Аутоиммунный гепатит рекомендации

АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ Варианты клинического течения. Принципы лечения

Патогенез АГ сложен. Полагают, что это ответ генетически предрасположенного организма на какой-то внешний агент, который является пусковым моментом в развитии аутоиммунных процессов, вызывающих прогрессирующие воспалительно-некротические изменени

Патогенез АГ сложен. Полагают, что это ответ генетически предрасположенного организма на какой-то внешний агент, который является пусковым моментом в развитии аутоиммунных процессов, вызывающих прогрессирующие воспалительно-некротические изменения, приводящие к фиброзу и циррозу печени (ЦП). Генетически детерминированная предрасположенность к этому заболеванию выявлена во многих исследованиях. Доказано, что большая часть больных АГ имеют фенотип по антигенам главного комплекса гистосовместимости HLA-B8, HLA-DR4, DR3 и DR52a. Пусковой агент пока неизвестен, однако есть некоторые данные о роли вирусов гепатита [31, 26], кори [27], Эпштейн-Барр вируса [32], а также интерферона (ИФН) [14] как инициаторов начала АГ.

АГ — это прогрессирующее воспаление печени, характеризующееся наличием некрозов в перипортальной, септальной зонах (ступенчатые некрозы) или, более широко, лобулярным гепатитом (ЛГ), гипергаммаглобулинемией и аутоантителами в сыворотке крови [7]. Портальные тракты печени на биоптатах находят расширенными с накоплением в них обширных инфильтратов, имеющих разный клеточный состав: лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки. ЛГ — дольковый гепатит, когда некрозы выявляются во второй и третьей зонах ацинусов, а также обнаруживается внутридольковая лимфоидноклеточная инфильтрация, которая выражена значительно больше, чем инфильтрация портальных трактов. ЛГ является частью гистологической картины АГ, если он выявляется одновременно с перипортальным гепатитом. По гистологической картине на АГ может указывать, кроме вышеперечисленного, наличие многоядерных гепатоцитов [2].

Наконец, картина фиброза может присутствовать в той или иной степени даже при умеренной степени активности АГ, а в запущенных случаях, особенно при отсутствии эффективной терапии, формируются мостовидные некрозы и, в конце концов, ЦП.

Хотя гистологическая картина при АГ очень характерна, все-таки она неспецифична. Отличительной чертой АГ является обнаружение в биоптатах преимущественно плазматических клеток, так как выраженная инфильтрация в портальной, перипортальной зоне, вовлечение в процесс долек печени — в равной мере присущи и хроническому вирусному гепатиту (ХВГ).

Одной из основных клинических характеристик АГ является обнаружение аутоантител к клеточным и субклеточным структурам клеток разных органов [22]. Типичным маркером АГ являются антитела к ядрам клеток — ANA. Из других маркеров выявляются антитела к клеткам гладкой мускулатуры (SMA), антитела к микросомам клеток печени и эпителиальных клеток клубочкового аппарата почек (LKM), антитела к растворимому печеночному антигену (SLA), антитела к антигенам (цитокератины 8, 18) мембран гепатоцитов — LMA.

Клинические проявления АГ очень разнообразны [1, 3, 4]. С одной стороны, встречаются бессимптомные формы, когда случайно выявляется повышение АЛТ, АСТ, а с другой — острое начало болезни с тяжелым течением вплоть до развития фульминантного гепатита (ФГ).

Нередко заболевание начинается незаметно с астеновегетативных проявлений, болей в области правого предреберья, незначительной желтухи. Однако у большинства больных АГ начало болезни острое, как при остром вирусном гепатите (ОВГ), и при осмотре пациента врач впервые выявляет признаки хронического гепатита (ХГ) — телеангиоэктазии, пальмарную эритему, увеличение печени и селезенки, а также изменения в анализах крови — гипергаммаглобулинемию, увеличение IgG, снижение содержания общего белка, резкое увеличение СОЭ. Лейкопения и тромбоцитопения наблюдаются у больных на поздних стадиях болезни или при развившихся гиперспленизме и синдроме портальной гипертензии.

Когда АГ впервые проявляется желтухой, как при ОВГ, приходится дифференцировать его от гепатитов А, В, Е и особенно С, при котором антитела в сыворотке крови могут появляться через достаточно продолжительное время после начала болезни. Желтуха у пациентов с АГ может быть разной степени выраженности, часто появляется на поздних стадиях заболевания, бывает непостоянной и усиливается в период обострений. В общем же у большинства больных чаще всего изменяются аминотрансферазы, нежели щелочная фосфотаза (ЩФ) или билирубин.

