Болевой синдром легкой степени

Боль, болевой синдром: причины, виды, диагностика, лечение

Подавляющее большинство болезней сопровождаются болью. Боль – неприятное тягостное чувство, связанное с тем или иным повреждением тканей. Боль – один из основных, часто встречающихся и ведущих симптомов, заставляющих больного обращаться за медицинской помощью к различным специалистам медицинского профиля.

Боль – это не просто симптом болезни, это сложный комплекс патологических реакций и ощущений больного.

Возникнув как защитная реакция на патологические раздражители, боль является сигналом неблагополучия и даёт нам понять, что организму угрожает какая то опасность. Испытывая боль, человек сразу же пытается найти способ преодолеть эти негативные ощущения, прекратить боль. Таким образом, боль как симптом, всегда является маркером какой либо проблемы со здоровьем. Боль, даже незначительную, нельзя игнорировать и не замечать её симптомы. К сожалению, есть заболевания, которые на ранней стадии не всегда проявляются болевым синдромом. Но в таком случае, почти всегда можно обратить на другие, не менее важные признаки болезни и обратиться к врачу.

Для объективной оценки боли используются специально разработанные шкалы, при помощи которых при опросе больного можно уточнить интенсивность и выраженность болевого синдрома. Не всегда степень боли прямо пропорциональна тяжести состояния страдающего, хотя такая зависимость, безусловно, существует.

Для оценивания интенсивности боли существует визуальная методика, основанная на оценке больным шкалы боли по десятибальной системе. Цифры от 0 до 10, последовательно отображают переход от слабой, к умеренной, и наконец, к выраженной боли. Причём цифра «10» на шкале означает нестерпимую боль, терпеть которую невозможно. Больному предлагают показать на шкале ту цифру, которая соответствует его ощущениям болевого синдрома. Оценка больным интенсивности боли может меняться в зависимости от эффективности лечения, после приёма анальгетического препарата.

По другой методике оценки боли используют шкалу «переносимости боли». Так «лёгкая боль» оценивается как боль, которую можно игнорировать. «Сильная боль» — затрудняет основные потребности человека, «невыносимая боль» — вынуждает больного находиться на постельном режиме. У различных больных ощущения боли могут значительно отличаться.

Причины и виды болевого синдрома

На протяжении всей жизни человек встречается с болью. Причин для возникновения болей достаточно много, так как подавляющее большинство недугов, помимо прочих симптомов сопровождаются болью.

Боль может быть острой, либо иметь хронический характер. Острым называют болевой синдром, длящийся менее трёх месяцев. Соответственно, болевой синдром становится хроническим, если его продолжительность выходит за рамки этого временного интервала. Острая боль может быть купирована после ликвидации причины, её вызывающей, либо перейти в хроническую.

Не всегда острая, тяжёлая ситуация сопровождается острой, выраженной болью, поэтому проявления болевого синдрома всегда нужно оценивать одновременно с другими жалобами и симптомами болезни.

Хроническая боль сопровождается тревожностью, депрессивными симтомами, ипохондрией, беспокойством, безразличием к прочим проблемам, изменяется личность человека. Хронический болевой синдром часто имеет место при онкологических заболеваниях (не исключена и острая боль), хронических ревматических процессах в суставах и соединительной ткани, в позвоночнике и других заболеваниях. У больных с хронической болью нарушается сон, аппетит, сужается круг интересов, всё становится подчинённым боли. Наблюдается зависимость человека с болевым синдромом от окружающих, от боли и приёма препаратов.

Острая и хроническая боль может быть различной по интенсивности (от лёгкого болевого синдрома, до нестерпимой мучительной боли). Болевой синдром может отличаться по происхождению, иметь различный механизм развития.

Острая и хроническая боль может сопровождать и быть симптомом заболевания суставов, внутренних органов. Боль может быть при болезненных спазмах и воспалительных процессах любой локализации, при повышении давления и спазме в полом органе, при отёке тканей, воздействии патологического процесса непосредственно на чувствительное нервное волокно и так далее. Причин болей очень много, но все виды болевых ощущения можно разделить на следующие несколько типов.

Ноцицептивная боль

Ноцицептивная боль – болевой синдром, возникающий при воздействии болевых стимулов, воздействующих на рецепторы боли. Например, такой вид болей наблюдается при разнообразных воспалительных процессах, травматических повреждениях, ушибах, отёке тканей и органов, растяжениях и разрывах тканей.

При снижении кровообращении в органе, гипоксии, дисметаболических сдвигах в окружающих тканях также имеет место ноцицептивная боль. Как правило, ноцицептивная боль может быть чётко локализована. Боль может иррадиировать, то есть отдавать в другие места.

Ноцицептивная боль наблюдается при различных воспалительных заболеваниях суставов (артриты, артрозы), мышц, связочного аппарата, спазме мышцы, в послеоперационном периоде. Перечисленные разновидности болей относят к соматической боли.

Если болевые импульсы исходят со стороны внутренних органов (сердце, желудочно – кишечный тракт), то такая боль носит название висцеральной. При этом само нервное волокно не повреждается, а боль воспринимается чувствительным нейроном, на который действуют повреждающие факторы. Примерами висцеральной ноцицептивной боли могут быть боли в горле, боли при обострении язвенной болезни, боли при желчной и почечной коликах, болевой синдром при недостаточном кровообращении в поражённой конечности.

Механизм развития ноцицептивной боли связан с тем, что вследствие повреждения клеток и тканей, образуется большое количество особых веществ (болевых медиаторов), которые и вызывают тягостное неприятное ощущение, называемое болью. К этим биологическим субстанциям относят брадикинин, простагландины, гистамин и ацетилхолин. Кроме того, при воспалении в патологический очаг устремляются защитные клетки крови лейкоцитарного ряда (лейкоциты, лимфоциты), дополнительно выделяющие в окружающие ткани факторы воспаления. Это способствует ещё большей болевой реакции и степени боли.

Жалобы больных при ноцицептивной боли носят характер режущей, давящей, стреляющей боли. Часто эта боль воспринимается как пульсирующая, сжимающая, колющая, ноющая, пилящая. После прекращения патологического воздействия, приведшего к боли, болевые ощущения имеют тенденцию к быстрому угасанию и купированию. Интенсивность боли может увеличиваться при движениях, поворотах, нарушении положения тела. И наоборот, как правило, болевой синдром (при ноцицептивной боли) несколько уменьшается в покое (не всегда).

Другой разновидностью болевого синдрома является нейропатическая боль.

Нейропатическая боль

Нейропатическая боль опосредована повреждающим действием различных факторов непосредственно на функциональные единицы периферической и центральной (спинной и головной мозг) нервной систем. При этом резко увеличивается возможность патологического возбуждения нервных клеток, что может приводить к тому, что различные, не болевые раздражители воспринимаются как боль. Этот вид боли не является защитным, но вместе с тем, приносит больным многочисленные страдания и резко снижает уровень качества жизни больного человека. Как правило, эта боль длительная, хроническая.

Нейропатическая боль воспринимается больными как чувство болезненного покалывания, жгучих нестерпимых болей, либо ощущения игл или уколов, «как будто ударило током». У некоторых больных нейропатическая боль носит сверлящий, стреляющий, пекущий характер, может беспокоить днем и в ночное время. Часто боли сопровождаются чувством ползания мурашек, парестезиями, онемениями, жжением. Нередко к нейропатической боли присоединяется ощущение холода или жара, могут быть ощущения, как от удара крапивой. Нейропатический болевой синдром может иметь место после перенесённого опоясывающего герпеса (лишая), вследствие сдавления участка спинного мозга, при нейропатии в результате хронической гипергликемии (сахарный диабет обоих типов). Постгерпетическая нейропатическая боль (после перенесённого опоясывающего герпеса) может беспокоить больного несколько месяцев и более, когда пузырьковые высыпания уже не обнаруживаются.

Нейропатическая боль часто сочетается с нарушением чувствительных функций, повышенным болевым порогом.

Нейропатическая боль классифицируется на две разновидности.

Нейропатическая боль периферического типа формируется при различных невралгиях, полиневропатиях, невритах, поражении нервных стволов при туннельных синдромах (сдавление нервного ствола в естественных анатомических образованиях), нейропатиях различного генеза, опоясывающего лишая.

