Дифференциальная диагностика сыпи при кори краснухе

Содержание:

ГЛАВА 22 КОРЬ, КРАСНУХА, ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПАРОТИТ

Корь — высококонтагиозное острое вирусное заболевание, передающееся воздушно-капельным путём и проявляющееся повышением температуры тела, воспалением слизистых оболочек дыхательных путей и конъюнктивы, этапно появляющейся пятнисто-папулёзной сыпью.

Возбудитель кори — РНК-содержащий вирус из семейства парамиксовирусов. Вирус кори — типовой вид рода Morbillivirus (от лат. morbilli, корь), содержит нуклеокапсид и липопротеиновую оболочку. Антигенная структура стабильная. Все известные штаммы принадлежат к одному серологическому варианту. Вирус кори нестоек во внешней среде, чувствителен к инсоляции, высокой температуре и быстро разрушается под действием дезинфицирующих средств и детергентов. После длительных пассажей на тканевых средах из некоторых штаммов получают аттенуированные непатогенные штаммы с высокой антигенной активностью, которые используют для получения вакцины против кори.

Источник инфекции — больной человек, который контагиозен с последних 1-2 дней инкубационного периода до 4-го дня с момента появления сыпи. Путь передачи инфекции — воздушно-капельный. Вирус попадает в окружающую среду с капельками слизи во время кашля, чиханья, разговора больного; может распространяться с потоками воздуха на большие расстояния, проникать в соседние помещения и на смежные этажи. В связи с малой устойчивостью вируса кори передача инфекции через предметы и третьих лиц невозможна. Восприимчивость к кори можно считать всеобщей (более 95%). Наибольшую контагиозность отмечают в катаральном периоде кори, со 2-4-го дня от появления высыпаний контагиозность уменьшается,

а с 5-го дня высыпаний больного считают незаразным. После введения вакцинации заболеваемость корью значительно уменьшилась. В настоящее время корь часто возникает у детей старшего возраста и взрослых. Случаи заболевания у новорождённых и детей первых 3 мес жизни наблюдают крайне редко. Дети этой группы имеют пассивный иммунитет (АТ, полученные от матери, если она болела корью или вакцинирована), полностью исчезающий после 9-го месяца жизни. Пик заболеваемости корью приходится на весенне-летние месяцы. Периодичность эпидемической заболеваемости составляет 4-7 лет. Иммунитет после кори пожизненный. Повторные заболевания возникают крайне редко, в основном после митигированной кори или у ослабленных детей, перенёсших корь в раннем детстве.

Входные ворота инфекции — слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Первичная фиксация и размножение вируса происходят в эпителии верхних отделов дыхательных путей и регионарных лимфатических узлах, а затем возбудитель проникает в кровоток (на 3-5-е сутки инкубационного периода). Возбудитель гематогенно диссеминирует по организму, фиксируясь в ретикулоэндотелиальной системе. Период вирусемии непродолжителен, количество вирусов в крови невелико, их можно нейтрализовать введением Ig, на чём осно- вывается пассивная профилактика кори у детей, контактировавших с больными. Размножение вируса в инфицированных клетках ретикулоэндотелиальной системы приводит к их гибели и развитию второй волны вирусемии с вторичным инфицированием конъюнктивы, слизистых оболочек дыхательных путей и полости рта. Циркуляция вируса в кровотоке и развивающиеся защитные реакции обусловливают повреждение стенок сосудов, отёк тканей и некротические изменения в них.

Динамика выработки специфических АТ соответствует первичному иммунному ответу: на ранних стадиях появляются IgM, в последующем — IgG, уровень которых достигает максимума к 15-му дню с момента высыпаний. Крайне редко вирус кори может длительно персистировать в тканях головного мозга, что приводит к развитию подострого склерозирующего панэнцефалита.

Инкубационный период продолжается 9-17 дней. У детей, получивших Ig с профилактической целью, возможно его удлинение до 21 дня. Клиническая картина кори характеризуется последовательно сменяющими друг друга периодами: катаральным, периодом высыпания и периодом пигментации.

Катаральный период продолжается 3-6 дней. У заболевшего повышается температура тела, появляются и нарастают катаральные явления: конъюнктивит с выраженной светобоязнью, насморк, кашель; нарушается самочувствие. Через 2-3 дня на слизистой оболочке мягкого нёба выявляют энантему. Вскоре на слизистой оболочке щёк около нижних моляров, реже на дёснах, губах, нёбе появляются характерные пятна Бельского-Филатова-Коплика (рис. 22-1 на вклейке) — серовато-белые пятнышки размером с песчинку, окружённые красным венчиком. К концу катарального периода температура тела снижается, но проявления ринита, конъюнктивита усиливаются, кашель становится грубым. Лицо ребёнка имеет характерный вид: одутловато, веки отёчны, характерны светобоязнь и слезотечение.

Период высыпаний начинается с повторного подъёма температуры тела (до 38-40 ?C) и ухудшения общего состояния больного. Весь период высыпаний сохраняются вялость, сонливость; могут быть боли в животе, диарея; резко усиливаются светобоязнь, насморк, кашель. Пятна Бельского-Филатова-Коплика обычно исчезают через 12 ч после появления высыпаний на коже, оставляя после себя шероховатость на слизистой оболочке полости рта. Для кори характерна пятнисто-папулёзная сыпь, которая расположена на неизменённом фоне кожи, отдельные элементы сыпи сливаются между собой, образуя более крупные пятна неправильной формы; в тяжёлых случаях могут присоединяться и геморрагии. Характерный признак кори — этапность высыпаний. Сыпь сначала появляется за ушами и вдоль линии роста волос, затем распространяется сверху вниз: в первые сутки быстро покрывает лицо и шею, на 2-е сутки — туловище, на 3-4-е — всё тело, распространяясь на проксимальные, а затем и дистальные отделы рук и ног (рис. 22-2 на вклейке).

