Беременность при гепатите ц

Содержание:

Гепатит С и беременность

К нам часто приходят на прием беременные, у которых обнаружен гепатит С. Самый первый и самый главный вопрос, который задают нам будущие матери — это «какова вероятность того, что ребенок будет заражен вирусом гепатита С?».

Если при обследовании крови беременной женщины выявляется РНК вируса гепатита С в большом количестве, более 2-х млн. копий, то есть вероятность заражения ребенка внутриутробно. Вероятность заражения 30%. Если вирусная нагрузка низкая, менее 1 млн. копий, или средняя 1-2 млн. копий, то вероятность заражения ребенка через плаценту минимальная. Но, если в период беременности возникают осложнения, например, частичная отслойка плаценты, то вероятность передачи инфекции ребенку увеличивается, даже при низкой вирусной нагрузке.

Можно заразить ребенка в родах. Вероятность заражения в родах возникает только, если зараженная вирусом кровь матери попадает на травмированные кожные покровы ребенка. Чаще это бывает при осложненных родах (наложение щипцов и т.д.). Родоразрешение путем кесарева сечения снижает вероятность передачи инфекции в родах.

На фоне беременности хронический вирусный гепатит С, как правило, протекает легко, нормализуются биохимические показатели крови: АЛТ, АСТ, ГГТП, билирубин. После родоразрешения биохимические показатели крови повышаются и становятся такими, как были до беременности. Если роды протекали тяжело, например, с большой потерей крови, то после родов гепатит С может обостриться. В этом случае, в несколько раз увеличиваются количество вируса и трансаминазы (АЛТ, АСТ, ГГТП).

Если у беременной женщины обнаружены только антитела к вирус гепатита С, а РНК вируса в крови отсутствует, то вероятности заражения ребенка нет. Материнские антитела в крови ребенка присутствуют до 1, 5-2-х лет и исчезают. Поэтому рекомендовано обследовать ребенка на наличие антител к вирусу гепатита С не ранее чем, в 1, 5-2 года.

Если у беременной женщины обнаружены антитела к вирусу гепатита С и РНК вируса, то обследовать ребенка на наличие антител и РНК вируса целесообразно, так же, в 1, 5 – 2 года. Если заражения ребенка не произошло, то материнские антитела к этому времени пропадут. Если случилось так, что ребенок инфицировался, то в крови ребенка обнаруживаются антитела и РНК вируса гепатита С, нужно обращаться к детскому гепатологу.

Очень важно до планирования беременности сдать анализ крови на гепатит С. Если Вам будет поставлен диагноз «хронический гепатит С», то нужно пройти противовирусную терапию. Если в результате противовирусной терапии Вы выздоровели, через полгода после окончания лечения можно смело планировать беременность.

Если болезнь победить не удалось, то решение вопроса о планировании беременности решается индивидуально. На фоне лечения интерфероном и рибавирином беременеть нельзя, так как противовирусные препараты могут негативно сказаться на развитии ребенка и вызвать отклонения. Беременность допустима только через 6 месяцев после окончания лечения.

Гепатит С при беременности

Каждая будущая мама хочет, чтобы у нее родился здоровый и крепкий малыш. Поэтому многие женщины еще до зачатия проходят различные обследования, чтобы исключить риск передачи какого-либо заболевания ребенку во время беременности или родов. Одной из опасных болезней, которая вызывает у женщин беспокойство, является вирусный гепатит C. Действительно, беременность и гепатит C крайне нежелательное сочетание, так как существует высокая вероятность заражения плода. Несмотря на то, что вирус гепатита не приводит к возникновению врожденных пороков, некоторые дети появляется на свет с признаками воспаления в печени. Врачи называют гепатит C «ласковым убийцей», потому что симптомы острой стадии болезни могут либо отсутствовать, либо проявляться незначительно. Но через некоторое время гепатит становится хроническим, а затем развивается цирроз и даже рак.

Беременность и гепатит C: особенности

Когда женщина заражается гепатитом C в период вынашивания, то у нее также может не наблюдаться признаков воспаления, либо из-за слабой выраженности проявлений она может не обращать на них внимания. Однако вирус постепенно разрушает клетки печени, что иногда приводит к развитию интоксикации и может спровоцировать выкидыш. По разным медицинским данным, беременность может стать провокатором обострения гепатита C. Если обострения не возникает, само заболевание, как правило, не оказывает отрицательного влияния на состояние матери и плода. Хотя, при длительном течении (более 3-5 лет) у беременных женщин учащаются случаи невынашивания. Более 90% острого гепатита C переходит в хронический процесс. Хроническая форма гепатита развивается через 6 месяцев с момента заражения и характеризуется периодами обострений и ремиссий (бессимптомного течения).

Внутриутробное заражение гепатитом

Вирус гепатита C редко передается ребенку в родах, в основном заражение происходит в период беременности. При этом болезнь может вызвать задержку созревания плаценты с нехваткой кислорода у плода. Стоит отметить, что у детей, появившихся на свет от больных гепатитом матерей, в крови часто обнаруживаются антитела к вирусу, которые могут исчезнуть к середине второго года жизни ребенка. Однако если они выявляются после 18 месяцев с момента рождения, то это свидетельствует в пользу заражения. На гепатит C у малыша также укажут: повышение печеночных ферментов, косвенно отражающих воспаление печеночной ткани; дважды положительный тест на РНК-вируса (проводится в возрасте 3 и 6 месяцев). Одинаковый генотип вируса гепатита С у матери и ребенка может служить подтверждением перинатального инфицирования.

Лечение гепатита во время беременности

Терапия заболевания должна проводиться с участием нескольких специалистов: гепатолога, акушер-гинеколога и иммунолога. Лечение вирусного гепатита C у беременных назначается только при выраженных признаках заболевания, так как разгар болезни сопровождается тяжелой интоксикацией, которая может привести к потере малыша. В остальных случаях врачи придерживаются тактики наблюдения за состоянием матери и ребенка. Дело еще и в том, что основные специфические противовирусные препараты , которые назначаются при гепатите C, противопоказаны при беременности из-за побочных эффектов, в частности по причине высокого риска развития врожденных уродств у плода. Некоторые врачи отказываются использовать и средства группы парентеральных интерферонов, так как из-за многочисленных побочных эффектов они противопоказаны при применении во время беременности.