Для АГ характерно поражение кожи в виде геморрагической сыпи, оставляющей после себя пигментацию. Из других симптомов встречаются волчаночная и узловатая эритемы, очаговая склеродермия, пальмарная эритема и телеангиоэктазии. У всех больных выявляются изменения в эндокринной системе — аменорея, угри, гирсутизм, стрии. Диагностическое значение отдельных симптомов болезни при АГ неодинаково. К наиболее значимым относятся длительная лихорадка и арталгии. В большинстве случаев АГ они присутствуют одновременно, являясь наиболее частыми и постоянно встречающимися жалобами больных [4].

Один из вариантов начала АГ — появление лихорадки с внепеченочными проявлениями, из которых следует назвать аутоиммунный тиреоидит, язвенный колит, гипертиреоидизм, гемолитическая анемия, идеопатическая тромбоцитопения, сахарный диабет, целиакия, полимиозит, фиброзирующий альвеолит, гломерулонефрит и т. д. Желтуха при этом варианте появляется позже [20].

Часто АГ сопровождается бесплодием, однако при возникновении беременности и последующих родах на фоне компенсированного процесса это не влияет на течение АГ и судьбу ребенка даже при постоянном приеме преднизолона (ПР) [30]. Беременность на стадии сформировавшегося ЦП и синдрома портальной гипертензии, которые выявляются у трети больных на момент выявления АГ, нежелательна [3].

В отличие от ХВГ течение АГ у больных непрерывно прогрессирующее, без самопроизвольных ремиссий. Улучшения самочувствия бывают кратковременными, нормализации биохимических процессов не происходит. Прогноз течения АГ хуже у пациентов с острым началом болезни по типу ОВГ, с наличием признаков холестаза, асцитом, повторными эпизодами острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ). Как правило, больные, пережившие критический период, имеют лучший прогноз.

Диагноз АГ выставляется на основании соответствия лабораторных и гистологических данных, отсутствия маркеров ВГ, исключения злоупотребления алкоголем и контактов с препаратами крови, гипотоксическими веществами, повышения гамма-глобулинов не менее чем в 1,5 раза выше нормы. Повреждение желчных протоков, отложение меди, гемосидероз, при которых также могут выявляться ЛГ и ступенчатые некрозы, предполагают другую причину ХГ и исключают диагноз АГ. ANA, SMA и LRM-1 должны быть в титрах не менее 1:80 у взрослых и 1:20 у детей (рекомендации Международной группы, 1993).

Дифференциальный диагноз между АГ и другими аутоиммунными заболеваниями, в основном первичным билиарным циррозом (ПБЦ), первичным склерозирующим холангитом (ПСХ), ХВГ основывается на клинических, гистологических и иммунологических параметрах. Однако нередко выявляется так называемый overlap-синдром, когда одновременно у пациентов выявляются признаки АГ и вышеперечисленных хронических заболеваний печени. Далее они будут описываться как варианты АГ [7, 13]. Предполагаемый диагноз АГ в данном случае подразумевает сходство с клиникой АГ (жалобы на слабость, арталгии, миалгии), а биохимический анализ крови отражает преимущественно изменения холестатического порядка, имеет место кожный зуд разной степени выраженности. Пациенты с такими вариантами АГ могут быть обоего пола, любого возраста, но все же чаще это женщины в возрасте до 40 лет и моложе. На гистологии находят перипортальный гепатит с или без ЛГ, часто с поражением желчных протоков, жировой дистрофией гепатоцитов и лимфоидной инфильтацией портальных трактов в виде гранулем [7, 10].