Элементы сыпи начинают угасать через 3 дня. Они становятся неоднородными — яркие пятнисто-папулёзные высыпания преобладают на туловище и конечностях, на лице окраска отдельных элементов сыпи менее яркая, буровато-цианотичная, затем коричневая.

Период пигментации начинается с 3-4-го дня высыпания. Пигментация появляется в той же последовательности, что и сыпь. В этот период нормализуется температура тела, уменьшаются и исчезают катаральные явления, сыпь приобретает коричневый оттенок, не исчезает при надавливании и растягивании кожи. Через 7-10 дней появляется отрубевидное шелушение, кожа постепенно очищается.

При установлении диагноза применяют классификацию, построенную по принципам, предложенным А.А. Колтыпиным и М.Г. Данилевичем. Учитывают тип, тяжесть и особенности течения кори (табл. 22-1).

Таблица 22-1. Классификация кори*

* По Учайкину В.Ф., 1998.

• Типичная форма (преобладает в современных условиях) характеризуется цикличным течением со сменой клинических периодов и выраженной классической симптоматикой. Атипичные формы развиваются в 5-7% случаев, протекают более легко, иногда с отсутствием отдельных симптомов или периодов болезни. Особое место занимает митигированная корь, развивающаяся при наличии в крови АТ к вирусу кори (донорских или материнских). Иногда такая форма возникает у детей второго полугодия жизни, но чаще у лиц, получивших в инкубационном периоде после контакта с больным корью Ig, или если заболеванию предшествовало переливание плазмы. При митигированной кори инкубационный период удлиняется до 21 дня, периоды заболевания укорочены, иммунитет нестойкий. Все симптомы (температурная реакция, катаральные явления, интенсивность высыпаний) выражены слабо, но сыпь сохраняет этапность и переходит в пигментацию.

• Степень тяжести кори определяют в зависимости от выраженности лихорадки, сыпи, продолжительности болезни.

Осложнения кори различают по этиологии, срокам возникновения и локализации (табл. 22-2).

Разграничение признаков осложнений от обычных, но выраженных симптомов кори в катаральном периоде и периоде высыпаний иногда представляет трудности. Особенно это касается ранних осложнений со стороны органов дыхания и пищеварения. В периоде пигментации к осложнениям причисляют все возникающие патологические состояния, даже лёгкие и кратковременные. О развитии вторичных осложнений свидетельствует отсутствие нормализации температуры тела после 3-4-го дня с момента высыпаний или новый подъём тем-

Таблица 22-2. Осложнения кори*

• По Учайкину В.Ф., 1998.

пературы тела после её снижения, появление симптомов поражения органов дыхания, пищеварения, нервной системы. Вне зависимости от сроков развития, к осложнениям кори сразу же относят ларингит, пневмонию, отит, энцефалит.

Диагноз кори устанавливают по совокупности эпидемиологических и клинических данных:

• контакт с заболевшим корью за 9-17 дней до начала катаральных явлений (при митигированной кори — за 9-21 день);

• появление пятен Бельского-Филатова-Коплика на фоне выраженных катаральных явлений и конъюнктивита;

• пятнисто-папулёзная сыпь, появляющаяся на 3-4-й день от начала болезни, сопровождающаяся второй волной лихорадки и усилением насморка, кашля;

• этапность высыпаний, пигментация элементов сыпи с последующим отрубевидным шелушением.

Диагностические критерии различаются в различные периоды кори. В катаральном периоде единственный признак, позволяющий с до- стоверностью отличить начинающуюся корь от ОРВИ, прежде всего аденовирусной этиологии, — пятна Бельского-Филатова-Коплика. В период высыпаний необходимо проведение дифференциальной диагностики кори с некоторыми инфекционными заболеваниями, сопровождающимися появлением сыпи, а также аллергической экзантемой (табл. 22-3).

Таблица 22-3. Дифференциально-диагностические признаки острых инфекционных болезней, протекающих с появлением сыпи

Дифференциальная диагностика

Краснуху следует дифференцировать в основном с заболеваниями, сопровождающимися сыпью (корь, скарлатина, ECHO и Коксаки-экзантемы, лекарственная сыпь) и лимфаденитом (инфекционный мононуклеоз).

При типичном течении кори ее трудно спутать с краснухой, ибо выраженный продромальный синдром с характерной триадой (кашель, насморк и конъюнктивит), пятна Вельского — Филатова — Коплика на слизистой оболочке щек и тяжелый период высыпания с этапным появлением сыпи помогут правильно поставить диагноз. Труднее дифференцировать с корью у привитых, когда она протекает легко и атипично. В таких случаях надо учитывать эпидемиологическую обстановку, возраст заболевших (краснухой чаще болеют дети ясельного и дошкольного возраста), длительность продромального периода, симптом Филатова—Коплика, а в более позднем периоде — пигментацию после коревой сыпи (после краснухи ее не бывает).

Для краснухи характерно увеличение затылочных, заднешеиных и заушных лимфатических узлов и плазмоцитоз в крови. Поставить диагноз в трудных случаях удается с помощью серологических методов исследования.