Беременность и гепатит С: современная терапия

Российские ученые разработали препарат Виферон Суппозитории, который прошел успешно многолетние клинические испытания, имеет большой опыт успешного применения в комбинированном лечении гепатита C, используется с 14 недель беременности. Препарат относится к классу рекомбинатных интерферонов с активным белковым соединением в составе – альфа-2b интерфероном, который обладает выраженными противовирусными и иммуномодулирующими свойствами. ВИФЕРОН® содержит и комплекс природных антиокисидантов, усиливающих противовирусное влияние основного действующего вещества. Во время беременности таким женщинам с гепатитом также назначают гепатопротекторы (медикаменты для поддержания функции печени) и строгую диету, при которой запрещается питаться жареными, острыми, жирными и солеными блюдами, а также потреблять горячительные и бодрящие напитки.

Многие женщины с гепатитом C бояться беременеть и рожать детей. Стоит отметить, что заболевание не является противопоказанием к нормальному зачатию, вынашиванию и рождению малыша. Благодаря современным комплексным методам профилактики и лечения гепатита, в том числе с применением Виферона, риск развития острого процесса и осложнений резко снижается. Главное – во время беременности внимательно следить за своим здоровьем и проходить обследование (плановое или по назначению врача) на наличие антител к вирусу и вирусных маркеров в сыворотке крови. Это позволит выявить активность вируса гепатита C, назначить адекватную терапию, которая поможет женщине легче перенести заболевание при беременности и предотвратить вероятность заражения ребенка.

1. «Виферон против HCV», (опыт использования), В.А. Максимов, В.А. Неронов, С.Н. Зеленцов, С.Д. Карабаев, А.Л. Чернышев.

2. Хронические вирусные гепатиты у детей». Методические рекомендации/Воронеж. ГМА, сост. С.П. Кокорева, Э.А. Журавец, Л.М. Илунина.

Гепатит С – не приговор. Можно ли рожать инфицированным?

Существует высокий риск внутриутробного заражения плода, а также попадания инфекции при тяжелых родах. Актуальность проблемы гепатита С при беременности возрастает, так как по статистике количество инфицированных людей становится все больше.

Вирусные гепатиты

У беременной женщины заболевание гепатитом протекает намного тяжелее. Различают следующие вирусные гепатиты: А, В, С, D и Е.

  1. Гепатит А. Острой энтеровирусной инфекцией чаще болеют дошкольники и школьники. Путь заражения – фекально-оральный.
  2. Гепатит В. Инфицирование вирусом бывает, как острым, так и хроническим. Инкубационный период может длиться полгода. Риск заражения малыша во время родов составляет 50%.
  3. Вирусное заболевание гепатитом С может протекать у 40-75 % женщин бессимптомно. Хронический гепатит развивается у 50 %, а у 20 % регистрируют цирроз печени. Заражение происходит через кровь, слюну, вагинальные выделения. Гепатит С считается самой тяжелой и опасной вирусной инфекций.
  4. Гепатит D. При этом вирусном заболевании в крови могут отсутствовать маркеры гепатита B. Болезнь развивается стремительно и заканчивается выздоровлением.
  5. Путь передачи вирусной инфекции Е – водный и фекально-оральный. Инкубационный период составляет 35 дней.

Инкубационный период при гепатите С равен в среднем 7-8 неделям, но возможны и другие интервалы – 2-27 недель. У вирусной инфекции 3 степени – острая, латентная и фаза реактивации.

Желтуха развивается только у 20 % инфицированных больных. Антитела появляются через несколько недель после заражения. Острая инфекция может закончиться полным выздоровлением, но чаще эта форма переходит в латентную фазу. Больные при этом даже не догадываются о своем заболевании.

Фаза реактивации характеризуется хроническим гепатитом. Болезнь, которая продолжается в этой форме в течение 10-20 лет, переходит в цирроз печени и злокачественную опухоль (гепатоцеллюлярную карциному).

Диагностика

Диагноз заражения опасным вирусом можно поставить лишь по результатам анализа крови. При обнаружении антител к вирусу гепатита С возникает подозрение на заболевание, но это означает лишь то, что вирус был в организме человека. После этого необходимо провести анализ крови на РНК вируса. Если в результате он все-таки обнаружен, следует провести исследование крови на количество вируса и генотип. Для того чтобы был выбран правильный метод лечения, проводят биохимический анализ крови.

Особенности течения инфекции

Когда у беременной женщины выявляют РНК- вирус гепатита С, смотрят, какова его распространенность. Если обнаружено более 2-х миллионов копий, вероятность внутриутробного заражения приближается к 30%. Если же количество вирусов менее 1 миллиона, вероятность инфицирования плода минимальная.

Хронический вирусный гепатит С у беременных протекает без осложнений. Инфицирование плода может произойти во время родов, если кровь матери попадает на травмированные участки тела ребенка.

Вероятность заражения младенца равняется нулю, если у беременной имеются антитела к вирусу гепатита С, а РНК вируса не обнаружены. При этом врачи констатируют, что плод не будет заражен. Антитела матери сохраняются в крови малыша до 2-ух лет. Исследования крови на наличие вируса у ребенка проводят не ранее этого возраста. Если в анализе крови матери обнаружены и антитела, и РНК вируса, стоит обследовать ребенка. Врачи рекомендуют сделать это, когда малышу исполнится 2 года.

Анализ крови на гепатит С делают до беременности. После успешно проведенной вирусной терапии через полгода можно планировать беременность.

Методы лечения беременных женщин

Если беременная женщина инфицирована вирусом, необходимо провести общую оценку ее здоровья. Выявляют наличие признаков хронического заболевания печени. Более полное обследование матери проводят после родов.

Если мать – вирусоноситель, она должна знать о возможности передачи инфекции бытовым путем. Такие средства, как зубная щетка и бритва, должны быть индивидуальными. Попадание вируса через раны, заражение половым путем – обо всем этом она должна быть осведомлена. Вирусную терапию (как во время беременности, так и после родов) проводят по назначению врача. Вероятность заражения гепатитом С повышается при ВИЧ-инфицировании.

В первом и третьем триместре следует измерять вирусную нагрузку беременной. Проведенные исследования помогут составить более точный прогноз заражения плода. Не рекомендуется использовать некоторые методы перинатальной диагностики из-за возможности внутриутробного заражения.

Лекарственные препараты

Длительность лечения вируса гепатита С при беременности составляет 24-48 недель. До 90-х годов применяли только один препарат, который относится к группе линейных интерферонов. У этого лекарства низкая эффективность.

Медицинский препарат «Рибавирин» был синтезирован в конце 90-х годов. Его стали использовать в комплексе с интерфероном, что увеличило процент выздоровления. Наиболее высоких результатов добились при использовании пегилированных интерферонов. За счет увеличения действия интерферонов повышается и устойчивость вирусологического ответа.

