонэктомии, позволяющие сразу же ликвидировать легочные деструкции. Быстрота ликвидации полости особенно важна, поскольку с момента образования каверны именно она становится основным источником инфекции и прогрессирования, а ее ликвидация является главным в излечении туберкулеза.

Пневмонэктомия (удаление легкого) применяется при туберкулезе сравнительно нечасто (3—6% случаев всех фтизиохирургических операций, выполняемых в РФ), однако она является самым рискованным и травматическим вмешательством. Первая успешная пневмонэктомия в нашей стране выполнена J1.K. Богушем в 1947 г.

Операция показана при распространенном фиброзно-кавернозном туберкулезе, тотальной и субтотальной казеозной пневмонии, поликавернозном туберкулезе («разрушенное легкое»). Часто показаниями к операции являются послеоперационные рецидивы с сочетанием туберкулеза легких с хронической эмпиемой плевры. В этих случаях выполняют плевропневмонэктомию (удаление легкого с мешком эмпиемы).

У самых тяжелых больных, не способных выдержать одноэтапную операцию, плевропневмонэктомию выполняют двухэтапно, с применением предварительной окклюзии главного бронха и легочной артерии трансстернальным транскардиальным доступом [Богуш Л.К., Наумов В.Н.] или главного бронха, легочной артерии и легочных вен трансстернальным трансмедиастинальным доступом [Гиллер Б.М., Гиллер Д.Б.].

Наличие очаговых изменений в контралатеральном легком не является абсолютным противопоказанием к выполнению пневмонэктомии, но при деструктивном процессе противоположного легкого показанием может быть лишь развитие угрожающих жизни больного осложнений.

При одностороннем стабильном течении деструктивного туберкулеза пневмонэктомия оказалась эффективной более чем у 90% оперированных больных [Перельман М.И., Наумов В.Н.]. Адаптация больных к условиям жизни с одним легким достаточно сложна.

Факторами, влияющими на возвращение больных к трудовой деятельности, являются характер профессии, возраст, бытовые условия. Резкое смещение органов средостения неблагоприятно сказывается на функции дыхания и сердечно-сосудистой системы, особенно у пожилых больных.

Очень важным при диспансерном наблюдении больных, перенесших пневмонэктомию, является активная профилактика обострений туберкулеза и развития легочно-сердечной недостаточности.

Частичные резекции легких составляют основную массу (свыше 80%) фтизиохирургических операций. Их эффективность у впервые выявленных больных с ограниченными формами туберкулеза достигает 99% [Перельман М.И., Наумов В.Н., Стрельцов В.П.].

К частичным резекциям легких относятся: лобэктомия, сегментэктомия, бисегментэктомии и полисегментэктомии, краевые, клиновидные, прецизионные и комбинированные резекции.

Лобэктомия (удаление доли легкого) показана чаще всего при кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе с поражением одной доли. Реже ее выполняют по поводу казеозной пневмонии, туберкулемы и цирротического туберкулеза.

Комбинированную резекцию легких применяют при поражении деструктивным или казеозным процессом смежных долей легкого или сегментов разных долей легкого.

Билобэктомия, наиболее обширная из комбинированных резекций, применяется сравнительно редко. Верхняя билобэктомия (удаление верхней и средней доли) чаще других резекций требует коррекции объема гемоторакса интраплевральной торакопластикой. Нижняя билобэктомия (удаление нижней и средней доли) требует обязательной коррекции объема гемоторакса. Большинство хирургов применяют в этом случае френикотрипсию или пневмоперитонеум, некоторые — перемещение диафрагмы.

Резекции большого объема (лобэктомия, комбинированная резекция) при туберкулезе сопровождаются интраплевральной торакопластикой в 20—25% случаев. Одномоментное с резекцией легкого удаление двух-трех верхних ребер позволяет выполнить коррекцию объема гемоторакса и предупредить формирование остаточной плевральной полости после обширной резекции.