При дифференциальной диагностике со скарлатиной следует учитывать эпидемиологический анамнез, короткий инкубационный период, характерную триаду симптомов: температуру, ангину и сыпь — мелкоточечную на гиперемированжш фоне кожи и сгущающуюся в естественных складках кожи, картину крови — лейкоцитоз с нейтрофилезом и эозинофилией. Коксаки- и ЕСНО-экзантемы протекают более тяжело, часто сопровождаются болью в животе и кишечными расстройствами и не имеют генерализованного лимфаденита. Лекарственные сыпи развиваются на фоне приема каких-либо препаратов. При них отсутствуют лимфадениты и изменения в крови.

Инфекционный мононуклеоз характеризуется выраженной и длительной (1 — 2 нед) интоксикацией, резкой ангиной с гнойно-фибринозными налетами, лимфаденитом, гепатолиенальным синдромом, лейкоцитозом с увеличением мононуклеаров до 60 — 80% и наличием атипичных клеток. Все это позволяет исключить краснуху даже в тех случаях, когда инфекционный мононуклеоз протекает с экзантемой.

«Руководство по воздушно-капельным инфекциям», И.К.Мусабаев

Дифференциальная диагностика заболевания

А. Сравнительная характеристика детских инфекций

По «Ваш семейный доктор». Под ред. Т. Смита. Москва, «Мир», 1992.

Корь (инкубационный период* 7-14 дней)

Симптомы: Температура, кашель, насморк, покраснение глаз, плоские красноватые пятна и прыщи, которые появляются на лице и за ушами, а затем распространяются на тело и верхние конечности. Ребенок заразен с появления первых симптомов и до 4-го дня после появления сыпи.

Краснуха (инкубационный период* 14-21 день)

Симптомы:Температура, красные зудящие, приподнятые над кожей пятна, которые превращаются в пузырьки, и затем засыхают под корочкой, располагаются в основном на лице и теле. Ребенок заразен за 5 дней до появления сыпи и до тех пор, пока не засохнут все пузырьки.

Симптомы: Увеличение и уплотнение желез на лице с одной или двух сторон, температура, боль в горле. Ребенок заразен за 3 дня до увеличения желез и до 7-го дня после того, как оно прошло.

* Инкубационный период — от времени заражения до появления симптомов. Б. Дифференциальная диагностика кори по характеру сыпи

В. Дифференциальная диагностика кори и краснухи

В условиях низкого уровня заболеваемости диагностика кори носит комплексный характер и предусматривает оценку эпидемической ситуации в окружении больного, клиническое наблюдение за больным в динамике и его серологическое обследование. В типичных случаях диагностика кори по клиническим данным не вызывает затруднений. Важен тщательный первичный осмотр больного и дальнейшее наблюдение за развитием совокупности клинических симптомов. Особенно важным представляется наблюдение за сыпью и состоянием слизистой оболочки полости рта. В катаральном периоде при установлении правильного диагноза следует ориентироваться на наличие нарастающих

Катаральных явлений, конъюнктивита, частого сухого кашля, явлений интоксикации. Выявление энантемы и пятен Коплика — Филатова на слизистой рта позволяет врачу однозначно поставить диагноз кори в этом периоде болезни. В период высыпания следует обратить внимание на этапность появления сливной пятнисто — папулезной сыпи, а в дальнейшем — ее переход в пигментацию. В последние годы более половины заболевших составляют подростки и взрослые, регистрируется заболеваемость привитых, у части которых отмечается более легкое течение болезни и появление атипичных форм кори. В этих условиях важное значение приобретает дифференциальная диагностика кори и других экзантемных заболеваний, прежде всего краснухи. Клинический диагноз краснухи может быть установлен на основании совокупности симптомов, а именно неяркой розовой мономорфной мелкой пятнистой или пятнисто — папулезной сыпи на фоне нормальной или субфебрильной температуры, а также увеличения затылочных и заднешейных лимфоузлов. Катаральные явления у больных краснухой отсутствуют или выражены слабо в виде легкой гиперемии ротоглотки и ринита. Изменения слизистой полости рта выявляются крайне редко и проявляются

При схожести клинического течения легких форм кори и краснухи для ранней и дифференциальной диагностики этих заболеваний необходимо проведение лабораторных исследований.

Дифференциальная диагностика

Корь приходится дифференцировать с другими заболеваниями в тех случаях, когда она протекает легко и атипично. Тогда ее можно спутать с краснухой, инфекционной эритемой, скарлатиной, энтеровирусной экзантемой и др. Краснуха от кори отличается более легким течением и имеет следующие особенности: более длительный инкубационный период до 18 — 21 дня.

Продромальный период чаще отсутствует или продолжается не более суток. Начало болезни острое с повышения температуры до 37,5 — 38° и редко выше и с незначительных катаральных симптомов (небольшой конъюнктивит, насморк и очень редко кашель), у половины больных катары вообще отсутствуют. Не бывает пятен Вельского—Филатова—Коплика. Сыпь появляется на 1 — 2-й день болезни, вначале на лице, а затем быстро распространяется на туловище и конечности.

Она преимущественно локализуется на разгибательных поверхностях рук и ног, на спине и ягодицах; на груди и животе ее очень мало. Сыпь при краснухе носит пятнистый характер, реже бывает папулезной, она мелкая, бледно-розовая, редко сливается (в отличие от кори), через 2 — 3 дня исчезает, не оставляя пигментации. Шелушения не бывает. В период высыпания при краснухе отсутствуют температура и симптомы интоксикации и общее состояние больных вполне удовлетворительное.