Американская фармацевтическая корпорация создала новое лекарственное средство – «Боцепревир». Его с успехом используют для лечения хронического гепатита, но препарат запрещен во время беременности, поскольку это может вызвать дефекты плода.

Еще один медицинский препарат «Телапревир» – выпущен другой американской фармацевтической корпорацией. Лекарство обладает прямым противовирусным действием и повышает уровень вирусологического ответа. Беременным женщинам для терапии гепатита С назначение должен делать только врач после обследования.

Как проводят роды у инфицированных женщин?

У врачей нет общего мнения по поводу оптимального способа родов для зараженных женщин. Итальянские ученые утверждают, что риск передачи гепатита от матери к ребенку снижается при кесаревом сечении. Согласно их данным, при операции риск заражения новорожденного составляет всего 6 %, а при естественных родах – 32 %.

Ученые говорят лишь о том, что женщина должна быть информирована, но решение она принимает сама. Важно определить вирусную нагрузку матери. Необходимо принять все меры и по возможности не допустить заражения плода.

Кормление грудью

Не существует научных подтверждений того, что через молоко младенец может заразиться гепатитом С. Немецкие и японские ученые проводили исследования, которые дали отрицательный результат. При этом нужно знать, что через молоко матери передаются другие инфекции – например, вирус иммунодефицита.

Ребенок рожден от инфицированной мамы

Если мать заражена вирусом гепатита, то за ребенком следует постоянно наблюдать. Тестирование проводят в разном возрасте – 1, 3, 6 месяцев и, когда ребенку исполнится год. Если во всех анализах будет отсутствовать РНК вирус, это свидетельствует, что малыш не инфицирован. Следует также исключить хроническую форму инфекции.

Профилактика гепатита С

Ученые проводят исследования технологий для вакцины против гепатита С, но пока ее существует. На данный момент клиническими испытаниями такого препарата занимаются американцы.

Для предотвращения заражения рекомендуется:

  • не пользоваться чужими приборами для личной гигиены;
  • не допускать порезы при медицинских обследованиях;
  • делать татуировки, перманентный макияж, педикюр, маникюр и пирсинг с соблюдением всех правил безопасности и гигиены. Также наблюдать за использованием одноразовых иголок и стерильных инструментов;
  • следить за стерильностью стоматологического и прочего медицинского оборудования;
  • пользоваться презервативами и сделать прививку от гепатита В, если партнер инфицирован.

Группы риска

Существуют З группы риска. К самой высокой группе (1) относятся:

  • наркоманы;
  • люди, которым переливали факторы для свертывания крови до 1987 года.

К средней группе относятся:

  • больные на искусственной почке;
  • пациенты, которым проводилась трансплантация органа или вливалась донорская кровь;
  • дети, рожденные от зараженной матери;
  • лица с необследованными заболеваниями печени.

Наименьшая вероятность заболеть у третьей группы. К ним относятся:

  • люди, имеющие множество половых контактов;
  • лица с одним инфицированным партнером;
  • медицинские работники.

Заболевание гепатитом С не означает, что вам противопоказана беременность, поскольку плод заражается вирусной инфекцией не всегда. Планирование беременности с предварительным обследованием и лечением является самым оптимальным решением в таком серьезном вопросе.

Беременность при вирусных гепатитах Б и Ц

Проблема беременности при хронических гепатитах одна из сложнейших в гепатологии, и многие ее моменты и сейчас остаются спорными. Вместе с тем, это достаточно острая проблема, поскольку лишь каждая четвертая женщина знает о своем диагнозе до беременности, а остальные узнают об этом уже в ее процессе в результате скрининговых исследований.

Несмотря на то, что хронические вирусные гепатиты имеют много общего — это совершенно разные заболевания со своими особенностями, прогнозом и рисками. Поэтому и рассматривать мы их будем отдельно.

Беременность и хронический гепатит Б

Несмотря на то, что ученым еще много предстоит узнать об этом коварном вирусе, сегодня созданы все условия для того, чтобы женщина могла родить здоровое дитя. Беременность и гепатит Б мы рассмотрим с 3 позиций:

  • влияние беременности на течение заболевание;
  • влияние инфекции на беременность;
  • чем все это грозит ребенку.

Как беременность влияет на течение хронического гепатита В

Информация по этому поводу порой весьма противоречива. Одни врачи утверждают, что беременность ухудшает прогноз течения заболевания, поскольку организму приходится испытывать большую нагрузку, другие это полностью отрицают. В таком случае, правильно было бы ориентироваться на данные серьезных исследований, но проблема в том, что таковых совсем немного. Итак, что же мы достоверно знаем о влиянии беременности на течение хронического гепатита В из немногочисленных работ по этой теме.

За исключением поздних стадий инфекции с выраженным фиброзом печени, женщины обычно хорошо переносят беременность и обострения хронического гепатита Б отмечаются редко. Есть наблюдения, которые показывают, что во время беременности могут появиться ранее скрытые формы инфекции. Описаны случаи появления в крови беременных женщин австралийского антигена (HBsAg), который не определялся после перенесенного в детстве острого гепатита Б.

Даже несмотря на то, что обострения ХГ отмечаются при беременности редко, но они бывают достаточно серьезными — вплоть до фульминантного гепатита, поэтому за женщиной необходимо установить тщательное наблюдение.

Обострение инфекции после родов, наоборот, явление достаточно частое. Практически у каждой второй женщины в первые полгода после родов отмечается увеличение активности АЛТ в 3 и более раз.

Вирусная нагрузка в течении беременности может существенно меняться, но исследований, которые бы показали бы четкую связь этих и изменений с прогнозом заболевания на сегодняшний день нет.

Таким образом хронический гепатит В нельзя рассматривать, как противопоказание к беременности.

Влияние ХГВ на беременность

Совсем другой вопрос, как влияет инфекция на беременность. Достоверно известно, что вирус гепатита В не обладает тератогенным действием, то есть принципиально не может вызвать аномалий развития плода и врожденных уродств. Ученые провели ряд исследований, в которых доказали, что хронический гепатит В не связан с такими состояниями, как рождение детей со слишком маленьким весом, преждевременные роды и желтуха новорожденных.

В большинстве случаев, вирусный гепатит В не оказывает вообще никакого действия на течение беременности и прогноз родов, за исключением тяжелых гепатитов с выраженным фиброзом и печеночной недостаточностью. В этом случае на тяжелое течение беременности влияет не вирусная инфекция, а полиорганная недостаточность и общее тяжелое состояние организма.