Деление АГ на подтипы практического значения не имеет, однако следует иметь в виду, что подтип 2 АГ может быть связан с гепатитом С либо HCV может индуцировать появление АГ у генетически предрасположенных лиц. Нет данных о различиях гистологической картины при отдельных подтипах АГ

  • Вариант АГ и ПБЦ

Большинство больных с ПБЦ можно точно отделить от пациентов с АГ с помощью характерных лабораторных и иммунологических данных. Однако при этом варианте наряду с характерными параметрами АГ нередко выявляются гистологические признаки холангита и АМА (антитела к антигенам внутренней поверхности мембраны митохондрий), что очень характерно для ПБЦ. Наиболее важным для подтверждения диагноза ПБЦ является обнаружение АМА подтипа М2 [6]. АМА выявляются у 20-27% больных АГ в разных титрах [19]. Это может отражать диагностические ошибки в определении иммуносерологических маркеров, другие заболевания или одну из стадий ПБЦ. Если у больного повышена щелочная фосфатаза (ЩФ), IgM сыворотки крови и обнаружена АМА — вероятен диагноз ПБЦ. Трех-шестимесячный курс лечения стероидами помогает расшифровать преобладающую патологию — при реакции на лечение можно говорить о превалировании АГ.

  • Вариант АГ и ПСХ

Установлено, что у 16% больных АГ выявляется язвенный колит (ЯК), наличие которого характерно для пациентов с ПСХ (от 40 до 60% больных). К тому же при таком сочетании — АГ и признаки ПСХ (наличие ЯК, поражение желчных протоков, слабый ответ на стероиды) — также обнаруживают фенотип HLA-B8, HLADR3, HLA DR4. Поэтому наличие кожного зуда у больных АГ и повышение ЩФ более чем в четыре раза против нормы указывают на необходимость проведения холангиографии (ХГР) и вероятность развития варианта АГ и ПСХ. Поражения желчных протоков несовместимы с диагнозом АГ. Они редки, но когда появляются у больных АГ с сопутствующей патологией кишечника или атипичным повышением ЩФ, можно допустить этот вариант АГ. Окончательный диагноз зависит от результатов ХГР. ХГР выявляет признаки склерозирующего холагнита у 42% больных АГ и ЯК. Но иногда ХГР бывает в норме у 14% больных ПСХ при гистологически подтвержденном диагнозе. Об этом необходимо помнить [24].

  • Вариант АГ и ХВГ

АГ считается заболеванием невирусной этиологии, но у 4% больных АГ выявляются антиHCV и еще у 4% — маркеры вируса гепатита В. Больные АГ, имеющие атипичное течение болезни либо плохо отвечающие на терапию стероидами, нередко имеют в сыворотке крови HCV RNA. Любопытно, что 11% больных ХВГ имеют SMA и 28% — ANA. У 62% выявляются аутоантитела к щитовидной железе и ревматоидный фактор. Большая часть этих больных имеют низкие титры SMA и ANA (1:80 и ниже), а пациенты с точным диагнозом АГ — SMA в титрах 1:160 и ANA 1:320. Поэтому больные АГ и с выявляемыми SMA или ANA в титрах ниже 1:320 могут быть отнесены к группе с превалированием вирусного заболевания [11].

Тем не менее пациенты с АГ имеют более выраженную инфильтрацию портальных трактов плазматическими клетками, более выраженные воспалительные изменения в дольках и больше ступенчатых и перисептальных некрозов по сравнению с пациентами ХВГ, особенно ХГС. У больных ХВГ/ХГС наоборот — в портальных трактах преобладает лимфоидноклеточная инфильтрация, чаще выявляется стеатоз и повреждения желчных протоков, особенно при ХГС.

  • Криптогенный ХГ

У 13% взрослых больных с признаками АГ не обнаруживаются аутоантитела, а все остальные признаки — иммунологические, биохимические и гистологические, а также возраст и пол соответствуют критериям постановки диагноза АГ. Что важно, эти больные также хорошо реагируют на лечение стероидами [8, 9]. Отмечено, что с течением времени при динамическом наблюдении у некоторых из них появляются соответствующие аутоантитела, характерные для АГ.

Несмотря на разнообразие клинической картины, при АГ основой лечения является назначение преднизолона (ПР). Ответ на данную терапию — один из критериев постановки диагноза АГ. Целесообразность назначения ПР при АГ доказана в многочисленных исследованиях и обусловлена редкими самопроизвольными ремиссиями в течении болезни, высокой смертностью и ухудшением качества жизни [12, 18, 23, 28, 29]. При назначении ПР смертность удается снизить в течение пяти лет с 50 до 20%, а частоту индуцированных ремиссий довести до 80%. У большинства больных ремиссии появляются в течение первых двух лет терапии и почти у всех в последующие четыре года лечения.