Нейропатическая боль, развившаяся после острого нарушения мозгового кровообращения, при рассеянном склерозе, миелопатии и травматических поражениях спинного мозга, носит название центральной.

Другой разновидностью боли является дисфункциональная боль – болевые симптомы, связанные с нарушенной восприимчивости к боли вследствие дисбаланса между уровнем болевого раздражителя и ответной реакции на него. При этом контроль над болью со стороны нервной системы нарушается. При данной разновидности боли имеет место «дисфункция» ЦНС.

Принципы лечения и диагностики болевого синдрома

Часто у больного могут быть боли как нейропатического, так и ноцицептивного генеза, так как у одного и того же человека, особенно в пожилом возрасте, может быть несколько заболеваний. Понять, какой вид боли превалирует в данном случае, бывает достаточно сложно. Поэтому лечением боли должен заниматься врач, либо команда врачей.

При появлении боли нельзя заниматься самолечением, необходимо обратиться к специалисту соответствующего профиля. Нет универсального лекарства, которое бы обладало одинаковым анальгетическим эффектом у всех больных.

Кроме того, подходы к лечению острой и хронической боли, методы терапии и применяемые лекарственные средства могут быть совершенно различными.

В лечении болевого синдрома могут принимать участие как врачи, оказывающие неотложную помощь (травматологи, хирурги, реаниматологи), так и другие специалисты (терапевты, невропатологи, эндокринологи и другие).

При лечении боли необходимо найти причину недуга, и наряду с коррекцией болевого синдрома, лечить заболевание, которое вызвало боль. Принимая без назначения врача обезболивающие средства, без воздействия на причину боли, заболевание может перейти в стадию, воздействовать на которую будет сложно, а иногда уже невозможно.

Диагностика причин болевого синдрома включает в себя весь спектр необходимых анализов и исследований, требующийся в данном случае, которые назначает только врач.

Поэтому очень важно при первых проявлениях болевого синдрома как можно раньше обратиться за помощью врача. Учитывая характер и механизм развития болевого синдрома у данного больного, врачом могут быть назначены различные средства, обладающие анальгетической активностью. В настоящее время обезболивающие препараты представлены несколькими группами, влияющими на различные звенья патогенеза боли. При этом анальгетики, которые с успехом применяются при лечении ноцицептивной боли, могут быть неэффективны при нейропатической. В ряде случаев, возможно одновременное применение различных препаратов, по назначению врача.

Таким образом, терапия боли и болевого синдрома представляется сложной задачей, в лечении которой могут участвовать врачи различных профилей. Важно не допустить перехода острого болевого синдрома в хронический, когда, несмотря на возможности фармакотерапии, больному приходится постоянно принимать обезболивающие препараты.

Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Федеральный центр нейрохирургии»
Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Тюмень)

Хронический болевой синдром

Краткие сведения о нозологии

Хронический болевой синдром

Нейрогенная боль составляет от 25 до 50% всех болевых синдромов, с которыми пациенты обращаются в клиники. Отличительной особенностью тяжёлого нейрогенного болевого синдрома является частое отсутствие противоболевого эффекта от применения наркотических анальгетиков.

Симптомы характерные для нейрогенной боли наиболее характерным является:

  1. сочетание постоянной боли, на фоне которой возникают пароксизмы интенсивной боли. Фоновая боль часто имеет характер необычного, нечетко локализуемого, диффузного ощущения. Патогномоничными для неё считаются определения: «жгучая», «горящая», «обжигающая», «леденящая», «ноющая», «сдавливающая», «зудящая». Внезапная острая (пароксизмальная) боль описывается как «пронзающая», «дергающая», «рвущая», «простреливающая», «удар электрическим током».
  2. В подавляющем большинстве случаев нейрогенной боли отмечаются нарушения чувствительности.
  3. Характерны вегетативные и трофические расстройства.
  4. Боль часто усиливает или сама вызывает эмоционально-стрессовые нарушения.
  5. Необъяснимой характерной чертой даже резкой нейрогенной боли является то, что она не мешает засыпанию пациента. В то же время больные нередко просыпаются среди ночи от интенсивной боли.
  6. Нейрогенная боль невосприимчива к морфину и другим опиатам в обычных анальгетических дозах. Это демонстрирует отличие механизма нейрогенной боли от опиоид-чувствительной ноцигенной боли. Данный критерий является одним из основных в ряду признаков тяжёлого фармакорезистентного нейрогенного болевого синдрома, являющегося объектом интереса функциональной нейрохирургии.
  7. Нарушения чувствительности при нейрогенной боли чаще проявляются дизестезией (извращенное восприятие раздражений, когда тактильные или тепловые стимулы воспринимаются как болевые или холодовые с неприятной окраской без четкой локализации ощущения) и гиперпатией. Последняя может выражаться гиперестезией (гиперреакция на прикосновение), аллодинией (болевое ощущение в ответ на низкоинтенсивные раздражители, в нормальных условиях не вызывающие боли), гипералгезией (гиперреакция на болевой раздражитель). Гиперпатия зачастую может принимать характер тягостного мучительного ощущения, возникающего после определённого латентного периода вслед за нанесением лёгкого болевого или тактильного раздражения. Гиперпатические ощущения бывают очень сильными по интенсивности и жгучими по характеру. Жалобы на жгучую боль нередко служат причиной ошибочного отнесения ее к «каузалгическому синдрому», что может повлечь за собой ошибки в лечении, например, проведение ненужных при гиперпатии вмешательств на симпатических ганглиях.

Дифференциальная диагностика в таких случаях основывается на топографии болевых проявлений, которые при гиперпатии примерно соответствует зоне иннервации повреждённого нерва, корешка или сегмента спинного мозга. При каузалгии границы локализации боли значительно выходят за пределы зоны иннервации одного нерва и на конечностях часто «охватывают их кольцом». Диагностическим критерием при этом может являться результат блокады узлов пограничного симпатического ствола, которая неэффективна при гиперпатии, но временно купирует каузалгическую боль.

Для нейрогенной боли характерны также такие специфические феномены, как болевая анестезия («anaesthesia dolorosa») – сочетание в одних и тех же зонах анестезии со спонтанными болевыми пароксизмами.

Нейрогенная боль имеет много клинических форм. Их можно разделить на периферические (нейропатические) и центральные болевые синдромы. К периферическим, или нейропатическим болевым синдромам относят поражения периферической нервной системы, такие, как постгерпетическая невралгия, диабетическая нейропатия, травматическое повреждение периферического нерва, постганглионарный отрыв ветвей сплетения, ограниченные (одной конечностью) формы комплексного регионарного болевого синдрома (КРБС).

К центральным нейрогенным болевым синдромам обычно относят повреждения (чаще дисциркуляторного и посттравматического характера) головного и спинного мозга. Так, например, при преганглионарном отрыве спинномозговых корешков основной очаг патологической гиперактивности уже с момента травмы локализуется в задних рогах спинного мозга. Поэтому преганглионарные повреждения правильнее относить к центральным болевым синдромам.

Фантомный болевой синдром, по непонятным причинам, до сих пор является практически неклассифицируемым. Несмотря на достаточно сложные и до сих пор неопределенные механизмы формирования этого синдрома, уже не подлежит сомнению тот факт, что формирование самого фантома и его характера происходит в коре головного мозга, что также обусловливает отнесение его к центральным болевым синдромам.

В то же время существует ряд патологических состояний, при которых, несмотря на первоначальное повреждение периферических нервов, дальнейшие основные события разворачиваются в центральной нервной системе. Так, КРБС с распространенными, иногда не связанными между собой широкими зонами боли, выраженными вегетативными и трофическими нарушениями чаще всего теряет связь с первоисточником боли и существует как автономная патологическая болевая система, что также обусловливает его рассмотрение как центрального болевого синдрома.

Среди нейрогенных болей, в основе которых практически всегда лежит феномен деафферентации (в различной степени выраженности), необходимо выделять деафферентационную боль. Деафферентационная боль возникает при грубых повреждениях нервной системы с полным или частичным перерывом чувствительных волокон и может возникать при повреждении практически на любом уровне нервной системы, но чаще при повреждении крупных нервных стволов, отрыве корешков от спинного мозга, повреждении самого спинного мозга. Такая боль носит характер интенсивного, практически постоянного чувства жжения. Для нее характерны следующие описания: ноющая, раздавливающая, разрывающая, расщепляющая, уничтожающая, неистовая, расчленяющая, раздирающая, рвущая, раздражающая, зудящая. Характерными и практически облигатными признаками деафферентационной боли являются нарушения чувствительности в виде дизестезии, гиперпатии и аллодинии.