Очень характерным признаком краснухи является генерализованная лимфоаденопатия, причем наиболее увеличены затылочные и заднешейные лимфатические узлы, которые достигают величины горошины или фасоли и при пальпации чувствительные. При краснухе наряду с лейкопенией и относительным лимфоцитозом имеется значительный плазмоцитоз (2 — 20% и более). Инфекционная эритема Тшамера характеризуется повышением температуры до 38° в течение 1 — 2 дней, умеренной интоксикацией и появлением крупной сыпи вначале на лице, сливающейся на щеках и спинке носа в виде бабочки. Затем сыпь обнаруживается на конечностях, больше в области проксимальных отделов (плечи, бедра) на разгибательных поверхностях и реже на туловище.

Сыпь яркая, сливающаяся в различные гирлянды и фигуры, бледнеющая с центра. Удовлетворительное состояние детей, яркая бабочка на лице и гирлянды на конечностях отличают эту болезнь от кори.

«Руководство по воздушно-капельным инфекциям», И.К.Мусабаев

Корь. Краснуха. Скарлатина

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра инфекционных и детских инфекционных болезней

Предмет: Инфекционные болезни

КОРЬ. КРАСНУХА. СКАРЛАТИНА.

Учебно-методическая разработка для преподавателей

и студентов медико-профилактического факультета

Ташкент – 2012 г.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
«У Т В Е Р Ж Д А Ю»

проректор по учебной работе

профессор Тешаев О.Р.

«____»____________2012 г.
Кафедра инфекционных и детских инфекционных болезней
Предмет: Инфекционные болезни

КОРЬ. КРАСНУХА. СКАРЛАТИНА.

Учебно-методическая разработка для преподавателей

и студентов медико-профилактического факультета

«У Т В Е Р Ж Д Е Н О»

на заседании ЦМК лечебного факультета протокол № ___ от __________ 2012 г. председатель ЦМК, профессор Каримов М.Ш. ___________________________

Ташкент – 2012 г.

ТЕМА: КОРЬ. КРАСНУХА. СКАРЛАТИНА
1. Место проведение занятия, оснащение

— ТСО: тематические больные; слайдоскоп; TV-видео; обучающая-контролирующая программа; сценарии методов работы в малых группах; ситуационные задачи.

2. Продолжительность изучения темы

Количество часов – 3

— выработка умения ранние и дифференциальные диагностики кори, скарлатины и коревой краснухи у детей и у взрослых с использованием данных анамнеза и клинико-лабораторного обследования;

— определить рациональную терапевтическую тактику и профилактические мероприятия в очаге;

— воспитывать чувство интереса к проблеме кори, краснухи, скарлатины;

— воспитывать чувство ответственности за жизнь больных корью, краснухой, скарлатиной;

— развивать научные, логическое мышление у постели больного;

— творческий подход к вопросам диагностики и лечения больных корью, краснухой, скарлатиной.
Задачи

Студент должен знать:

— постановку клинического диагноза кори, скарлатины и коревой краснухи;

— терапевтическую тактику кори, скарлатине и коревой краснухе;

— профилактики кори, скарлатины и коревой краснухи;

Студент должен уметь:

— собрать жалобы больного;

— осмотреть больного по органам и системам;

— провести дифференциальную диагностику лимфаденопатии;

— провести дифференциальную диагностику сыпи;

— выделить опорные симптомы анамнеза и клиники для формирования предварительного диагноза;

— сформулировать предварительный клинический диагноз;

— интерпретировать результаты лабораторных исследований;

— оформить историю болезни больного;

— составить план лечения больного.

В результате проведенного занятия студент должен овладеть практическими навыками:

— дифференцировать элементы сыпи;

— взять кровь на серологические исследования;

— взять материал из зева на бак. исследования;

— провести первичные противоэпидемические мероприятия в очаге.
4. Мотивация

В последние два 10-летие в условиях широкого проведения активного иммунизации удалось добиться значительного снижения заболеваемости кори. Изменилось возрастная структура больных именно в силу резкого снижения заболеваемости корью детей прививаемых возрастов произошла повышения удельного веса среди заболевших подростков и взрослых, уменьшилось очагов с корью в детских коллективах и нарушилось характерного для кори периодичность подъемом и спадов заболеваемости. Отмечается снижение тяжести болезни и частота осложнений. Возросли трудности выявления кори что приводит к большому числу диагностических ошибок и неблагоприятно сказывается на качество противоэпидемических мероприятия, что по видимому является одной из объективных причин роста заболеваемости корью среди детей и взрослых в течение последних несколько лет. Все выше изложенные диктует необходимость изучение данной инфекции.

5. Межпредметные и внутрипредметные связи

Преподавание данной темы базируется на знании студентами основ биохимии нарушения обмена веществ, микробиологией, иммунологией, патанатомией, патологической физиологией, физиологией органов верхних дыхательных путей. Полученные в ходе занятия знания будут использованы при прохождении ими терапии, хирургии, акушерстве, гинекологии, гематологии и других клинических дисциплин.

6. Содержание занятия

6.1. Теоретическая часть

Корь (morbilli) – острое инфекционное заболевание вирусной этиологии, передающаяся воздушно-капельным путем, характеризующаяся цикличностью течения, синдромами интоксикации, катарального воспаления и экзантемы.