Лечение ПР следует назначать всем больным АГ высокой степени активности с фиброзом и циррозом или без. У больных с умеренной степенью активности болезни назначение ПР часто определяется наличием жалоб и симптомов болезни. Больные без симптомов и с умеренной степенью активности процесса по гистологической картине не нуждаются в лечении, но должны тщательно и регулярно наблюдаться для своевременного выявления признаков прогрессирования болезни.

Как правило, начальная доза ПР составляет 20-30 мг/сутки с последующим постепенным снижением ее до поддерживающей — обычно 10 мг/сутки. Из всех схем лечения предпочтителен ежедневный прием однократно утром. Осложнения терапии наблюдаются при дозе более 10 мг/сутки. Нет точных рекомендаций по отмене или снижению дозы иммуносупрессоров, некоторые больные могут долго оставаться в ремиссии после отмены ПР.

Однако было установлено, что у большей части больных в дальнейшем, даже спустя несколько лет после ремиссии, появляются признаки обострения и часто требуется большая доза для ее достижения [15].

Комбинация ПР с азатиоприном (АЗА) может уменьшить побочные эффекты (при этом требуется небольшая доза ПР). Лучше давать 10 мг/сутки ПР с 50 мг/сутки АЗА, чем один ПР, но в большей дозе. Сам АЗА не способен индуцировать ремиссию, но его добавление к ПР поддерживает ее даже в дозе 1 мг/кг/сутки. При неэффективности лечения АЗА назначали 6-меркаптопурин с хорошим эффектом [25]. У 20% больных АГ не удается достигнуть ремиссии — чаще всего у пациентов с признаками ЦП, лиц молодого возраста, при длительном анамнезе болезни до начала терапии ПР и у больных с фенотипом HLA-B8, DR3 [28]. Побочные эффекты при назначении иммунодепрессантов редкие, это в основном диспепсический синдром, сыпи, кушингоидизм, нарушение роста и развития у детей, сахарный диабет и остеопороз у женщин в менопаузе. АЗА может индуцировать миелосупрессию, возникновение катаракты, обладает онкогенным и, возможно, тератогенным эффектами.

Лечение вариантов АГ представляет определенные трудности. Основа терапии, препарат выбора для начала лечения — и здесь ПР. При сочетании АГ и ПБЦ назначают ПР в дозе 20 мг/сутки от трех до шести месяцев, а при отсутствии эффекта — урсодезоксихолевую кислоту (УДХК) или ее коммерческие препараты (урсофальк, урсосан, урсодиол и др.) по 13-15 мг/сутки от трех до шести месяцев.

Тактика лечения больных с вариантом АГ и ПСХ та же, что и при АГ и ПБЦ. Больные АГ и ЯК отвечают на терапию ПР хуже, чем больные с одним АГ (не столь часты ремиссии, чаще и быстрее выявляют прогрессирование к ЦП). Эти пациенты, возможно, должны лечиться УДХК большими дозами (до 15-20 мг/кг/сутки), если признаки холестаза выражены.

При сочетании АГ и ХВГ назначают ПР 20 мг/сутки или 10 мг/сутки ПР и 50 мг/сутки АЗА на три–шесть месяцев, если превалируют признаки АГ. Рекомбинантный ИФН в дозе 3 млн. МЕ/сутки три раза в неделю до 6 месяцев назначают при выявлении признаков ХВГ и маркеров репликации вируса либо неэффективности стероидной терапии [21, 5]. Лечение таких больных представляет собой сложную задачу, так как ПР усиливает вирусную репликацию, а ИФН может усилить иммуноопосредованный печеночно-клеточный некроз, перевести ХВГ в АГ, который до этого мог быть в латентном состоянии, обострить течение болезни с развитием внепеченочных аутоиммунных проявлений, индуцировать выброс антител с неясным клиническим значением. Поэтому лечение состоит в правильном определении преобладания тех или иных клинических синдромов или признаков. В любом случае обострение болезни печени или внезапное появление признаков аутоиммунного заболевания у пациентов с признаками АГ, но с преобладанием вирусного поражения указывает на необходимость прерывания лечения ИФН.

Тактика лечения больных криптогенным ХГ состоит в назначении ПР 10-20 мг/сутки вместе с 50 мг/сутки АЗА до появления ремиссии или максимального эффекта.