Есть несколько небольших исследований, которые говорят о том, что у женщин с хроническим гепатитом B несколько чаще, чем у остальных во время беременности развивается сахарный диабет, но четкая связь между этими состояниями пока не доказана и требует дополнительных научных работ.

Какие последствия возможны для ребенка при беременности с гепатитом Б

Главная проблема беременности у женщин-носителей гепатита Б это возможность передачи инфекции ребенку. До недавнего времени считалось, что вирус не может передаться от матери плоду во время беременности, поскольку обладая достаточно крупными размерами, он не может проникнуть через плаценту, которой ребенок защищен от внешнего воздействия. Сегодня это мнение оспаривается. По мнению некоторых исследователей, вирус в небольшом числе случаев все-таки проникает через плацентарный барьер, причиной неэффективности которого может стать, например, воспаление.

Передача гепатита ребенку происходит в 10-40% случаев HbeAg-отрицательных матерей с австралийским антигеном

Так или иначе, в абсолютном большинстве случаев, передача вируса гепатита Б происходит уже при родах, когда плацента повреждена, и ребенок напрямую контактирует с кровью матери. При этом риск заражения очень высок. По данным клинической инфекционной больницы имени Боткина передача вируса происходит в 10-40% случаев HbeAg-отрицательных матерей с австралийским антигеном, и до 90% случаев у HbeAg-позитивных матерей. Это страшные цифры, которые объясняют, почему в мире столько людей болеют гепатитом Б, тем более, что у новорожденных инфекция практически всегда принимает хроническое течение.

С изобретением вакцины, ситуация коренным образом поменялась. Ранняя вакцинация новорожденных снижает риски вертикальной передачи инфекции до 5% у HbeAg- и 7-10% — у HbeAg+ матерей. Тем не менее, небольшой риск заражения все равно сохраняется. Многочисленные исследования показали, что вероятность передачи инфекции прямо зависит от уровня вирусной нагрузки. Поэтому сегодня важную роль играет противовирусная терапия у женщин в третьем триместре беременности. С этой целью рекомендованы препараты прямого действия из группы нуклеозидных аналогов. Большинство специалистов считают, что лечение гепатита Б необходимо назначать при вирусной нагрузке свыше 10 миллионов копий в миллилитре крови. Свою эффективность при этом уже доказали ламивудин, телбивудин и тенофовир. По остальным препаратам этой группы исследований у людей не проводились.

Еще один вопрос, однозначного ответа на который пока нет, это применение кесарева сечения для профилактики заражения плода. Теоретически инфицирования можно избежать, если оградить ребенка от контакта с кровью, как это происходит в естественных родах. Вместе с тем, проведенные исследования не выявили особенной разницы по числу заражений тем или иным способом, хотя есть несколько работ, которые описывают снижение риска передачи, если операция была проведена до вскрытия плодного пузыря. По мнению этих авторов, вероятность вертикальной передачи при плановой операции кесарева сечения и экстренной вакцинации новорожденного не превышает 1.4%, что в 3 раза ниже, чем при экстренном оперативном родоразрешении.

Таким образом, одной из самых популярных сегодня тактик является противовирусная терапия в третьем триместре и плановое кесарево сечение с последующей вакцинацией, что позволяет родить здорового ребенка в большинстве случаев.

Грудное вскармливание

Начнем с главного. Кормление грудью при ХГВ не только возможно, но и необходимо. Несмотря на то, что в грудном молоке определяется австралийский антиген, целый ряд исследований не обнаружил никакой связи между естественным вскармливанием и риском развития ХГВ у ребенка. Поэтому дети, получившие иммуноглобулин и первую прививку от гепатита, могут спокойно питаться материнским молоком. Единственное, что им может в этом помешать — необходимость ПВТ у матери, например, если роды вызвали обострение инфекции. В этом случае от грудного вскармливания придется отказаться, поскольку нет исследований, которые бы показали, как влияют противовирусные препараты в грудном молоке на рост и развитие новорожденных.

Вакцинация

Изобретение вакцины стало настоящим прорывом в профилактике гепатита В. Сейчас вакцинация входит в национальные календари прививок всех развитых стран, благодаря чему детская заболеваемость сократилась в десятки раз. В Европе и США к детям, которые рождены от HBsAg-позитивных матерей, применяется, так называемая, активно-пассивная иммунизация. Это значит, что в первые 12 часов с момента появления на свет ребенок получает иммуноглобулин против HBV и профилактическую вакцину. В России на момент написания материала обязательным является только введение вакцины, а применение иммуноглобулина четко не регламентировано и повсеместно не применяется. При этом анализ ряда исследований однозначно говорит о том, что такой смешанный подход позволяет снизить риск заражения еще в 2 раза.

Таким образом, при надлежащем подходе, у матерей с хроническим гепатитом В подавляющее большинство детей рождаются здоровыми, а сама беременности лишь в очень редких случаях сказывается на течении инфекционного процесса.

Подробнее о вакцинации читайте в статье «Прививка от гепатита Б».

Беременность и гепатит С

Вирус гепатита С открыт относительно недавно, и с каждым годом врачи узнают о нем все новые факты. По мере их появления обновляются вопросы его лечения и профилактики. Это в полной мере касается и беременных женщин, тактика ведения которых значительно изменилась и отличается от таковой при инфицировании вирусом гепатита В.

Скрининговая диагностика — быть или не быть?

В идеальном мире каждая женщина вместе с мужем еще на этапе планирования ребенка могла бы сдать кровь на гепатит Ц, и если анализ показал, что она больна, пройти курс лечения ВГС еще до наступления беременности. Однако, мы живем не в таком волшебном мире, и у двух из трех инфицированных женщин вирус определяется уже на фоне беременности. Поэтому оптимальная тактика для скрининга — исследование всех молодых женщин, которые хотят иметь ребенка.

А вот исследование на HCV при беременности вызывает ряд спорных моментов. Да, зная о статусе матери, врач может выбрать эффективную тактику в отношении ребенка, например, не назначать ему лишние анализы или, наоборот, организовать постановку на учет и более пристальное наблюдение. Вместе с тем нередко известие о такой болезни служит причиной тяжелого стресса у беременной. Это при том, что на сегодняшний день медицина не располагает ни безопасными для плода методами лечения, ни эффективными мерами профилактики, что делает психологическую нагрузку для женщины абсолютно неоправданной.

Поэтому, пока ученые бьются в дискуссиях, всем, кто планирует беременность, лучше сдать анализы заранее.