Этиология. Вирус кори – Рolyinosa morbiliorum относится к группе крупных миксовирусов, представляет собой одноцепочечную РНК, имеет сложную антигенную структуру и обладает инфекционными, комплементсвязывающими, гемагглютинирующими и гемолизирующими свойствами.

Возбудитель кори неустойчив во внешней среде, чувствителен к высокой температуре, ультрафиолетовым и прямым солнечным лучам

Устойчив к антибиотикам. Вирус обладает тропностью к лимфоидной, ретикулоэндотелиальной ткани, клеткам эпителия дыхательных путей и нервной системы.

Эпидемиология. Корь является самой распространенной инфекцией на всем земном шаре. Восприимчивость к коре почти абсолютная, индекс контагиозности равен 0,96. Из-за высокой заразительности и всеобщей восприимчивости почти все люди переносят корь в раннем детстве.

Заболевание передается воздушно-капельным путем при прямом контакте с больным. Мельчайшие капельки слизи, выделяемые больным при разговоре, кашле, чихании содержат в большом количестве вирус кори, который рассеивается по воздуху. С потоками воздуха вирус разносится в соседние помещения через замочные скважины, открытые двери, окна, вентиляционные трубы. Поэтому все восприимчивые к кори, находящиеся в одном закрытом помещении с больным могут быть заражены.

Сезонность осенне-зимняя, но можно заболеть и в любое время года.

От матери ребенку передается иммунитет в том случае, если мать переболела корью или была вакцинирована, ребенок находится на грудном вскармливании. В этом случае дети до 6-месячного возраста не болеют корью. После перенесения заболевания вырабатывается стойкий пожизненный иммунитет. Повторные случаи заболевания крайне редки.

Патогенез. Корь является общим генерализованным процессом с избирательным поражением ЦНС, органов дыхания.

Входные ворота инфекции – слизистые носоглотки и верхних дыхательных путей и возможно через конъюнктиву глаз.

Патогенез процесса при кори состоит из 5 фаз: 1-фаза – заражения и адаптации вируса к лимфоидной ткани, размножение его в регионарных лимфатических узлах. 2-фаза – проникновения вируса в кровь (первичная вирусемия) и генерализованного поражения лимфоцитарной системы: вирус разносится по всем органам и системам, внедряется в лимфоидные и ретикулогистиоцитарные ткани, размножается в них, что приводит к образованию гигантских многоядерных клеток.

В этой фазе же происходит иммунологическая перестройка с накоплением Т- и В-лимфоцитов, плазматических клеток и продуцирование специфических противокоревых антител. 3-фаза – вторичной вирусемии и аллергических реакций: под влиянием иммуноцитов и специфических антител происходит цитолиз вируссодержащих клеток. Освободившийся вирус внедряется в близлежащие эпителиальные клетки, поражает их вновь. 4-фаза – параллельно в организме развиваются аллергические процессы за счет белковых компонентов вируса, гистамина и гистаминподобных веществ, что приводит к сенсибилизации тканей.

При этом резко повреждаются стенки сосудов, повышается их проницаемость, развивается отек и экссудация, особенно выраженная в тканях верхних дыхательных путях, что приводит к катарально-некротическому воспалению слизистых ротоглотки и верхних дыхательных путей. Каждый элемент сыпи – это очаг воспаления вокруг сосуда, гнездно-инфильтративного характера

. В результате распространения сыпи на мальпигиевый и зернистый слой кожи возникают очаги деструкции, что обуславливает появление шелушения на месте обильного высыпания.

Пятна Бельского-Филатова-Коплика – это поверхностный некроз эпителия слизистой полости рта. Этапность высыпания при кори связана с максимальной концентрацией вируса у ворот инфекции, с обилием кровеносных сосудов в этой области, что обуславливает появление сыпи сначала на лице, слизистых полости рта, затем на туловище и затем на конечностях. В периоде высыпания вирус воздействует на нервную, эндокринную системы, что проявляется нарастанием интоксикации.

Функциональное нарушение нервной системы в свою очередь способствует повышению функции надпочечников, выбросу в кровь большого количества ГКС, оказывающих иммунодепрессивной действие

(коревая анергия).
5-фаза – формирование стойкого иммунитета – в крови повышается концентрация специфических антител и вирус нейтрализуется.

Патогенез вакцинального процесса. При вакцинации живой коревой вакциной вирус попадает в организм парентеральным путем и размножается в лимфоидной ткани, а не в эпителиях дыхательных путей.

Поствакцинальная корь протекает со слабовыраженными катаральными симптомами, отсутствием поражений легочной и нервной систем, менее выраженными изменениями в системе иммунокомпетентных клеток без развития коревой анергии. Больные вакцинальной корью незаразны.

Клиника. В клинической картине кори различают 4 периода болезни. Инкубационный период от 8-10 дней, у детей привитых или получивших противокоревой иммуноглобулин может удлиняться до 21 дня. Катаральный период длится 3-4 дня, может удлиняться до 5-7 дней. Период высыпания длится 3-4 дня. Период пигментации длится 1-2 недели. В клинической картине кори опорными и ведущими являются следующие синдромы: выраженность катаральных симптомов; характер температурного кривого; степень выраженности интоксикации; Характерная макуло-папулезная сыпь.

кашель – сухой навязчивый, иногда в начале болезни может наблюдаться синдром крупа.