Диагностика:

Современное лечение нейрогенных болевых синдромов, с учетом их достаточно сложного характера, строится на комплексном подходе и зависит от вида и формы болевого синдрома.

Основной задачей лечения является приостановление процесса формирования патологическиой алгической системы (хронизации боли) этого процесса на более ранней стадии, до периода хронизации боли с выраженной резистентностью к терапии и извращением реакций на лечебные воздействия.

Эта задача может быть решена двумя основными путями:

  1. подавление патологической гиперактивности нейронов, объединенных в сетевой генератор;
  2. активизация антиноцицептивной системы.

Как при любом заболевании, лечение болевых синдромов обычно начинается с консервативных методов, которые условно можно разделить на медикаментозные, рефлекторные и психологические

Лекарственными средствами «первой линии» в лечении нейрогенных болевых синдромов считаются три группы препаратов антиконвульсанты, антидепрессанты и местные анестетики

Антиконвульсанты в зависимости от механизма действия можно разделить на три класса:

блокаторы потенциалзависимых натриевых каналов (дифенин, вальпроат натрия, карбамазепин, ламотриджин); препараты, усиливающие ГАМК-эргическую нейромедиацию (бензодиазепины, барбитураты, вальпроат натрия, габапентин, оксибутират натрия); препараты, блокирующие выделение возбуждающих аминокислот (ламотриджин).

Антидепресанты. В лечении нейрогенных болевых синдромов обычно применяют антидепрессанты, механизм действия которых связан с блокадой обратного захвата серотонина и адреналина в нейронах ЦНС. Развитие анальгетического эффекта сопровождается улучшением настроения, уменьшением эмоционального напряжения

Местные анестетики (лидокаин) и антиаритмики (мексилетин), блокируя натриевые каналы, вызывают стабилизацию возбудимых мембран

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему: Клинические варианты хронического болевого синдрома и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных ревматоидным артритом

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинические варианты хронического болевого синдрома и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных ревматоидным артритом

ГРОМОВА Маргарита Александровна

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14.01.04 — Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре терапии и эндокринологии Института последипломного образования государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель — заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Мясоедова Светлана Евгеньевна

доктор медицинских наук, руководитель лаборатории системных ревматических заболеваний с группой гемореологических нарушений, Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В. А. Насоновой» Попкова Татьяна Валентиновна

доктор медицинских наук, профессор кафедры гематологии и гериатрии, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Цурко Владимир Викторович

Ведущая организация — государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ярославский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « Л/ 2015 года в 14:00 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.072.61 на базе государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 и на сайте.

Автореферат разослан « ZtftPALi. 2015 года.

Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность научного исследования

Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным воспалительным поражением внутренних органов (Насонов Е. Л., 2010).

Одним из наиболее характерных проявлений РА является хронический болевой синдром (ХБС), который возникает уже на ранних стадиях патологического процесса и приводит к существенным функциональным нарушениям, психологическим проблемам и социальным ограничениям, которые значительно ухудшают качество жизни (КЖ) пациентов и вызывают социальную дезадаптацию в относительно молодом, трудоспособном возрасте (Андрианова И. А., Амирджанова В. Н., Кричевская О. А., 2008). Несмотря на успехи в лечении РА, именно управление болью имеет наиболее высокий приоритет для пациентов, что отметили 70% из них (Не№ег§ в. Т., Клчеп Т. К., 2002). Согласно принятому определению Международной ассоциации по изучению боли (1АБР, 1994) хроническая боль — это боль, продолжающаяся сверх нормального периода заживления и длящееся в течение более трех месяцев. ХБС при РА в большинстве случаев имеет смешанный характер и часто представляет собой сочетание скелетно-мышечной (ноцицептивной), нейропатической и психогенной боли (Алексеев В. В., Филатов Е. С., Эрдес Ш. Ф., 2011). Болевой синдром в данном случае трансформируется из симптома, отражающего повреждение тканей или структур нервной системы, в самостоятельную форму болезни («боль — болезнь»), патогенез которой включает не только механизмы повышения возбудимости ноцицептивных нейронов, но и формирование особых патологических интеграции в структурах, осуществляющих регуляцию болевой чувствительности и развитие психологических нарушений, искажающих конечное восприятие боли (Морозова О. Г., Ярошевский А. А., 2010). Вместе с тем выявление и определение удельного веса различных компонентов ХБС у пациентов с РА имеет важное практическое значение, так как открывает новые возможности дифференцированного терапевтического подхода к лечению болевого синдрома при РА. Так, по данным НИИ ревматологии (Алексеев В. В., Филатов Е. С., Эрдес Ш. Ф., 2011), распространенность нейропатической боли по данным опросника оказалось довольно высокой и составила 33%. При этом отмечена ассоциация выраженности нейропатического компонента боли с наличием тревожных и депрессивных расстройств. Данные по распространенности психоэмоциональных нарушений среди больных РА с хронической болью колеблются от 30 до 87% (Лысенко Г. И., Ткаченко В. И., 2007). Особое значение придается тревожно-депрессивным состояниям, которые значительно утяжеляют течение заболевания, являются одной из причин ухудшения КЖ больных, в существенной степени нарушая адаптационные возможности, снижая приверженность к лечению, участию в реабилитационных программах.

Одной из главных причин смертности больных РА в настоящее время являются сердечно-сосудистые заболевания (Maradit-Kremers H. et al., 2005; Myasoedova E., Gabriel S. E., 2005). Доказано, что кардиоваскулярный риск при РА значительно увеличен по сравнению с общей популяцией, что объясняется накоплением при данной патологии факторов традиционного риска, влиянием хронического аутоиммунного воспаления и фармакотерапии. Однако механизмы кардиоваскулярных заболеваний у больных РА до конца не изучены. В частности, вопрос о роли ХБС и связанных с ним психоэмоциональных нарушений в развитии функциональных изменений сердечнососудистой системы у больных РА остается мало изученным, этой теме посвящены единичные исследования (Treharne G. J. et al., 2003).

Цель научного исследования — установить особенности хронического болевого синдрома и его клинические варианты у больных ревматоидным артритом, выявить взаимосвязь с психоэмоциональными особенностями и функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы для дифференцированного подхода к ведению пациентов и обоснования целесообразности включения в комплекс их лечения немедикаментозной терапевтической коррекции выявленных нарушений.

1. Выявить частоту встречаемости и соотношение различных вариантов хронического болевого синдрома у больных ревматоидным артритом, установить их взаимосвязь с параметрами основного заболевания и качеством жизни.

2. Установить психоэмоциональные расстройства у больных ревматоидным артритом и выявить их взаимосвязь с параметрами основного заболевания и особенностями хронического болевого синдрома.

3. Оценить взаимосвязь хронической боли и психоэмоциональных нарушений с уровнями артериального давления, скоростью распространения пульсовой волны и изменениями вариабельности ритма сердца у больных ревматоидным артритом.

4. Оценить эффективность лечения пациентов с ревматоидным артритом с учетом выраженности хронического болевого синдрома, психоэмоциональных нарушений, функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

5. Разработать дифференцированную тактику ведения пациентов с ревматоидным артритом с учетом особенностей хронического болевого синдрома и психоэмоциональных нарушений.

6. Разработать и оценить эффективность включения в программу лечения больных ревматоидным артритом комплекса упражнений системной мышечной релаксации, модифицированного для лечения хронической боли у данной группы больных.

Научная новизна исследования

Представлена развернутая характеристика хронического болевого синдрома при ревматоидном артрите, выявлен спектр интенсивности боли, ее влияние на показатели, отражающие уровень социальной дезадаптации, степень нетрудоспособности, психоэмоциональные изменения и качество жизни.

Установлена структура хронического болевого синдрома при ревматоидном артрите, включающего наряду с ноцицептивной нейропатическую боль у 37,3% и вторичную фибромиалгию у 2% больных, отличающиеся более высокой интенсивностью боли, большим воздействием на психоэмоциональный фон и требующие особых подходов к лечению.