Как беременность влияет на течение хронического гепатита С

Беременность не оказывает никакого влияние на течение гепатита С. Это факт, который подтвержден огромным числом исследований, поэтому размышления о нагрузке на организм, которая должна спровоцировать обострение инфекции — не более, чем теоретические выкладки. Более того, есть несколько наблюдений, которые отмечали снижение активности трансаминаз во втором и третьем триместрах, что говорит о низкой активности инфекционного процесса в печени.

Речь опять же идет о хронических гепатитах без цирроза печени, поскольку наличие последнего — это само по себе тяжелое испытание для организма. При наличии варикозного расширения вен пищевода выше второй степени вероятность развития кровотечения из них превышает 25%, при этом практически каждый второй случай кровотечения заканчивается летальным исходом. Именно поэтому цирроз печени с печеночной недостаточностью или повышенным давлением в системе воротной вены — прямое противопоказание для беременности с обязательным ее прерыванием до 12-недельного срока.

Вместе с тем, у женщин детородного возраста цирроз печени встречается очень редко, поскольку обычно на его развитие необходимы десятки лет.

Как протекает беременность при заражении гепатитом С у женщин

Ни одно из серьезных исследований не установило влияния хронического гепатита С на течение беременности. Инфекция никак не отражается ни на способности зачать ребенка, ни на возможности его выносить. Кроме того, не обнаружено никаких свидетельств того, что заболевание может спровоцировать развитие аномалий плода или мертворождение. Вместе с тем, тяжелое поражение печени любого характера, в том числе при отравлениях, алкоголизме и других причинах, действительно может стать причиной преждевременных родов или недостаточного развития ребенка.

Противовирусная терапия при беременности

Отдельно стоит вопрос противовирусной терапии у беременных женщин. В настоящее время безопасных для плода лекарств не существует. Поэтому противовирусная терапия беременных женщин не проводится, в том числе и для профилактики заражения ребенка.

Например, препараты интерферона вызывают недостаточное развитие плода и преходящие нарушения картины его крови. Если беременность возникла на фоне их приема, лечение прекращают, но ребенка можно сохранить, поскольку лекарство не вызывает врожденных уродств и аномалий.
Совсем по другому дело обстоит с рибавирином, тератогенное действие которого, доказано на животных. Планировать беременность можно не ранее полугода после отмены этого препарата. В других случаях необходимо ее прерывание.

Современные препараты, вроде софосбувира, также не могут назначаться беременным женщинам при гепатитах С, потому что их влияние на плод пока совсем не изучено.

Риск заражения гепатитом C ребенка при беременности и в родах

Заражение ребенка практически всегда происходит во время родов, когда кровь матери в результате разрыва сосудов плаценты поступает в пупочную вену младенца. Риск заражения при этом в среднем составляет около 5%.

Врачи выделили ряд факторов, которые увеличивают риск заражения гепатитом С в родах. К ним относятся:

  • высокая вирусемия;
  • сочетанное заражение ВИЧ;
  • женский пол ребенка;
  • генетическая предрасположенность;
  • применение акушерских щипцов;
  • многоплодие.

Возможность внутриутробного заражения остается предметом дискуссий. Есть наблюдения, которые описывают появление РНК вируса у ребенка уже в первые часы после его рождения. При этом квазивиды вирусов матери и малыша различались. Это говорит о том, что определенная вероятность передачи гепатита С еще во время беременности все же существует.

Несмотря на то, что инфицирование происходит относительно редко, эта проблема — одна из самых тяжелых для врачей, поскольку предотвратить заражение никто не в состоянии. Попытки применять с этой целью кесарево сечение пока не доказали своей эффективности — риск заражения при этом не меняется. Есть мнение, что оперативное родоразрешение имеет смысл при выраженной вирусемии и многоплодии, но это предположение еще требует подтверждения.

Особенности ко-инфекции гепатит С и ВИЧ при беременности и ее последствия для ребенка

Отдельно стоит вопрос тактики ведения беременности и родов при наличии у матери одновременно вируса гепатита С и ВИЧ-инфекции. Это достаточно распространенная проблема, поскольку по некоторым данным до 55% ВИЧ-инфицированных матерей попутно страдают хроническим гепатитом С. При этом риск передачи HCV увеличивается в 2-5 раз, хотя этот риск доказано снижается при кесаревом сечении, которое назначается всем роженицам. Важная особенности ко-инфекции HCV и HIV заключается, в том, что при этом грудное вскармливание часто приводит к передаче вируса ребенку, а поэтому категорически недопустимо. Вместе с тем, в отсутствии ВИЧ, кормление грудью не запрещено, и нет ни одного документального свидетельства заражения ребенка гепатитом C при грудном вскармливании, хотя при значительной вирусемии матери небольшое количество вируса в грудном молоке присутствует.

Лабораторные признаки гепатита Ц у ребенка

Антитела к вирусу гепатита С обнаруживаются у всех детей до 12-18 месяцев жизни. Это материнские антитела, которые не позволяют судить о здоровье малыша до указанного возраста. Если же антитела сохраняются дольше, появляются все основания предполагать, что ребенок болен.

РНК вируса определяется в крови 90% заряженных детей к третьему месяцу жизни. Вместе с тем у многих детей отмечается кратковременная вирусемия, которая самостоятельно проходит без следа. Чтобы достоверно определить, что ребенок страдает гепатитом С необходимо соблюдение двух условий:

Определение РНК вируса не менее, чем в двух ПЦР-анализах после 3 месяцев жизни.

Сохранение антител у детей в возрасте старше 18 месяцев.

Таким образом, до полутора лет жизни ребенок находится под наблюдением, а диагноз хронический гепатит С ему не выставляется.

Ответы на самые популярные вопросы

В заключении приводим ответы на несколько распространенных вопросов, которые по разным причинам не попали в основную часть этой статьи.

Как готовиться к беременности, когда известно что у одного из родителей гепатит?

В таблице описаны действия, которые необходимы для правильной подготовки к беременности при гепатите:

Вирусный гепатит С у беременных: современная проблема акушерства

Рассмотрены пути передачи вируса гепатита С, методы и подходы к диагностике, принципы лечения заболевания, тактика ведения родов у женщин с вирусным гепатитом С, наблюдение за состоянием здоровья ребенка после рождения.

An examination was performed on the ways of the hepatitis C virus transfer, methods and approaches to diagnostics, the principles of the treatment of disease, the tactics of conducting birth in women with viral hepatitis C, observation of the status of the health of child after birth.

Вирусный гепатит С (HCV) является одной из самых актуальных и неразрешенных проблем, что определяется особой тяжестью течения и широкой распространенностью заболевания. Актуальность проблемы становится еще более значимой в акушерстве и педиатрии в связи с неуклонным нарастанием удельного веса заболевания, высоким риском внутриутробного заражения и возможностью инфицирования новорожденного в родах и послеродовом периоде.