Отмечается светобоязнь, слезотечение, гиперемия конъюнктив, отечность век, инъекция сосудов склер. Разрыхленность слизистой полости рта, десен. Появляются пятна Бельского-Филатова-Коплика – на слизистой щек, напротив коренных зубов серовато-белые точечки, окруженные венчиком гиперемии. На мягком и твердом небе появляется коревая энантема – мелкие розовато-красные пятна.

Период высыпания начинается с 4-5 дня болезни и характеризуется появлением пятнисто-папулезной сыпи. Первые элементы сыпи появляются за ушами, на спинке носа, на лбу в виде мелких розоватых пятен, которые очень быстро увеличиваются, сливаются друг с другом, имеют неправильную форму. На 2-день сыпь полностью покрывает все тело и верхнюю часть рук, на 3-день сыпь распространяется на конечности- руки и ноги.

Этапность сыпи – характерный признак кори.

В периоде высыпания температура высокая до 39-40°С, катаральные симптомы усиливаются. Общее состояние больных тяжелое, отмечается беспокойство, бред, сонливость, могут быть носовые кровотечения.

Характерен вид больного – лицо одутловатое, веки пастозные, нос и губы отечные, глаза красные, обильные выделения из носа. Период высыпания продолжается 3-4 дня, затем заболевание переходит в следующий период – период пигментации приходится на 6-7-день болезни. В этом периоде коревая сыпь начинает темнеть, буреть, принимает коричневый цвет. Пигментация начинается в таком же порядке как появляется сыпь. На местах сплошной сыпи может быть отрубевидное шелушение. Температура литически снижается до нормальных цифр. Катаральные симптомы уменьшаются и исчезают. Общее состояние медленно восстанавливается.

В периоде пигментации длительное время остается состояние астении и анергии.

Клиническая классификация кори: 1. Типичная форма: По тяжести делится на: а) легкая; б) среднетяжелая и в) тяжелая. 2. Атипичная форма: а) стертая (абортивная); б) митигированная корь; в) гипертоксическая; г) геморрагическая (очень редко).

Особенности митигированной кори. Такая форма кори может наблюдаться у получивших иммуноглобулин, препараты крови, или вакцинированных. Для нее характерно удлинение инкубационного периода до 21 дня, укорочение катарального периода до 1 дня со слабо выраженными катаральными симптомами, отсутствием энантемы и пятен Бельского-Филатова. Период высыпания укорочен до 1-2 дней, сыпь неяркая, мелкая с нарушением этапности высыпания. Пигментация кратковременная, бледная.

Особенности абортивной кори. Процесс, начинаясь типично как бы обрывается после 1-2 дня от появления высыпания. Сыпь мелкая, необильная, появляется только на лице и туловище, а конечности остаются свободными от сыпи. Пигментация бледная, кратковременная (1-3 дня). Температура тела может быть повышенной лишь в 1 день высыпания.

Особенности кори у взрослых. Имеет высокий удельный вес. Протекает с преобладанием тяжелых и среднетяжелых форм болезни. Выраженная интоксикация (высокая температура, головные боли, головокружение, обмороки, рвота, носовые кровотечения, потеря сознания). Выражен кашель, конъюнктивит. Период высыпания удлинен до 4-5 дней, сыпь крупная, яркая, обильная. Осложнения редки.

Легкая форма кори: Проявляется умеренно или слабо выраженными катаральными симптомами и интоксикацией, состояние больного удовлетворительное, температура тела не выше 38,5°С. Сыпь может быть пятнистого характера, со слабой тенденцией к слиянию и бледной пигментацией.

Среднетяжелая форма кори. Интоксикация достаточно выражена, самочувствие больного нарушено значительно, может быть бред, рвота, температура тела повышается до 39°С. Сыпь обильная, яркая, макуло-папулезная на неизмененном фоне кожи, склонная к слиянию.

Тяжелая форма кори. Характеризуется резко выраженными симптомами интоксикации, в виде судорог, потери сознания, повторной рвотой, повышением температуры тела до 40°С и выше. Сыпь обильная, с геморрагическая синюшным оттенком, местами сливная. Резко выражены катаральные симптомы: лицо одутловато, веки пастозные, явления гнойного коньюнктивита, ринита, влажный частый кашель. Частые присоединения различных гнойных осложнений.

Диагностика. Клинико-эпидемиологический метод. Гематологические данные (лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, СОЭ умеренно увеличено). Цитологический метод (цитоскопия носового отделяемого для обнаружения многоядерных гигантских клеток, характерных для кори). Вирусологический метод – обнаружение вируса методом иммунофлюоресценции. Серологический метод – РПГА, РТГА (обнаружение специфических коревых антител методом парных сывороток). Иммуноферментный анализ (ИФА) определение антител к вирусу кори класса IgM, IgG.

Дифференциальный диагноз.

одномоментное появление сыпи, сыпь мелкая, нет пигментации, увеличение затылочных и заднешейных лимфаузлов, слабая выраженность интоксикации и катарального синдрома.

С псевдотуберкулезом – отсутствие этапности высыпания,катарального синдрома, воспалительных изменений слизистой полости рта, полиморфизм симптомов.

Со скарлатиной – отсутствие катарального синдрома, наличие мелкоточечной сыпи на гиперемированном фоне кожи со сгущением в местах естественных складок, ангины, «малинового языка», шелушение кожи, в крови – лейкоцитоз.

С менингококкцемией – бурное начало, гипертермия, сильная головная боль, рвота, сыпь появляется сразу по всему телу с геморрагическим оттенком, увеличивается на глазах, локализуется на ягодицах и нижних конечностях.