Интраплевральная торакопластика позволяет также избежать перенапряжения оставшейся части легкого и прогрессирования в зоне оставшихся очагов.

Сегментарную и полисегментарную резекцию легких применяют чаще при хирургическом лечении туберкулем и кавернозном туберкулезе. Их выполняют атипично и с раздельной обработкой элементов корня.

При атипичной сегментэктомии весь массив легочной ткани по линии предполагаемой резекции одним блоком с бронхами и сосудами удаляемой части легкого прошивают скобочными швами с помощью сшивающего аппарата.

В случаях когда патологический процесс занимает объем менее одного сегмента, применяют краевую и клиновидную или прецизионную резекцию легкого.

Значительная часть резекций легких по поводу туберкулеза может быть выполнена с применением видеоторакоскопии из малоинвазивных доступов.

В настоящее время в связи с увеличением частоты распространенного, лекарственно-устойчивого туберкулеза роль коллапсохирургических операции, и особенно экстраплевральной торакопластики, значительно возрастает.

Показанием к экстраплевральной торакопластике является чаще фиброзно-кавернозный туберкулез верхнедолевой локализации, реже кавернозный или диссеминированный деструктивный туберкулез.

Проводят торакопластику, как правило, при невозможности применения резекционной хирургии из-за распространенности процесса. Эффективность операции составляет, по данным отечественных авторов, 60—90% случаев.

Экстраплевральный пневмолиз заключается в отделении легкого со сращенными листками плевры от грудной стенки в зоне каверны и последующем поддержании коллапса части пораженной части легкого путем создания экстраплевральной полости, заполненной воздухом или каким-либо пломбировочным материалом.

Наибольшее распространение на практике получил в 40—60 годы XX в. экстраплевральный пневмоторакс, который поддерживался введением 300—400 см3 воздуха в экстраплевральную полость с интервалом 7—10 дней, а также экстраплевральный олеоторакс, при котором в качестве пломбировочного материала применялось стерильное вазелиновое масло.

Первыми в нашей стране экстраплевральный пневмоторакс применили Н.Г. Стойко и Т.Н. Хрущева в 1937 г. Показанием к его применению считался ограниченный кавернозный туберкулез при облитерации плевральной полости.

Экстраплевральный пневмолиз сопровождается значительным количеством осложнений при сравнительно низкой эффективности, что сделало это коллапсохирургическое вмешательство к концу XX в. редко выполняемым. В настоящее время экстраплевральный пневмолиз применяют у ослабленных больных с распространенными деструктивным туберкулезом, чаще всего как этап подготовки к более радикальным операциям.

Торакокаустика — пережигание спаек при неэффективности лечения искусственным пневмотораксом вследствие плевропульмональных сращений в зоне каверны. В современных условиях применяется с использованием видеоторакоскопической техники.

Методы местного лечения каверны включают широкий спектр хирургических манипуляций. Наиболее часто применяют пункцию каверны с промыванием полости антисептиками или противотуберкулезными препаратами, одновременно возможно облучение стенок каверны лазером через пункционную иглу.

Дренирование каверны микродренажем позволяет проводить длительную аспирацию содержимого с созданием отрицательного давления, способствующего спадению каверны; применяют фракционное введение в полость концентрированных растворов или напыление порошков противотуберкулезных препаратов.

Каверноскопия и видеокаверноскопия делают возможными направленную местную санацию каверны, обработку ее стенок лазером, диатермокоагуляцию стенок полости и устьев дренирующих бронхов [Добкин В.Г.].

Вскрытие каверны — кавернотомия — травматичный, но более эффективный метод местного лечения; чаще выполняется как первый этап хирургического лечения для подготовки к кавернопластике или удалению легкого. Хирургический риск кавернотомии невысок, а эффективность в сочетании с кавенопластикой достигает 80% [Перельман М.И., Наумов В.Н., Добкин В.Г., Стрельцов В.П.].