Возбудитель гепатита С является однонитевым РНК-вирусом, который принадлежит к отдельному роду семейства флавивирусов. Различная последовательность нуклеотидов образует по меньшей мере шесть генотипов. Хотя вирус гепатита С встречается во всех странах мира, его распространенность, а также структура генотипов варьирует. Например, в Европе и США наличие антител к вирусу гепатита С обнаружено у 1–2% населения, в то время как в Египте примерно 15% имеют положительную реакцию на эти антитела. Помимо сексуальных контактов и вертикальной передачи (от инфицированной матери к ее ребенку), гепатит С передается также через кровь. Раньше его главным источником были донорская кровь и препараты крови, но теперь он практически ликвидирован благодаря введению проверок донорской крови. Большая часть новых инфицирований происходит у наркоманов, использующих нестерильные шприцы. При сексуальных контактах возможная передача вируса варьирует, например, у индивидуумов, поддерживающих стабильные моногамные отношения с инфицированным партнером, риск заражения меньше, чем у лиц с несколькими сексуальными парт­нерами. Исследование, проведенное в Испании, показало, что факторами риска наличия положительной реакции на антитела к вирусу гепатита С являются незащищенные внебрачные половые контакты. Считается, что риск приобретения инфекции гепатита С возрастает с ростом числа сексуальных партнеров. Проявления острого инфекционного гепатита С не являются клинически ярко выраженными, и только у незначительного числа пациентов возникает желтуха. Однако инфекция приобретает хронический характер примерно в 85% случаев, и тогда практически у всех пациентов развиваются гистологические признаки хронического гепатита. Кроме этого, примерно у 20% больных спустя 10–20 лет после первичного инфицирования развивается цирроз печени. К числу осложнений этого заболевания также относятся злокачественная гепатома и экстрагепатические симптомы.

Поскольку в тканевой культуре размножение вируса происходит медленно и не существует систем обнаружения антигена, клиническая диагностика сводится либо к определению серологической реакции на гепатит (антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV)), либо к обнаружению вирусного генома (РНК вируса гепатита С). Первое поколение серологических проб тестировалось на антитела с использованием неструктурного белка С100. Хотя эти анализы не были достаточно чувствительны и специфичны, благодаря им в ходе проверки донорской крови была значительно снижена распространенность посттрансфузионного гепатита ни-А и ни-В. Включение во второе и последующие поколения анализов различных видов антигенов (структурных и неструктурных) улучшило их чувствительность и специфичность. Несмотря на это, по-прежнему значительной проблемой остается получение ложноположительных результатов, особенно у населения из группы невысокого риска заражения, например у доноров крови. Специфичность серологической реактивности иммуноферментного анализа (точнее, иммуносорбентного анализа с ферментной меткой) обычно подтверждается дополнительными анализами, например, исследованиями методом рекомбинантного иммуноблота. Обнаружение анти-HCV применяется для диагностики инфекции у пациентов с хроническим гепатитом, циррозом печени, злокачественной гепатомой, а также для проверки донорской крови и органов. Однако развитие антител, достаточное для их выявления, иногда происходит спустя несколько месяцев после острой инфекции гепатита С, поэтому одним из недостатков существующих серологических анализов является их неспособность обнаружить острую инфекцию гепатита этого типа.

Острый гепатит С диагностируется путем выявления вирусного генома с использованием полимеразной цепной реакции. РНК вируса гепатита С можно обнаружить в сыворотке крови пациента до начала сероконверсии. Поскольку гепатит С вызывается РНК-вирусом, вирусный геном должен быть транскриптирован в ДНК (обратная транскрипция — реакция полимеризации), пока он не размножится путем единичной или двойной цепной реакции полимеризации. Совсем недавно были разработаны анализы на определение числа вирусных геномов. Исчисление вирусных геномов имеет важное значение для наблюдения за реакцией на антивирусную терапию и оценки инфективности индивида. Последнее напрямую связано с передачей вируса гепатита С от матери к ребенку.

Скрининг на антитела к вирусу гепатита С во время беременности. В настоящее время широко применяются антенатальные программы скрининга на гепатит В и ВИЧ-инфекции. Внедрение аналогичной программы для гепатита С заслуживает дополнительного обсуждения. Здесь необходимо учитывать распространенность данной инфекции и профилактические меры, направленные на охрану здоровья новорожденных. В США и Европе распространенность у населения антител к вирусу гепатита С в сыворотке крови составляет 1%. Если интенсивность вертикальной передачи приблизительно равна 5% (хотя она различна в зависимости от клинических условий), то потребуется скрининг 2000 беременных женщин для выявления одного случая вертикальной передачи вируса. Затраты на тестирование на гепатит С также означают, что внедрение универсальных программ скрининга у беременных наложит значительное финансовое бремя на клиники. В качестве альтернативной стратегии можно предложить обследование женщин из группы высокого риска заражения этим вирусом (например, наркоманок, пользующихся шприцом; инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) или вирусом гепатита В, и тех, кому сделали переливание крови до введения проверок донорской крови) и их тестирование на антитела к вирусу гепатита С во время беременности. Производить клинический анамнез приступов острого гепатита в данном случае не нужно, так как у большинства инфицированных не будет никаких симптомов. В поддержку таких адресных программ скрининга выступает тот факт, что наркоманы, пользующиеся шприцом, в настоящее время составляют большую часть новых инфицированных в США. Однако этот подход критикуется с той точки зрения, что 50% больных в регионе не будет выявлено, так как в группу, подверженную факторам риска заражения, входит примерно половина всех инфицированных. Несмотря на это, с нашей точки зрения программы скрининга должны проводиться как минимум среди беременных женщин, предполагая их распространение в будущем на более широкие слои населения.

Принципы лечения. С различными результатами для лечения гепатита С применяются альфа- и реже бета-интерферон. В целом у 15–20% пациентов, получавших альфа-интерферон в течение 6 месяцев, развивается долговременная реакция (в виде нормализованной аминотрансферазы сыворотки крови и отсутствия РНК вируса гепатита С в сыворотке в конце и в течение 6 месяцев после терапии). Лечение обычно назначают пациентам с постоянно повышенным уровнем содержания аминотрансферазы и гистологическим подтверждением хронического гепатита. Слабую реакцию на терапию связывают с циррозом печени, высоким содержанием РНК вируса гепатита С в сыворотке крови до начала лечения и генотипом 1 вируса гепатита С. В качестве дополнительных лечебных мероприятий использовались другие препараты — в настоящее время особенно широко применяется рибавирин, аналог нуклеозидов. Считается, что сочетание препаратов сможет значительно улучшить темпы выздоровления, что подтверждается результатами одного обследования, где применение одного интерферона сравнивалось с комбинацией интерферона и рибавирина и в итоге результаты улучшились с 18% до 36%.