С аллергическими экзантемами – не имеют присущих кори характерных симптомов причудливый формы, зуд кожи.

Постельный режим на весь лихорадочный период. Уход за больным корью: гигиена тела, лица, рук; туалет полости рта, носа, глаз. Питание – молочно-растительная диета, обильное питье. Симптоматическая терапия. Антибиотики с целью профилактики и лечения осложнений. Витаминотерапия. Показания к госпитализации: тяжелые и осложненные формы, дети до 2-х лет, эпидем. ситуация.

Пассивная иммунизация – противокоревой донорский иммуноглобулин, вводится на 3-5 день контакта.

Общие противоэпидемические мероприятия – изоляция больных до 5 дня с момента высыпания, при наличии осложнения до 10 дня.

Проветривание помещения в течение 30-45 мин.

Скарлатина – это острое инфекционное заболевание, характеризующееся общей интоксикацией, ангиной и сыпью.

Возбудитель В-гемолитический стрептококк.

Источник инфекции – больной стрептококковой инфекцией. Пути передачи инфекции – воздушно-капельный, контактно-бытовой, через 3-е лицо, раневую поверхность,алиментарный. Заразный период – точно не установлен. Индекс контагиозности – 40%.

Иммунитет – антитоксический стойкий.

Патогенез. 1. Вызывает воспаления у входных ворот инфекции (ангина). 2. Токсин попадает в кровь и имеет тропизм к ЦНС, вегетативной нервной системе, ССС (наблюдаются высокая температура, сыпь, общая интоксикация). Инфекционная аллергия – (чувствительность организма к белковым компонентам микроба и его гиперэргическая реакция). Септические проявления (гнойные процессы в зеве, носоглотке,придаточных пазухах и т.д).

Клиника. Инкубационный период – 2-7 дней. Заболевание начинается остро с высокой температуры, рвоты, болей в горле. Через несколько часов появляется сыпь на теле. Сыпь мелкоточечная на гиперемированном фоне кожи со сгущением в естественных складках, которая исчезает на 3-5 день болезни, свободный от сыпи носогубный треугольник – симптом Филатова. В зеве – ангина от катаральной до некротической, ярко-красная отграниченная гиперемия. Увеличение регионарных лимфаузлов. Характерный язык – вначале болезни покрыт густым белым налетом, на 3-4 день болезни становится «малиновым» и держится в течение 2 недель.

Сердечно-сосудистые изменения в виде «инфекционного сердца» держатся в течение 2-4 недель. В крови – лейкоцитоз, нейтрофиллез, повышение СОЭ.

Клиническая классификация скарлатины: 1. Типичная форма, по тяжести: а) легкая; б) среднетяжелая; в) тяжелая. 2. Атипичная форма: а) экстрабуккальная; б) стертая (скарлатина без сыпи); в) гипертоксическая; г) геморрагическая.

Осложнения: ранние и поздние.

Краснуха (Rubeola) – острое инфекционное заболевание, характеризующееся кореподобной сыпью, незначительными катаральными явлениями со стороны ВДП и увеличением периферических лимфаузлов.

Источник инфекции – больной. Передача инфекции – воздушно-капельный путь. Восприимчивость детей высокая – от 1 года до 7 лет. Особенно опасна краснуха для беременных в первые 3 мес.т.к. может быть угроза врожденных пороков развития. Заразный период – 2 недели с момента болезни.

Вирус проникая через ВДП, попадает в кровь, имеет тропизм к лимфоидной и эмбриональной ткани.

Инкубационный период 15-24 дня. Основной симптом – сыпь розового цвета, папулезная, мельче коревой. Катаральные симптомы слабо выражены, общее состояние не страдает Патогномоничный симптом – увеличение заднешейных и затылочных лимфаузлов.

Используемые на данном занятии новые педагогические технологии: «Ручка на середине стола», «Пчелиный рой».

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «РУЧКА НА СЕРЕДИНЕ СТОЛА».

Предлагается задание всей группе. Каждый студент записывает на лист 1 вариант ответов и передаёт его соседу, а свою ручку передвигает на середину стола.

Педагог контролирует работу группы и участие в ней каждого; общий вариант записывается всеми в тетради. При работе по этому можно использовать адаптированные задания ОКП.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «ПЧЕЛИНЫЙ РОЙ».

Метод предназначен для обсуждения проблем либо всей группы, либо 2-мя малыми группами. Задания могут быть разными или одно задание даётся на всю группу. В течении 10-15-ти минут группа обсуждает решение проблемы и докладывает коллегам. Выбирается лучший вариант, а преподаватель задаёт вопросы студентам.

1. Определение кори: это острая вирусная болезнь, характеризующая общей интоксикацией, макуло-папулезной сыпью, поражением верхнего отдела респираторного тракта.

2. Источник инфекции кори: больной человек.

3. Пути заражения кори: воздушно-капельный (при кашле, чихании, крике, разговоре).

4. Иммунитет при кори: после заболевания остаётся стойкий иммунитет.

5. Сезонность кори: осенне-зимняя, но можно заболеть и в любое время года.

6. Патогенетические стадии кори: первичная репликация; первичная вирусемия; вторичная вирусемия; формирования иммунитета.

7. Клинические периоды кори: инкубационный, катаральный, высыпания и депигментации.

8. Для катарального периода характерная триада симптомов: насморк, конъюнктивит и кашель.