Показана частота возникновения тревожно-депрессивных расстройств при ревматоидном артрите и их тесная связь с интенсивностью хронического болевого синдрома, функциональным классом, рентгенологической стадией ревматоидного артрита, а также большая выраженность депрессивных расстройств у больных с нейропатическим компонентом боли и вторичной фиб-ромиалгией.

Доказано влияние депрессивных расстройств, ассоциированных с хроническим болевым синдромом, на уровни артериального давления.

Установлено отрицательное воздействие хронического болевого синдрома, в особенности протекающего с нейропатическим компонентом и тревожно-депрессивными расстройствами, на скорость распространения пульсовой волны и показатели вариабельности ритма сердца у больных ревматоидным артритом.

Определена связь тревожно-депрессивных расстройств и нейропатиче-ской боли с динамикой активности ревматоидного артрита и эффективностью его лечения.

Впервые сформулирован дифференцированный подход к тактике ведения больных ревматоидным артритом с хроническим болевым синдромом, основанный на оценке его интенсивности, клинических вариантах и наличии тревожно-депрессивных расстройств.

Установлено положительное влияние комплекса физических упражнений на параметры хронического болевого синдрома, психоэмоциональное состояние и спектр вариабельности ритма сердца больных ревматоидным артритом.

Практическая ценность исследования

Проведенное исследование позволяет уточнить значение различных параметров и клинических вариантов хронического болевого синдрома, а также сопряженных с ним тревожно-депрессивных расстройств как факторов, влияющих на течение ревматоидного артрита и состояние сердечно-сосудистой системы этих больных.

Обоснована целесообразность контроля уровней артериального давления, показателей вариабельности ритма сердца и скорости распространения пульсовой волны в оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы

у больных ревматоидным артритом с хроническим болевым синдромом и сопряженными с ним депрессивными расстройствами.

Разработан алгоритм ведения пациентов с ревматоидным артритом и хроническим болевым синдромом с учетом его вариантов и наличия тревожно-депрессивных расстройств.

Разработан комплекс упражнений системной мышечной релаксации, модифицированный для лечения хронической боли, и показана его эффективность в коррекции хронического болевого синдрома, психоэмоциональных нарушений и функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ревматоидным артритом.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII Национальном конгрессе терапевтов, посвященном 90-летию со дня рождения В.А.Насоновой (Москва, 2013), IX Национальном конгрессе терапевтов, посвященном 165-летию со дня рождения В. П. Образцова (Москва, 2014), II Евразийском конгрессе ревматологов (Москва, 2014), VII Всероссийской конференции ревматологов (Владимир, 2012), VI Съезде ревматологов России (Москва, 2013), V Российском конгрессе по остеопорозу и другим метаболическим заболеваниям скелета (Москва, 2013), V Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения — 2013» (Санкт-Петербург, 2013), межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Инновационные подходы к эффективному контролю артериальных гипертоний» (Томск, 2014), II Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медицинской реабилитации больных» (Иваново, 2014), научно-практической конференции, посвященной 80-летию основания кафедры неврологии ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России «Проблемы неврологии и нейрохирургии» (Иваново, 2013), II Ивановском инновационном конвенте «Образование. Наука. Инновации — 2013» У.М.Н.И.К — 2013 (Иваново, 2013), научно-практических конференциях молодых ученых с международным участием ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России, проводимых в рамках «Недели науки» (Иваново, 2009,2010,2012-2014).

По результатам диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 3 — в журналах, включенных в Перечень рецензируемых научных изданий, рекомендуемых ВАК Минобразования и науки Российской Федерации.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтического отделения и ревматологического центра Областного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 4» г. Иванова, терапевтического и гериатрического отделений, амбулаторного ревматологического приема, амбулаторного гериатрического приема на базе Областного бюджетного учреждения здравоохранения «Ивановская клиническая больница имени

Куваевых» г. Иванова, а также в учебный процесс на кафедре терапии и эндокринологии Института последипломного образования государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России).

Оформлено рационализаторское предложение № 2538 от 23 января 2015 года по теме «Комплекс упражнений системной мышечной релаксации, модифицированной для лечения хронической боли у больных ревматоидным артритом».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хронический болевой синдром у больных ревматоидным артритом характеризуется различным спектром интенсивности боли, которая может быть диссоциирована с показателями активности заболевания, но связана с длительностью его течения, числом пораженных суставов, выраженностью тревожно-депрессивных расстройств и в значительной степени определяет качество жизни пациентов.

2. Хронический болевой синдром при ревматоидном артрите включает наряду с ноцицептивной нейропатическую боль у 37,3% и вторичную фибромиал-гию у 2% больных, отличающиеся более высокой интенсивностью боли, большим воздействием на психоэмоциональный фон и требующие особых подходов к лечению.

3. Депрессивные расстройства, сопряженные с хроническим болевым синдромом взаимосвязаны с повышением уровней артериального давления, отрицательно влияют на показатели скорость распространения пульсовой волны и вариабельности ритма сердца у больных ревматоидным артритом.

4. Более выраженная интенсивность боли, наличие нейропатического компонента и начальных проявлений депрессии у больных ревматоидным артритом сопряжены с меньшей эффективностью лечения основного заболевания.

5. Диагностическое обследование больного ревматоидным артритом с хроническим болевым синдромом требует оценки интенсивности боли, ее варианта, наличия тревожно-депрессивных расстройств для дифференцированного подхода к ведению.

6. Применение комплекса системной мышечной релаксации у больных ревматоидным артритом эффективно при коррекции хронического болевого синдрома и вариабельности ритма сердца.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 9 рисунками, 25 таблицами. Список литературы включает 195 источников, из них 97 отечественных и 98 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование включено 150 больных с достоверным РА, в том числе 101 пациент, составивший группу наблюдения, и 49 больных, включенных в группу вмешательства для оценки эффективности немедикаментозной коррекции ХБС. Пациенты обеих групп были сопоставимы по демографическим показателям, основным характеристиками активности РА, проводимому противовоспалительному лечению.

Контрольную группу для исследования показателей скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) и вариабельности ритма сердца (ВРС) составили 36 практически здоровых лиц в возрасте от 24 до 60 лет (средний возраст — 42,4 ± 9,3 года), 30 женщин и 6 мужчин.

Диагноз достоверного РА устанавливался в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов (ACR, 1987); диагноз фибромиалгии — по критериям ACR (1990).

Стратификацию риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных РА с артериальной гипертензией (АГ) проводили с учетом Европейских рекомендаций по диагностике и лечению АГ (2013).

Рассчитывали общий кардиоваскулярный риск по шкале SCORE для стран с высоким риском с поправкой Европейской антиревматической лиги (2010), учитывающей длительность РА более 10 лет, положительный результат тестирования на наличие ревматоидного фактора или антител к циклическому цит-руллинированному пептиду, внесуставных проявлений.

Из исследования исключали больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью III стадии, сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, другими тяжелыми заболеваниями (онкологическими, неврологическими, гематологическими, эндокринологическими), острыми инфекционными и обострением хронических заболеваний.

Обязательным условием включения в исследование считалось личное согласие пациентов. Протокол обследования здоровых и больных лиц был утвержден этическим комитетом ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России, протокол № 10 от 10 декабря 2012 года.

Большинство пациентов обеих групп — женщины (92,0%). Средний возраст начала РА — 54 года. Средняя продолжительность РА — 7 лет. Серопози-тивный вариант диагностирован у 67,0%, системные проявления — у 18,0%. У большинства пациентов наблюдалась 2-3 степень активности РА(94,1%). У 96,0% больных выявлен эрозивный артрит. II-III функциональный класс (ФК) отмечен у 91,9%. 99,0% пациентов с достоверным РА уже получали базисные противовоспалительные препараты (БПВП): 76,2% — метотрексат в дозе 7,5-25 мг/нед., 20,9% — лефлуномид, сульфасалазин, циклофосфан, азатио-прин или аминохинолиновые производные (плаквенил или делагил) в обычных дозах; 2,9% не получали БПВП к началу наблюдения в связи с их непереносимостью. На момент обследования все пациенты принимали селективные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (нимесулид или мелокси-

кам) постоянно (71,3%) или по требованию (28,7%). Глюкокортикоиды в дозе 2,5-40 мг/сут получали 37,6% больных. Длительность непрерывного приема преднизолона в среднем составила 3 (0,25; 8,5) месяца.