Лечение женщин во время беременности

Для лечения беременных женщин, инфицированных вирусом гепатита С, должна проводиться общая оценка здоровья матери. Прежде всего необходимо обследовать женщину на наличие характерных признаков хронических заболеваний печени. При отсутствии печеночной недостаточности, после рождения ребенка проводится более подробное гепатологическое обследование. Общие рекомендации во время беременности включают в себя информацию о незначительном риске заражения половым путем и практические советы относительно того, как избежать бытовой передачи вируса через кровь (например, пользоваться только своими зубными щетками и бритвами, аккуратно перевязывать ранки и т. д.). Что касается возможности заражения половым путем, то при наличии в семье инфицированного больного рекомендуется протестировать родственников хотя бы раз на анти-HCV. Хотя принятие решения об использовании презерватива целиком зависит от супружеской пары, необходимо подчеркнуть, что передача вируса гепатита С при сексуальных контактах в стабильных семейных парах маловероятна и происходит достаточно редко.

Инфицированная беременная женщина должна знать, каким образом наличие заболевания повлияет на беременность и рождение ребенка, а также на возможность его инфицирования. В исследованиях сообщалось о передаче вируса гепатита С от матери к ребенку, при этом указывалась разная частота его передачи (от 0% до 41%). В целом считается, что 5% инфицированных матерей, которые не инфицированы ВИЧ, передают инфекцию новорожденным. Вирусная отягощенность матери является важным фактором риска при вертикальной передаче: известно, что ее вероятность больше, если концентрация РНК вируса гепатита С в сыворотке крови матери больше 106–107 copies/ml. Сопоставление степени передачи вируса по материалам различных клиник показало, что только у 2 из 30 женщин, передавших инфекцию ребенку, вирусная нагрузка составила меньше 106 copies/ml. Если пациентка одновременно ВИЧ-инфицирована, то это повышает степень вероятности передачи вируса гепатита С (от 3,7% среди пациенток с гепатитом С до 15,5% среди женщин, инфицированных помимо этого вирусом иммунодефицита человека), возможно, по причине возросшего уровня РНК вируса гепатита С у матери. Поэтому в течение беременности необходимо измерять вирусную нагрузку матери, предположительно в первом и третьем триместрах. Это позволило бы более точно оценить риск возможной передачи инфекции новорожденному. Там, где это возможно, не следует использовать пренатальные диагностические методики, из-за потенциальной возможности внутриутробной передачи инфекции. Их проведение необходимо всесторонне обосновать, а женщину соответственно оповестить об этом. При этом отсутствуют данные, что во время беременности при острой или хронической инфекции гепатита С повышается риск акушерских осложнений, включая аборты, мертворождения, преждевременные роды или врожденные пороки. В отчете о документированном случае острого гепатита С во втором триместре беременности не сообщалось о передаче инфекции от матери к ребенку. Роль антивирусной терапии во время беременности требует дальнейшего изучения. В теории снижение вирусной нагрузки гепатитом С должно понизить риск вертикальной передачи. При этом интерферон и рибавирин не применялись для лечения беременных женщин, хотя альфа-интерферон использовался для лечения хронического миелогенного лейкоза у беременных. Такие пациентки с гематологическими злокачественными заболеваниями хорошо переносят альфа-интерферон, и дети рождаются нормальными. Существует возможность, что в будущем будет осуществляться терапия беременных, инфицированных вирусом гепатита С с высоким титром.

Тактика ведения родов у женщин с вирусным гепатитом С

Оптимальный способ родов инфицированных женщин окончательно не определен. По данным итальянских ученых степень передачи инфекции меньше при родах с помощью кесарева сечения, по сравнению с родами через естественные родовые пути (6% против 32%). По данным другого исследования 5,6% детей, рожденных после кесарева сечения, также были инфицированы гепатитом С по сравнению с 13,9%, родившихся через естественные родовые пути. Эта информация должна предоставляться беременным женщинам, инфицированным гепатитом С, при этом, вне зависимости выберет она кесарево сечение или нет, важно, чтобы это происходило на добровольной основе. Это помогло бы оптимизировать процесс предупреждения передачи инфекции ребенку. При принятии решения важно знать вирусную нагрузку гепатитом С у матери. Женщинам с вирусной нагрузкой больше 106–107 copies/ml рекомендуется кесарево сечение в качестве оптимального способа родовспоможения. Если женщина решит рожать через естественные родовые пути, необходимо, чтобы возможность заражения ребенка была минимизирована.

Кормление грудью

Этот вопрос необходимо подробно обсудить с инфицированной матерью. По данным исследований японских и немецких ученых, РНК вируса гепатита С не была обнаружена в грудном молоке. В другой работе было исследовано грудное молоко 34 инфицированных женщин и результат был аналогичным. Однако по другим данным РНК вируса гепатита С были обнаружены в грудном молоке. Возможная передача вируса гепатита С через грудное молоко не подтверждается результатами исследований, и кроме этого концентрация РНК вируса гепатита С в грудном молоке была значительно ниже, чем в сыворотке крови. Поэтому научных подтверждений того, что кормление грудью представляет собой дополнительный риск для ребенка, не существует. Однако необходимо помнить, что такие вирусные инфекции, как ВИЧ и человеческий лимфоцитный лейкоз-лимфома-1 (HTLV-1), могут передаваться через грудное молоко. Беременная инфицированная женщина должна это знать и сделать свой выбор относительно кормления грудью.