Литература

1. Апросина З. Г. Хронический активный гепатит как системное заболевание. М.: Медицина, 1981. 248 с.
2. Логинов А. С., Аруин Л. И. Клиническая морфология печени. М.: Медицина, 1985. С. 113-134.
3. Логинов А. С., Блок Е. Ю. Хронические гепатиты и циррозы печени. М.: Медицина, 1987. С. 57-63.
4. Подымова С. Д. Болезни печени: Руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1993. С. 229-240.
5. Bellary S., Schiano T., Hartman G., Black M. Chronic hepatitis with combined features of autoimmune chronic hepatitis C: favorable response to prednisolone and azathioprine. Ann Intern. Med. 1995; 123: 32-4.
6. Berg P. A., Klein R. Autoantibodies in primary biliary cirrhosis. Springer Semin Immunopathol. 1990; 12: 85-99.
7. Czaja A. J. Natural history, clinical features, and treatment of autoimmune hepatitis. Semin Level Dis. 1984; 4: 1-12.
8. Czaja A. J., Hay J. E., Rakela J. Clinical features and prognostic implications of severe corticosteroid-treated cryptogenic chronic active hepatitis. Mayo Clin Proc. 1990; 65: 23-30.
9. Czaja A. J., Carpenter H. A., Santrach P. J. et al. The nature and prognosis of severe cryptogenic chronic active hepatitis. Gastroenterology. 1993; 104: 1755-61.
10. Czaja A. J. Chronic active hepatitis: the challenge for a new nomenclature. Ann Intern Med. 1993; 119: 510-17.
11. Czaja A. J. Autoimmune hepatitis and viral infection. Gastroenterol Clin North Am. 1994; 23: 547-66
12. Czaja A. J. Autoimmune hepatitis: evolving concepts and treatment strategies. Dig Dis Sci. 1996; 40: 435-56.
13. Czaja A. J. The variant forms of autoimmune hepatitis. Ann Intern Med. 1996; 125: 588-98.
14. Garcia-Buey L., Garcia-Monzon C., Rodrigues S. et al. Latent autoimmune hepatitis triggered during interferon therapy in patients with chronic hepatitis C. Gastroenterology. 1995; 108: 1770-7.
15. Hegarty J. E., Nouri-Aria K. T. N., Portmann B. et al. Relapse following treatment withdrawal in patients with autoimmune chronic active hepatitis. Hepatolody. 1983; 3: 685-89
16. Homberg J-C., Abuaf N., Bernard O. et al. Chronic active hepatitis assosiated with anti-liver/kidney microsome antibody type 1: a second type of “autoimmune” hepatitis. Hepatology. 1987; 7: 1333-9.
17. Johnson Ph. J., McFarlane I. G. Meeting report: International Autoimmune Hepatitis Group. Hepatology. 1993; 18: 998-1005.
18. Johnson Ph. J., McFarlane I. G., Williams R. Azathioprine for long-term maintenance of remission in autoimmune hepatitis. N Engl J Med. 1995; 333: 958-63.
19. Kenny R. P., Czaja A. J., Ludwig J., Dickson E. R. Frequency and significance of antimitochondrial antibodies in severe chronic active hepatitis. Dig Dis Sci. 1986; 31: 705-11
20. Krawitt E. L. Autoimmune hepatitis. N Engl J Med. 1996; 334: 897-903.
21. Magrin S., Graxy A., Fabiano C. et al. Hepatitis C viremia in chronic liver dicease: relationship to interferon — alpha or corticosteroid therapy. Hepatology. 1994; 19: 273-9.
22. Mans M. P., Buschenfelde K-H. M. Nature of autoantigens and autoantibodies hepatitis. Springer Semin Immunopathol. 1990; 12: 57-65.
23. Nouri-Aria K. T. N., Hegarty J. E., Alexander G. J. M. et al. Effect of corticosteroid on supressor-cell activity in “autoimmune” and viral chronic active hepatitis. N Engl J Med. 1982; 307: 1301-4.
24. Perdigoto R., Carpenter H. A., Czaja A. J. Frequency and significance of chronic ulcerative colitis in severe corticosteroid — treated autoimmune hepatitis. J Hepatol. 1992; 14: 325-31.
25. Pratt D. S., Flavin D. P., Kaplan M. M. The successful treatment of autoimmune hepatitis with 6-mercaptopurine after failure with azathioprine. Gastroenterology. 1996; 110: 271-74.
26. Rahaman S. M., Chira P., Koff R. S. Idiopatic autoimmune chronic hepatitis triggered by hepatitis A. Am J Gastroenterol. 1994; 89: 106-8.
27. Robertson D. A. F., Zhang S. L., Guy E. C., Wright R. Persistent measles virus genome in autoimmune chronic active hepatitis. Lancet. 1987; 2: 9-11.
28. Sanchez-Urdazpal L. S., Czaja A. J., van Hock B. et al. Prognostic features and role of liver transplantation in severe corticosteroid-treated autoimmune chronic active hepatitis. Hepatology. 1992; 15: 215-21.
29. Stellon A. G., Keating J. J., Johnson Ph. J. et al. Maintenance of remission in autoimmune chronic active hepatitis with azathioprine after corticosteroid withdrawal. Hepatology. 1988; 8: 781-4.
30. Steven M. M., Buckley I. D., Mackay J. R. Pregnancy in chronic active hepatitis. Quart J Med. 1979; 48: 519-31.
31. Vento S., Garofano T., Di Perri G. et al. Identification of hepatitis A virus as a trigger for autoimmune chronic active hepatitis type 1 in susceptible individuals. Lancet. 1991; 337: 1183-7.
32. Vento S., Guella L., Mirandola F. Et al. Epstein-Barr virus a trigger for autoimmune hepatitis in susceptible individuals. Lancet. 1995; 346: 608-9.
33. Waldenstrom J. Leber, Blutproteine und Nahrungseiweiss. Dt Sch Ges Verd Stoffw. 1950; 15: 113-21.