Проводимое исследование длительностью 1 год являлось когортным, открытым, нерандомизированным, проспективным.

Через 1 год 62 пациента из группы наблюдения были обследованы повторно. Остальные 39 выбыли из исследования по различным причинам: тромбоз мезентериальных сосудов с летальным исходом наступил у 1 больного, инфаркт миокарда — у 1, не смогли прийти на визит повторного исследования из-за занятости 37 пациентов. По результатам наблюдения в течение 1 года 62 больных были отнесены к 2 подгруппам в соответствии с критериями эффективности терапии Европейской противоревматиче.ской лиги (Disease Activity Score 28 — DAS 28): с умеренным эффектом от терапии — 39% (п = 24) и без эффекта от лечения — 61% (п = 38). Эти подгруппы достоверно не различались между собой по возрасту, степени активности РА в начале наблюдения и назначенной противовоспалительной терапии.

Клиническое обследование больных РА проводилось в соответствии с клиническими рекомендациями Ассоциации ревматологов России (2010) и включало определение активности с помощью DAS 28, оценку рентгенологической стадии заболевания по рентгенограмме кистей рук на основании классификации Steinbroker.

Выполняли клинические анализы крови и мочи, определение уровня С-реактивного белка, ревматоидного фактора, холестерина, триглицеридов, мочевой кислоты, креатинина в крови.

Инструментальное исследование включало электрокардиографию в 12 отведениях. Эхокардиографическое исследование сердца проводилось по рекомендациям Американского общества по эхокардиографии (2005) с определением индекса массы миокарда левого желудочка и изучением диастолической функции левого желудочка (ЛЖ). Гипертрофию ЛЖ диагностировали при индексе массы миокарда левого желудочка у мужчин более 115 г/м2 и у женщин более 95 г/м2 (Европейские рекомендации по диагностике и лечению АГ, 2013).

Для оценки выраженности ХБС использовались визуальная аналоговая шкала (ВАШ, мм), опросники Ван Корффа (с оценкой интенсивности болевого синдрома, степени и уровня социальной дезадаптации, класса хронической боли), болевой опросник Мак-Гилла (с оценкой индекса слов-дескрипторов и ранга боли суммарно, а также по сенсорной и аффективной шкалам). Для количественной оценки степени выраженности нейропатической боли применяли опросник DN4. КЖ, связанное со здоровьем, устанавливалось с помощью опросника SF-36, функциональный индекс нарушения жизнедеятельности рассчитывался по опроснику HAQ. Для оценки и выявления психоэмоциональных расстройств применялись специальные психологические тесты и опросники: госпитальная шкала оценки тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale — HADS), опросник CES-D (Center of Epidimiological Studies of USA -Depression), шкала оценки депрессии Бека. Для оценки эффективности лечения РА через 1 год наблюдения использовали критерии EULAR. При наличии пока-

заний пациенты были проконсультированы неврологом и психотерапевтом. Автор выражает благодарность заведующему кафедрой психиатрии, наркологии, психотерапии Института последипломного образования ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России, д-ру мед. наук, профессору А. В. Худякову за консультативную помощь при интерпретации результатов исследования.

Эластические свойства сосудов определяли по СРПВ с помощью сфигмо-графической приставки аппаратно-программного комплекса «Полиспектр — 12» (ООО «Нейрософт», Иваново). Исследовали СРПВ по сосудам эластического (СРПВэ) и СРПВ мышечного типа (СРПВм). Учитывалось соотношение скоростей по артериям мышечного и эластического типов (СРПВм/ СРПВэ). Определялись дополнительные показатели: модуль упругости сосудов эластического типа (Еэ) по формуле Еэ = СРПВэ/74 (дин/см2), модуль упругости сосудов мышечного типа (Ем): Ем = СРПВм/112 (дин/см2), общее упругое сопротивление артериальной системы: Ео = 200 х (СРПВэ х p)/(Q х S) (дин/см2), где р — удельный вес крови (в норме равен 1,06 г/см3), Q — площадь сечения аорты (см2), рассчитываемая в программе в автоматическом режиме, S — продолжительность периода изгнания (с), определяемая по каротидной сфигмограмме.

Вегетативную регуляцию хронотропной деятельности сердца оценивали методом спектрального анализа ВРС в положении лежа и в условиях активной ортостатической пробы (АОП) в соответствии со стандартом Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии (1996) на аппарате ВНС-спектр (ООО «Нейрософт», Иваново). При проведении спектрального анализа учитывались следующие характеристики: TP — total power — общая мощность спектра нейрогуморальной регуляции, VLF — very low frequency — очень низкочастотные колебания при частоте 0,003-0,04 Гц, отражающие вклад надсегментарных влияний, HF — high frequency — высокочастотные колебания при частоте 0,15-0,4 Гц, связанные с тонусом парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС); LF — low frequency — низкочастотные колебания при частоте 0,04—0,15 Гц, ассоциирующиеся с тонусом симпатического отдела ВНС. Результаты представляли в абсолютных (ms2) и нормализованных для HF и LF единицах (п. и.), а также вычисляли доли отдельных компонентов спектра. Рассчитывали отношение LF/HF, отражающее баланс симпатических и парасимпатических влияний. При проведении АОП оценивали реактивность парасимпатического отдела ВНС с учетом коэффициента 30/15 (К.30/15), а симпатическую реактивность — по показателю, равному приросту соотношения LF/HF.

По результатам исследования предложен алгоритм дифференцированного подхода к ведению пациентов с РА и ХБС с учетом его варианта и наличия тревожно-депрессивных расстройств. Кроме того разработан комплекс упражнений системной мышечной релаксации, модифицированный для лечения хронической боли у больных РА. Оценена его эффективность у 49 пациентов с РА (группа вмешательства) через 3 месяца после начала проведения.

Результаты обрабатывались с помощью пакета программ «Statistica 6.0.» (StatSoft. Inc, USA, 2001). При нормальном распределении признака результаты представлены в форме средней (М) и среднеквадратичного отклонения (о)

в виде М ± а, достоверность различий между группами оценивалась при помощи t-критерия Стьюдента. В случаях отклонения от нормального распределения данные представлены как медиана (Ме) с интерквартильным размахом (ИР, 25-75 процентили), для определения достоверности различий использовался U-критерий Манна — Уитни. Различия считались достоверными при р 10 м/с), что указывало на более высокий риск в действительности. Уровни систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления (АД), их максимальные уровни и пульсового АД коррелировали как с параметрами РА, ФК и индексом HAQ, так и с характеристиками различных традиционных факторов риска, уровнями кардиоваскулярного риска по SCORE. Установлены корреляции уровней АД с выраженностью депрессии как по шкале HADS, так и по опроснику CES-D. Кроме того максимальные подъемы САД коррелировали с интенсивностью боли по опроснику Ван Корффа (г = 0,25; р = 0,04) и снижением психического компонента по данным опросника SF-36 (г = -0,37; р 10 м/с отмечена у 23,2% больных. При сравнении с контрольной группой обнаружено достоверное увеличение СРПВ, характеризующее жесткость сосудов эластического типа: СРПВэ (р = 0,004), Еэ (р = 0,005) и Ео (р = 0,01). СРПВм не имела достоверных различий с таковой в контрольной группе.

Установлены тесные и разнообразные прямые связи между СРПВэ и тяжестью, длительностью течения и активностью РА. Эти связи были наиболее тесными в группе пациентов с нейропатическим компонентом боли. Кроме того, СРПВэ коррелировала с уровнями АД, наличием гипертрофии ЛЖ, вели-

чиной кардиоваскулярного риска. Выявлены прямые корреляции между жесткостью сосудов эластического типа и интенсивностью болевого синдрома, а также наличием депрессии по HADS, что, вероятно, свидетельствует об их опосредованном влиянии на состояние сосудистой стенки через повышение АД.

При анализе ВРС у больных РА отмечено достоверное снижение в фоновой пробе общей мощности спектра TP, волн очень низкой частоты VLF и низкочастотного LF-компонента, отражающего симпатические влияния на сердце. При оценке АОП у лиц с РА диагностировано достоверное уменьшение индекса КЗО/15 по сравнению с контрольной группой.