9. Симптом Бельского-Филатова-Коплика: расположены на слизистой оболочке щек в виде мелких белых пятен.

10. Характер высыпаний при кори: имеют этапность, склонны к слиянию, состоит из небольших папул, окружены неправильной формы пятна

11. Продолжительность периода депигментации при кори: около 1,5-3 недель.

12. Осложнения кори: ларингит, пневмония, отит, колит, энцефалит.

13. Диагностика кори: клинико-эпидемиологические и серологические методы (РПГА).

14. Лечение кори: симптоматический, по показаниям антибиотикотерапия.

15. Определение краснуха: острое инфекционное заболевание, характеризующееся кореподобной сыпью, незначительными катаральными явлениями со стороны ВДП и увеличением периферических лимфаузлов.

16. Пути передачи инфекции при краснухе: воздушно-капельный (при кашле, разговоре, чихании).

18. Сезонность краснухи: зимне-весенний период.

19. Основные симптомы краснухи: катаральный симптом (насморк, сухой кашель), мелкие макуло-папулезные высыпания и полиаденит.

20. Диагностика краснухи: клинико-эпидемиологические данные.

21. Лечение краснухи: симптоматический, по показаниям антибиотикотерапия.

22. Определение скарлатины: острое инфекционное заболевание, характеризующееся симптомами общей интоксикации, ангиной и высыпанием на коже.

23. Механизм заражения скарлатины: аэрогенный, преобладающий путь инфицирования – воздушно-капельный (чиханье, кашель, крик), возможно контактный механизм.

24. Сезонность скарлатины: осенне-зимний период.

25. Патогенетические компоненты скарлатины: токсический, аллергический, септический.

26. Основные симптомы скарлатины: повышение температуры тела, распространенная гиперемия зева, первичный лимфаденит, мелкопятнистые высыпания располагающиеся в естественных складках, белый носогубный треугольник, белый дермографизм, малиновый язык.

27. Какой день болезни наблюдается «малиновый язык»: на 3-4-день болезни.

28. Что такое симптом «Пастиа»: в местах механической травмы, а также в сгибах появляются сгруппированные петехиальные элементы, которые живут дольше точечной сосудистой сыпи.

29. Осложнения скарлатины: наиболее частые: лимфаденит, отит, синусит, мастоидит, нефрит, синовит, гнойный артрит и др. Аллергические осложнения (простой лимфаденит, синовит, нефрит) развиваются обычно во втором периоде болезни. Гнойные осложнения могут возникнуть как в ранние, так и в поздние сроки болезни. Они чаще наблюдаются у детей раннего возраста.

30. Диагностика скарлатины: клинико-эпидемиологические данные.

31. Дифференциальная диагностика скарлатины: псевдотуберкулёз, кишечный иерсиниоз, краснуха и аллергические высыпания.

32. Лечение скарлатины: диета, антибиотикотерапия, ополаскивание горла (ромашка, фурациллин), дезинтоксикационная терапия.

6.2. Аналитическая часть

Задача № 1. Ребёнку 2 года, болезнь началась остро, с повышением температуры до 38,5ºС. Беспокоят кашель, насморк и явления конъюнктивита. На 4-5 день болезни на коже лица появились пятнисто – папулезные высыпания. На следующий день высыпания распространились на верхние и нижние конечности и на всё тело. Лихорадка длится 6 дней.

  1. Ваш предварительный диагноз?
  2. Напишите план обследования?
  3. Напишите план лечения в домашних условиях?

Еще по теме:

  • Как пишется по-английски нид фор спид Клуб владельцев Nissan Juke Расход топлива 190 л.с. Re: Расход топлива 190 л.с. Чайка73 » 11 сен 2014, 18:04 Re: Расход топлива 190 л.с. Koluxa777 » 13 сен 2014, 21:29 Re: Расход топлива 190 л.с. dimon02081985 » 21 сен 2014, […]
  • Грипп в волгоградской области 2015 В Волгограде заболеваемость ОРВИ и гриппом пошла на спад Волгоград, 24 февраля 2015, 09:08 — REGNUM В Волгоградской области заметно снизилась заболеваемость ОРВИ и гриппом. Как сообщили ИА REGNUM в региональном управлении […]
  • Признаками гепатита а являются Симптомы, причины заражения, профилактика и лечение гепатита А Острое вирусное поражение печени – болезнь Боткина. В настоящее время заболевание идентифицируют как гепатит А. Основные признаки заболевания: слабость, высокая […]
  • Судороги при пищевых отравлениях Пищевое отравление: первая помощь Пищевое отравление может быть вызвано испорченными продуктами растительного и животного происхождения, ядовитыми грибами, растениями или алкоголем. Пищевое отравление может также возникнуть […]
  • Спрей с лидокаином от ангины Лидокаин спрей: инструкция по применению Лидокаин спрей – местный анестетик, используется для лечения боли или раздражений рта и горла. Часто ассоциируется с химиотерапией рака и некоторыми медицинскими процедурами. Лидокаин гель не […]
  • Для обработки волосистой части головы при педикулезе используют Манипуляционная техника 1 страница; Эталоны ответов 1 б, 2 г, 3 б, 4 а, 5 в, 6 б, 7 а, 8 в, 9 а, 10 б, 11 а, 12 в , 13 в, 14 в, 15 г , 16 в, 17 б, 18 в, 19 б, 20 в, 21 а, 22 а, 23 а, 24 б, 25 г, 26 б, 27 в, 28 г, 29 б, 30 а, 31 г, 32 […]