Наблюдение за состоянием здоровья ребенка после рождения

За состоянием здоровья ребенка, рожденного от инфицированной матери, необходимо наблюдать в постнатальном периоде. Это позволит выявить инфицированных детей, наблюдать за ними и, если потребуется, лечить. В идеальных условиях это должно производиться специалистами, обладающими опытом в диагностике и лечении инфекционных заболеваний у маленьких детей. По мнению авторов тестирование на анти-HCV и РНК вируса гепатита С должно проводиться в возрасте 1, 3, 6 и 12 месяцев. Отсутствие РНК вируса гепатита С во всех пробах, а также свидетельств распада приобретенных материнских антител является точным доказательством того, что ребенок не инфицирован. Однако интерпретация результатов у новорожденных должна проводиться очень осторожно: наличие РНК вируса гепатита С при отсутствии частной реакции на антитела было описано у некоторых детей, свидетельствуя о том, что у новорожденных может развиваться серонегативная хроническая инфекция гепатита С. Также считается, что перинатальная приобретенная инфекция гепатита С не вылечивается, и в результате хронический гепатит развивается у большинства детей. До сих пор не существует какого-либо подтверждения тому, что применение иммуноглобулина или антивирусных препаратов (интерферона, рибавирина), например, после занесении крови в ранку или у новорожденных, снижает риск заражения. В отличие от ВИЧ-инфицированных, дети, рожденные от матерей с положительной реакцией на гепатит С, не обязательно подлежат терапевтическому вмешательству. Таким образом, заражение вирусным гепатитом С может быть парентеральным, полученным при половых контактах (хотя случаи заражения происходят редко), или вертикальным, переданным от матери к ребенку. Поэтому акушерам важно знать об этом вирусе, особенно о его проявлениях у беременных женщин. Антенатальное наблюдение за здоровьем инфицированных женщин во время беременности должно быть особым, а в качестве способа родоразрешения должно рассматриваться кесарево сечение (по добровольному выбору матери). Риск передачи вируса в результате кормления грудью представляется очень незначительным. Педиатр должен наблюдать за здоровьем такого ребенка, уделяя особое внимание проявлениям инфекционных заболеваний. Поэтому проведение скринингового обследования с использованием информативных средств диагностики должно быть обязательным условием при построении эффективной системы профилактики и охраны здоровья матери и ребенка.

Литература

  1. Балаян М. С., Михайлов М. И. Энциклопедический словарь «Вирусные гепатиты». М.: Ампипресс. 1999.
  2. Бойченко М. Н. Гепаднавирусы (сем. Hepadnaviridae, вирус гепатита В). Медицинская микробиология, вирусология и иммунология: Учебник / Под ред. Воробьева А. А. М.: МИА, 2004. 691 с.
  3. Игнатова Т. М., Апросина З. Г., Шехтман М. М., Сухих Г. Т. Вирусные хронические заболевания печени и беременность // Акуш. и гин. 1993. № 2. С. 20–24.
  4. Кузьмин В. Н., Адамян Л. В. Вирусные инфекции и беременность. М., 2005. 174 с.
  5. Малышев Н. А., Блохина Н. П., Нурмухаметова Е. А. Методические рекомендации. Вирусные гепатиты. Пособие для пациентов.
  6. Онищенко Г. Г., Черепов В. М. О санитарно-гигиеническом благополучии в Восточной и Западной Сибири и мерах по его стабилизации, принимаемых в рамках ассоциации «Сибирское соглашение» // Здравоохранение Российской Федерации. 2000. № 2. С. 32–38.
  7. Шехтман М. М. Клинико-иммунологические варианты острых вирусных гепатитов и беременность // Гинекология. 2004, т. 6, № 1.
  8. Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. Инфекционные болезни. Медицина, 2003, 543 с.
  9. Beasley R. P, Hwang L.-Y. Epidemiology of hepatocellular carcinoma, Vyas G. N., Dienstag J. L., Hoofnagle J. H. eds. Viral Hepatitis and Liver Disease. Orlando, FL: Grime & Stratton, 1984. P. 209–224.
  10. Berenguer M., Wright T. L. Hepatitis B and С viruses: molecular identification and targeted antiviral therapies // Proc Assoc Am Physicians. 1998. Vol. 110 (2). P. 98–112.
  11. Brown J. L., Carman W. F., Thomas H. C. The hepatitis B virus // Clin Gastroenterol. 1990. Vol. 4. P. 721–746.
  12. Faucher P., Batallan A., Bastian H., Matheron S., Morau G., Madelenat P., Benifia J. L. Management of pregnant women infected with HIV at Bichat Hospital between 1990 and 1998: analysis of 202 pregnancies // Gynecol Obstet Fertil. 2001. Vol. 29 (3). P. 211–25.
  13. Hiratsuka M., Minakami H., Koshizuka S., Sato 1. Administration ofinterferon-alpha during pregnancy: effects on fetus // J. Perinat. Med. 2000. Vol. 28. P. 372–376.
  14. Johnson M. A., Moore K. H., Yuen G. J., Bye A., Pakes G. E. Clinical pharmacokinetics of lamivudine // Clin Pharmacokinet. 1999. Vol. 36 (1). P. 41–66.
  15. Ranger-Rogez S., Alain S., Denis F. Hepatitis viruses: mother to child transmission // Pathol Biol (Paris). 2002. Vol. 50 (9). P. 568–75.
  16. Steven M. M. Pregnancy and liver disease // Gut. 1981. Vol. 22. P. 592–614.

В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, Москва

Еще по теме:

  • Обязательное исследование на вич Обязательное исследование на вич Кто подлежит обследованию на ВИЧ Из Федерального закона от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека […]
  • В цой альбом пир во время чумы Обсуждения Кино- Нерукотворный альбом. ( Пир во время чумы) 1 сообщение Страна: СССР Год выпуска: 1985 Жанр: русский рок Продолжительность: 1 час 39 минут 30 секунд Формат: MP3 Битрейт аудио: 96-128 Трэклист: 1. Дорога зовёт mp3 - 4 […]
  • Квота на лечение гепатита Бесплатное лечение гепатита С Здравствуйте! Хотелось бы уточнить, кому полагается бесплатное лечение гепатита С в Москве? Как добиться этого лечения? Каким документом регламентируется оказание бесплатного лечения? Заранее […]
  • Потливость при пищевом отравлении Отравление: Первая помощь Многие думают, что пищевое отравление – пустяк. Но в некоторых случаях малейшее промедление может привести к трагедии. Как правило, пищевое отравление вызывает сочетание тошноты, рвоты и диареи, а иногда […]
  • Для обработки волосистой части головы при педикулезе используют Манипуляционная техника 1 страница; Эталоны ответов 1 б, 2 г, 3 б, 4 а, 5 в, 6 б, 7 а, 8 в, 9 а, 10 б, 11 а, 12 в , 13 в, 14 в, 15 г , 16 в, 17 б, 18 в, 19 б, 20 в, 21 а, 22 а, 23 а, 24 б, 25 г, 26 б, 27 в, 28 г, 29 б, 30 а, 31 г, 32 […]
  • Дума законопроект 866379-6 не депортируют иностранцев с вич Порядок принятия решений о возможности пребывания и проживания в России ВИЧ-инфицированных иностранцев могут уточнить По действующему законодательству в случае, если пребывание (проживание) иностранного гражданина или лица без […]