Показатели ВРС отрицательно коррелировали с САД, ДАД, их максимальными подъемами, пульсовым АД, факторами кардиоваскулярного риска, его уровнем по SCORE. Кроме того эти значения были отрицательно связаны с параметрами РА (возрастом начала РА, длительностью утренней скованности, продолжительностью приема НПВП) и положительно — с приемом БПВП. Наряду с этим нами выявлены отрицательные корреляции между различными показателями ВРС и параметрами ХБС и КЖ. Общая мощность спектра, а также LF и HF, отражающие долю симпатических и парасимпатических влияний в спектре соответственно, были связаны с интенсивностью боли по ВАШ и Ван Корффу, а также с оценкой психического компонента КЖ по SF-36. Кроме того, LF-компонент коррелировал отрицательно с индексом HAQ и классом хронической боли по Ван Корффу, а увеличение VLF, отражающее надсегментарные влияния в спектре, было ассоциировано с депрессией по шкале CES-D. Полученные связи подтверждают угнетение симпатических и парасимпатических влияний на сердце и нарастание надсегментарных влияний по мере прогресси-рования РА, повышения АД с присоединением различных факторов кардиоваскулярного риска, а также при усилении хронической боли и нарастании депрессивных расстройств.

Итак, ХБС и тревожно-депрессивные расстройства следует рассматривать как факторы, усиливающие отрицательное влияние на ВРС основного заболевания и сопутствующих ему факторов кардиоваскулярного риска. Следствием такого однонаправленного воздействия является достоверное снижение общей мощности спектра и симпатических влияний, а также тенденция к уменьшению парасимпатических влияний на ВРС.

Для оценки динамики ХБС и тревожно-депрессивных расстройств в течении РА нами обследованы исходно и через 1 год 62 из 101 пациента группы наблюдения. Все больные получали метотрексат в сочетании с НПВП, 33,9% -глюкокортикоиды.

По результатам обследования через 1 год пациенты были разделены на 2 группы: у 39% (п = 24) наблюдался умеренный эффект от терапии по критериям EULAR (группа 1) и снижение активности по DAS28 от 0,6 до 1,2 (р = 0,02); у61%(п = 38) — эффект от лечения отсутствовал (группа 2) и средний индекс активности по DAS28 не изменился. Группы пациентов достоверно не отличались между собой по возрасту, степени активности РА в начале наблюдения и получали сходную противовоспалительную терапию. При этом ус-

тановлены отличия между группами по степени выраженности боли и тревожно-депрессивных расстройств в начале и в динамике развития заболевания.

По данным опросника Ван Корффа, Мак-Гилла и ОЖ, исходно не было достоверных различий между группами. Однако через 1 год в группе 1 отмечено снижение интенсивности боли (р = 0,0000) и степени дезадаптации (р = 0,0000) по опроснику Ван Корффа.

В динамике по эвалюативной шкале ВРШ в группе 1 выраженную боль (сильнейшую и невыносимую) испытывали 10% пациентов, что в 1,7 раза меньше исходных значений, умеренно-сильные болевые ощущения отмечались у 60%, что в 1,2 раза меньше исходных значений, и слабая окраска боли выявлена у 30%, что в 6 раз превышает исходные значения. Индекс числа выбранных дескрипторов (слов), характеризующих сенсорную шкалу, в обеих группах был низким, а индекс числа выбранных дескрипторов (слов), характеризующих аффективную шкалу, был выше в группе без эффекта от лечения. Боль в сенсорном аспекте по ранговому индексу описывалась меньшим количеством определений в группе с эффектом от терапии. Ранговый индекс боли аффективной шкалы не различался в обеих группах, что говорит об умеренном воздействии болевого синдрома на психоэмоциональный фон.

В группе 2 в 1,5 увеличилась частота обнаружения нейропатической боли по опроснику ЭЖ по сравнению с исходными данными (исходно — у 31,6%, через год — у 46,9%) и через 1 год нейропатическая боль в 3,3 раза чаще отмечена в группе 2 (х2 = 6,48, р = 0,01) по сравнению с группой 1 (исходно -у 18,2%, через год — у 14,3%).

Кроме того, оценивалась эффективность лечения РА по КЖ пациентов: индексу НА(2, физическому и психическому компонентам БЕ-Зб. Группы исходно между собой не различались. Однако через год выявлено достоверное различие между группами со снижением функционального индекса НАС? в группе 1 (р < 0,05), что свидетельствует об улучшении функциональной активности пациентов. При оценке КЖ по данным опросника 8Е-36 выявлена тенденция к улучшению обоих компонентов в обеих группах, но без достоверных различий.

Полученные данные, несомненно, отражают связь интенсивности ХБС и тревожно-депрессивных расстройств с активностью РА, но также позволяют предположить возможное влияние этих факторов на эффективность лечения пациентов с РА.

При оценке изменений уровней АД и СРПВ в динамике достоверных различий как внутри, так и между группами найдено не было. Однако в группе с умеренным эффектом от лечения наблюдалась тенденция к снижению жесткости сосудов эластического типа в отличие от группы без эффекта от лечения, где показатели СРПВэ и Еэ стали за 1 год еще выше.

В фоновой пробе у больных РА обеих групп отмечено исходно и впоследствии сохранялось относительное снижение ТР, УЬР, ЬР, в группе 2 произошло достоверное угнетение НР, что отражало наличие у них более низкой ВРС.

В АОП через 1 год в обеих группах больных РА диагностировано уменьшение индекса КЗО/15. Кроме того, у больных с эффектом от лечения достоверно увеличивалась реактивность симпатического отдела ВНС в отличие от исходного уровня, в то время как в группе с отсутствием эффекта от проводимой терапии данный показатель достоверно снижался, что сопровождалось снижением парасимпатических влияний в спектре ВРС.

Следовательно, более эффективное лечение РА сопровождается уменьшением ХБС, тревожно-депрессивных расстройств и положительной динамикой показателей СРПВэ и ВРС.

Клиническое значение ХБС заключается в отсутствии тесной связи с показателями активности заболевания, зависимости от психоэмоционального состояния больного; наличии особых вариантов боли в виде нейропатической боли, вторичной фибромиалгии; зависимости от эффективности лечения РА, вероятном влиянии на течение заболевания и состояние сердечно-сосудистой системы. Все это обосновывает целесообразность развернутой оценки ХБС у больных РА с градацией боли по интенсивности, определением признаков тревоги и депрессии и тактики ведения пациентов с учетом выявленных изменений.

Нами предложен алгоритм диагностической и лечебной тактики у больных РА с ХБС в практике терапевта (рис. 1), позволяющий выявить пациентов с различными клиническими вариантами боли и сопутствующими тревожно-депрессивными расстройствами для их дифференцированного ведения.

При выраженной боли (не менее 60 мм) и ее распространенном характере врачу-терапевту рекомендуется направить больного на консультацию ревматолога с целью уточнения активности РА и диагностики вторичной фибромиалгии, использовать опросник для выявления нейропатической боли с последующей консультацией пациента у невролога и дальнейшей коррекцией лечения специалистами. Если боль на момент обследования отсутствует или по интенсивности составляет 60 мм и менее, то рекомендуется ее оценивать с помощью опросника Ван Корффа ретроспективно за последние 6 месяцев, уточняя ее влияние на трудоспособность и степень социальной дезадаптации. При выявлении по болевому опроснику Мак-Гилла выраженной эмоциональной ок-

раски боли (число выбранных дескрипторов, характеризующих аффективную шкалу, более 3); потребуется уточнить наличие тревожно-депрессивных расстройств по данным шкалы НАОБ, тесту Бека и/или опроснику СЕБ-Э. При выявлении клинически выраженной тревоги и депрессии, включая ее начальные проявления, необходима последующая консультация психотерапевта с коррекцией лечения. При отсутствии каких-либо отклонений рекомендуется диспансерное наблюдение у ревматолога, стандартная терапия РА.