Плевроэктомия (иссечение патологически измененной париетальной и висцеральной плевры) используется как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с резекцией легкого. Показаниями к выполнению операции служат эмпиема плевры и хронический плеврит.

Открытая торакомиопластика применяется прилечении ограниченных эмпием плевры без распространенного поражения легочной ткани, включая послеоперационные эмпиемы. После поднадкостничной резекции ребер над полостью эмпиемы и иссечения или выскабливания пиогенного слоя, полость тампонируют мышцами грудной клетки. При обнаружении легочно-плеврального или бронхоплеврального свища, последний ушивают с фиксацией к зоне шва мышечной ткани.

Резекции, реампутации и окклюзии крупных бронхов выполняют по поводу бронхостенозов и бронхиальных свищей, осложняющих легочный процесс или ранее произведенную операцию.

Легочно-диагностические операции. Торакоскопия и видеоторакоскопия при экссудативном плеврите туберкулезной этиологии или эмпиеме позволяет произвести визуальную оценку поражения и прицельную биопсию плевры для морфологической верификации процесса и местную санацию плевральной полости (вскрытие отдельных осумкований, удаление экссудата, фибрина, промывание полости растворами антисептиков и противотуберкулезных препаратов, обработка плевры ультразвуком, лазером, частичная плевоэктомия, дренирование плевральной полости).

Медиастиноскопия, плевромедиастиноскопия позволяют верифицировать диагноз туберкулеза средостенных лимфатических узлов и в ряде случаев выполнить удаление казеозноизмененных узлов.

Широкий спектр вышеперечисленных фтизиохирургических операций в комплексе с современной химиотерапией и патогенетическим лечением позволяют добиться клинической стабилизации процесса или излечения у подавляющего большинства оперированных больных.

Особенно важно, чтобы хирургическое вмешательства было своевременным, и в первую очередь у большинства впервые выявленных больных. Такой подход препятствует хронизации заболевания и сокращает резервуар туберкулезной инфекции.

Еще по теме:

  • Аргентинское вязание для взрослых Аргентинское вязание для взрослых Вязание для взрослых.Крючок & Спицы Российско-аргентинский журнал по вязанию крючком и спицами. Всегда новые модели вязаной одежды, проиллюстрированные фотографиями, а также подробными описаниями […]
  • Анализ на вич в склифосовского Кабинеты анонимного обследования на ВИЧ - инфекцию г. Москва ОБЩЕГОРОДСКИЕ "АнтиВич" центр профилактики СПИДа Москва 105275, Соколиной Горы 8-я ул., д. 15, корп. 3 тел. (495) 365 0601, 366 2670Проезд: м. "Электрозаводская". Автобус № […]
  • Анализ на вич бесплатно в липецке Медицинский офис в Липецке, ул. Терешковой, д. 34, корп. 3 (нежилое пом. №2) 398016, г. Липецк, ул. Терешковой, д. 34, корп. 3 (нежилое пом. №2) От ж/д вокзала: по ул. Терешковой до остановки «7 м-он»: двигаться не переходя […]
  • Дизентерия народная медицина Лечение дизентерии в народной медицине 1. При легкой форме дизентерии рекомендуют пить слабый настой из одного лаврового листа. 2. Можно пить настой из семян подорожника (1 чашку в день). 3. Есть еще способ лечения соленым […]
  • Наблюдение за контактными по менингиту Постановление Главного Государственного санитарного врача РФ от 29 декабря 2006 г. N 34 "Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.2156-06" На основании Федерального закона от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О […]
  • Не положили в больницу с пневмонией Мамы деток, болвших пневмонией, поговорите со мной.. Т.к. вы неавторизованы на сайте. Войти. Т.к. вы не трастовый пользователь (не подтвержден телефон). Укажите и подтвердите телефон. Подробнее о трастовости. Т.к. тема является […]