Нами модифицирован и апробирован на группе из 49 человек (группа вмешательства) подход к немедикаментозной терапевтической коррекции ХБС и психоэмоциональных нарушений у больных РА для улучшения КЖ и функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Рис. 1 Алгоритм диагностической и лечебной тактики у больных ревматоидным артритом с хроническим болевым синдромом в практике терапевта

После получения информированного согласия на участие в исследовании пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от их согласия или отказа от немедикаментозного лечения: в 1-й группе (п = 27) дополнительно к стандартной терапии проводились занятия, включающие специальный комплекс физических упражнений для коррекции ХБС и тревожно-депрессивных расстройств; во 2-й группе пациенты получали только стандартную медикаментозную терапию (п = 22). Исходно пациенты 1-й и 2-й групп были сопоставимы по возрасту, активности РА, индексу НАС?, степени влияния РА на оценку состояния здоровья и получали сходную противовоспалительную терапию. Также группы достоверно не различались по уровню тревоги и депрессии.

Уровни АД и СРПВ достоверно не менялись, но выявлены достоверные изменения показателей ВРС. В группе с немедикаментозной коррекцией отмечено достоверное снижение симпатических (1Л7 п. и., мс2) и увеличение парасимпатических влияний на ВРС (Ш7 п. и., НР%). Положительная динамика показателей ВРС в сочетании со снижением интенсивности боли отражает эффективность предложенного комплекса немедикаментозной коррекции у больных РА и позволяет использовать ВРС для контроля за его эффективностью.

1. Для большинства больных ревматоидным артритом характерна умеренная и высокая интенсивность боли при среднем уровне социальной дезадаптации и легкой степени нетрудоспособности с умеренным воздействием болевого синдрома на психоэмоциональный фон. Боль сопровождалась снижением индекса нарушения жизнедеятельности НА<3, а также физического и психического компонентов качества жизни по БР-Зб. Наряду с ноцицеп-тивной выявлена нейропатическая боль у 37,3% и вторичная фибромиал-гия у 2,0% больных, отличающиеся более высокой интенсивностью боли и большим воздействием на психоэмоциональный фон.

2. Интенсивность болевого синдрома при ревматоидном артрите слабо коррелирует с острофазовыми показателями, но определяется числом пораженных суставов, оценкой пациентом состояния своего здоровья.

3. Интенсивность хронического болевого синдрома достоверно связана с уровнем тревожно-депрессивных расстройств и длительностью течения

ревматоидного артрита. Уровень депрессивных расстройств возрастал при наличии нейропатического компонента боли и фибромиалгии.

4. Для пациентов с ревматоидным артритом характерна высокая частота артериальной гипертензии, развивающейся на фоне основного заболевания, и изменения показателей вариабельности ритма сердца и скорости распространения пульсовой волны, сопряженных с параметрами основного заболевания, определенными традиционными факторами кардиоваскулярного-риска, а также с выраженностью депрессивных расстройств. Имеются связи максимальных подъемов систолического и диастолического артериального давления с интенсивностью боли, оцененной по опроснику Ван Кор-фа, с выраженностью депрессии, а также с изменениями показателей вариабельности ритма сердца.

5. Эффективность лечения ревматоидного артрита по результатам наблюдения за больными в течение 1 года, сопоставимыми по активности заболевания, сопряжена с более низким исходным уровнем интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале, с более высокой оценкой состояния своего здоровья, более низким уровнем депрессии, индексом HAQ и большим количеством баллов при оценке физического компонента по SF-36.

6. Умеренный эффект от лечения ревматоидного артрита сопровождается достоверным снижением хронического болевого синдрома, тревоги и депрессии, улучшением общего состояния здоровья, снижением уровня дезадаптации, индекса HAQ и улучшением показателей вариабельности ритма сердца. При отсутствии эффекта от лечения интенсивность боли не менялась, однако отмечено нарастание депрессии, увеличение частоты встречаемости нейропатического компонента боли, дальнейшее снижение реактивности симпатического отдела вегетативной нервной системы.

7. Комплексный подход к диагностике хронического болевого синдрома у пациентов с ревматоидным артритом позволяет оценить интенсивность боли в динамике развития заболевания, выявить наличие варианта боли и тревожно-депрессивных расстройств, что позволяет использовать тактику дифференцированного ведения пациентов.

8. Комплекс упражнений системной мышечной релаксации, модифицированный для лечения хронической боли у больных ревматоидным артритом, применяемый на фоне противовоспалительной терапии, не оказывает отрицательного влияния на течение заболевания, позволяет уменьшить интенсивность боли, улучшить психоэмоциональное состояние пациентов, качество их жизни и способствует увеличению парасимпатических влияний на сердечный ритм.

1. В процессе лечения больных ревматоидным артритом врачам-терапевтам рекомендуется контролировать активность заболевания не только по DAS 28, но и проводить комплексную оценку хронического болевого синдрома с использованием алгоритма диагностической и лечебной тактики у дан-

ной категории больных для их дифференцированного ведения на основании определения интенсивности боли, выявления ее вариантов, тревожно-депрессивных расстройств и своевременной коррекции данных нарушений.

2. Рекомендуется комплексная оценка хронического болевого синдрома у больных ревматоидным артритом, включающая определение интенсивности боли по различным опросникам: визуально-аналоговой шкале (для оценки тяжести боли в настоящий момент), опроснику Ван Корффа (для определения интенсивности боли не только в настоящей момент, но и ретроспективно за последние полгода с оценкой степени дезадаптации и нетрудоспособности, ранжированием хронического болевого синдрома на классы хронической боли), болевому опроснику Мак-Гилла (для характеристики сенсорной и эмоциональной составляющих боли).

3. При выраженной боли (не менее 60 мм) необходимо оценивать активность ревматоидного артрита и использовать опросник БЫ4 для выявления ней-ропатической боли с последующей консультацией пациента у ревматолога и невролога для решения вопроса о коррекции лечения.

4. При интенсивности боли, равной 60 мм и более, и ее распространенном характере рекомендуется направить больного на консультацию ревматолога с целью уточнения активности ревматоидного артрита и диагностики вторичной фибромиалгии с последующей коррекцией лечения.

5. Рекомендуется оценка наличия тревожно-депрессивных расстройств у определенных пациентов с ревматоидным артритом с хроническим болевым синдромом с помощью шкалы тревоги и депрессии НАББ, тесту Бека и/или опроснику СЕБ-О: при выявлении по болевому опроснику Мак-Гилла выраженной эмоциональной окраски боли (число выбранных дескрипторов, характеризующих аффективную шкалу, более 3); при выявлении боли по визуально-аналоговой шкале не менее 60мм; при наличии нейро-патического компонента по опроснику распространенной боли. При выявлении клинически выраженной тревоги и депрессии, включая ее начальные проявления, необходима последующая консультация психотерапевта.

6. Врачу-терапевту рекомендуется контролировать уровни артериального давления у больных ревматоидным артритом, особенно при наличии выраженной боли, равной 60 мм и более, нейропатического компонента и фибромиалгии, а также депрессии, включая ее начальные проявления.

7. Оценку эластических свойств сосудистой стенки методом определения скорости распространения пульсовой волны рекомендуется проводить больным ревматоидным артритом с хроническим болевым синдромом и высоким кардиоваскулярным риском, при высокой активности заболевания, а также при наличии нейропатического компонента боли с целью ранней диагностики поражения сосудов и своевременной коррекции лечения.

8. Спектральный анализ вариабельности ритма сердца рекомендуется выполнять больным ревматоидным артритом для оценки изменения вегета-

тивной регуляции и выявления снижения реактивности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, сопряженной с повышенной жесткостью сосудов как эластического, так и мышечного типа.

9. Рекомендуется наряду с медикаментозными базисными противовоспалительными препаратами и анальгетиками включать в лечение пациентов немедикаментозную терапевтическую коррекцию в виде комплекса системной мышечной релаксации для больных ревматоидным артритом для уменьшения выраженности хронического болевого синдрома, тревожно-депрессивных расстройств и коррекции состояния вегетативной нервной системы для увеличения доли парасимпатических влияний в спектре вариабельности ритма сердца.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Громова, М. А. Поражение сердца и сосудов при ревматоидном артрите / М. А. Громова, Н. А. Суховей, Е. Е. Мясоедова / Областной фестиваль «Молодые ученые — развитию Ивановской области» : матер. 89-й ежегодной науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки -2009», посвященной 120-летию со дня рождения профессора Н.М. Иценко. -Иваново, 2009.-С. 71.

2. Громова, М. А. Характеристика сердечно-сосудистых нарушений при ревматоидном артрите / М. А. Громова, Н. А. Суховей // Областной фестиваль «Молодые ученые — развитию Ивановской области» : матер. 90-й юбилейной ежегодной науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки -2010», посвященной 80-летию академии. — Иваново, 2010. —С. 51.

3. Громова, М. А. Депрессия и состояние сердечно-сосудистой системы при ревматоидном артрите/ Н. С. Повасарис, С. Е. Мясоедова, Е. В. Торкашова, М. А. Громова // Материалы VII Всероссийской конференции ревматологов России «Ревматология в реальной клинической практике». — Владимир,

4. Громова, М. А. Болевой синдром при ревматоидном артрите / М. А. Громова, С. Е. Мясоедова // Областной фестиваль «Молодые ученые — развитию Ивановской области» : матер. 93-й ежегодной науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки — 2013» с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР, доктора медицинских наук, профессора Е.С. Мясоедова. -Иваново, 2013.-С. 91.

5. Громова, М. А. Хронический болевой синдром и функциональные изменения сердца и сосудов при ревматоидном артрите / М. А. Громова, С. Е. Мясоедова, Е. Е. Мясоедова // Материалы VI съезда ревматологов России. — М.,

6. Громова, М. А. Хроническая болезнь почек (ХБП) и изменения сердечнососудистой системы при ревматоидном артрите (РА) / Н. В. Корягина,

С. Е. Мясоедова, М. А. Громова, О. А. Рубцова // Материалы VI съезда ревматологов России. — М., 2013. —С. 81.

7. Громова, М. А. Особенности болевого синдрома и изменения вариабельности сердца у больных ревматоидным артритом / М. А. Громова, С. Е. Мясоедова // Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию основания кафедры неврологии ИвГМА. — Иваново, 2013. — С.45-47.

8. Громова, М. А. Композиционный состав тела и факторы риска переломов и падений при ревматоидном артрите у женщин в пери- и постменопаузе) / О. А. Рубцова, С. Е. Мясоедова, Н. В. Корягина, В. Б. Карманова, Н. В. Васильева, М. А. Громова // Материалы V Российского конгресса по остеопоро-зу

и другим метаболическим заболеваниям скелета. — М., 2013. — С. 99-100.

9. Громова, М. А. Хронический болевой синдром и тревожно-депрессивные расстройства у больных ревматоидным артритом / М. А. Громова // Материалы Восьмого Национального конгресса терапевтов. — М., 2013. — С. 345-346.

Ю.Громова, М. А. Хронический болевой синдром и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при ревматоидном артрите / М. А. Громова, С. Е. Мясоедова // Материалы V Международного молодежного медицинского конгресса «Санкт-Петербургские научные чтения — 2013». — СПб., 2013.-С. 111.

П.Громова, М. А. Характеристика боли и состояние сердечно-сосудистой системы больных ревматоидным артритом / М. А. Громова, С. Е. Мясоедова // Областной фестиваль «Молодые ученые — развитию Ивановской области» : матер. Межрегион, науч. конф. студентов и молодых ученых с международным участием «Медико-биологические, клинические и социальные вопросы здоровья и патологии человека». Иваново, 2014. — С. 82.

12.Громова, М. А. Варианты боли и состояние сердечно-сосудистой системы у больных ревматоидным артритом / М. А. Громова, С. Е. Мясоедова // Материалы II Евразийского конгресса ревматологов // Научно-практическая ревматология.-2014 (52).-Прил. 1.-С. 33.

13.Громова, М. А. Особенности и клиническое значение хронической болезни почек при ревматоидном артрите / Н. В. Корягина, С. Е. Мясоедова, М. А. Громова // Материалы II Евразийского конгресса ревматологов // Научно-практическая ревматология. — 2014 (52). — Прил. 1. — С. 59.

14.Громова, М. А. Хронический болевой синдром и тревожно-депрессивные расстройства у больных ревматоидным артритом / М. А. Громова, С. Е. Мясоедова, Е. Е. Мясоедова // Архив внутренней медицины. — 2014. — Т. 17, № 3. — С. 36-38.

15.Громова, М. А. Артериальная гипертензия, состояние сердечно-сосудистой системы и характеристика боли у больных ревматоидным артритом / М. А. Громова, С. Е. Мясоедова // Фундаментальные исследования. — 2014. — Ч. 4, №10.-С. 651-653.

16.Громова, М. А. Артериальная гипертензия и функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у больных ревматоидным артритом с хроническим болевым синдромом / М. А. Громова, С. Е. Мясоедова // Материалы

Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Инновационные подходы к эффективному контролю артериальных гипертоний». — Томск, 2014. — С. 32—33.

17.Громова, М. А. Значение тревожно-депрессивных расстройств в течении ревматоидного артрита и хронического болевого синдрома / М. А. Громова // Материалы Девятого Национального конгресса терапевтов. — М., 2014. -С. 227-228.

18.Громова, М. А. Оценка клинической эффективности коррекции хронического болевого синдрома у больных ревматоидным артритом с помощью специального комплекса физических упражнений / М. А. Громова, С. Е. Мясо-едова, Н. В. Корягина и др. / Материалы II межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные проблемы медицинской реабилитации больных». — Иваново, 2014. — С. 89-90.

19.Громова, М. А. Клиническое наблюдение пациентки с ранним ревматоидным артритом и вторичной фибромиалгией / М. А. Громова, С. Е. Мясоедо-ва, О. А. Рубцова и др. // Вести. Ивановской медицинской академии. — 2014. — Т. 19, № 4. — С. 72-74.

АД артериальное давление

АОП активная ортостатическая проба

БПВП базисные противовоспалительные препараты

ВАШ визуальная аналоговая шкала

вне вегетативная нервная система

ВРС вариабельность ритма сердца

ДАД диастолическое артериальное давление

КЖ качество жизни

лж левый желудочек

нпвп нестероидные противовоспалительные препараты

РА ревматоидный артрит

САД систолическое артериальное давление

СРПВ скорость распространения пульсовой волны

СРПВм скорость распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа

СРПВэ скорость распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа

ХБС хронический болевой синдром

ГРОМОВА Маргарита Александровна

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60 х 84 ‘/|б. Печ. л. 1,5. Тираж 100 экз.

ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России 153012, г. Иваново, просп. Шереметевский, 8

Еще по теме:

  • Как называется анализ крови на вич гепатит ГОСПИТАЛЬНЫЙ КОМПЛЕКС Внимание! При сдаче исследования АТ и АГ к ВИЧ 1/2 для медицинского освидетельствования в соответствии с законодательством РФ обязательно предоставление следующих данных и документов: 1. Для жителей Москвы и […]
  • Во сколько лет делают прививку от гепатита Прививки от гепатита - обязательно! самостоятельные путешествия, дешевые авиабилеты, виза самостоятельно, отзывы туристов, погода на курортах, аренда авто, туристическая страховка, маршруты достопримечательности Прививки от гепатита […]
  • Осп смоленского района алтайского района Отдел судебных приставов Смоленского, Быстроистокского районов и г.Белокурихи Контактная информация данного отдела ФССП: Старший судебный пристав: Швецов Евгений Анатольевич Районы обслуживания: Смоленский, Быстроистокский и […]
  • Как лечить гепатит с генотип 3 Лечение гепатита - С (генотип 3а) Виктор Спешу поделиться, как протекает лечение гепатита - С (генотип 3а) противовирусной терапией, а это Реальдирон 3 МЕ (инъекции через день), и Рибаверин - Медуна (по четыре таблетки в день) + […]
  • Основные признаки вич у мужчин Симптомы ВИЧ у мужчин, на что обращать внимание ВИЧ-инфекция вызывается вирусом иммунодефицита человека. Не каждый инфицированный автоматически заразится СПИДом (синдром приобретенного иммунодефицита), но после нескольких лет патоген […]
  • Выступление агитбригады спид Сценарий выступления агитбригады против СПИДа "Выбор" Цель: привлечение внимания обучающихся к проблеме ВИЧ инфекции, наркомании; профилактика негативных проявлений и социальных вредностей. Задачи: Информирование обучающихся о […]