Аутоиммунный гепатит (K75.4)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

В настоящее время аутоимунный гепатит (АИГ) определяется как «персистирующее (неразрешившееся) воспаление печени неизвестной этиологии, характеризующееся преимущественно перипортальным гепатитом или более обширным воспалительным процессом, сопровождающееся гипергаммаглобулинемией, присутствием тканевых аутоантител в сыворотке и в большинстве случаев отвечающее на иммуносупрессивную терапию».

АИГ является частью так называемого «синдрома хронического гепатита», который характеризуется устойчивым гепатоцеллюлярным воспалением в течение последних 6 месяцев и подъемом трансаминаз более чем в 1,5 раза выше верхнего предела нормы (см. рубрику «Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках» — K73.-). В редакциях МКБ-10 до сентября 2013 г. АИГ кодировался как «Хронический активный гепатит, не классифицированный в других рубриках» — K73.2.

Примечание 1
Первое описание хронического гепатита с «сосудистыми звездочками», высокими показателями СОЭ, гипергаммаглобулинемией, аменореей и хорошим эффектом от лечения кортикотропином у 6 молодых женщин относится к 1950 году (Waldenstrom). В последующем была отмечена ассоциация данного варианта хронического гепатита с различными аутоиммунными синдромами и наличием антинуклеарных антител в сыворотке, в связи с чем появился термин «люпоидный гепатит» (Mackay, 1956). В 1965 году был предложен термин «аутоиммунный гепатит».

Систематизированные исследования клеточной и молекулярной иммунопатологии, клинических симптомов и лабораторных показателей впоследствии привели к выделению АИГ как отдельной нозологической единицы, являющейся серологически гетерогенным заболеванием, которое требует определенной терапевтической стратегии (Strassburg, 2000). Исследования последних лет показали, что АИГ представляет гетерогенную группу заболеваний, отличающихся по антигенам и соответствующим циркулирующим в сыворотке антителам (см. раздел «Классификация»).

Классификация

Вопросы классификации аутоиммунного гепатита (АИГ) остаются спорными в связи с разнородностью выявляемых иммунологических изменений.

I. Традиционно выделялось два типа АИГ (тип I и тип II). В настоящее время дополнительно выделяется тип III, что признается не всеми авторами.

В основу общепринятой классификации АИГ положен спектр выявляемых аутоантител:

АИГ типа II (АИГ-2) характеризуется циркуляцией антител к микросомам печени и почек 1-го типа (анти-LKM-l), определяемых у 100% больных, иногда в сочетании с анти-LКМ-3 и антителами к печеночному цитозольному протеину (анти-LC-1).

АИГ-2 встречают существенно реже (10-15% больных АИГ) и преимущественно у детей от 2 до 14 лет. Взрослые составляют 20% от общего числа пациенток в Европе и лишь 4% в США.
Течение заболевания характеризуется более высокий биохимической и гистологической активностью. Цирроз за 3-летний период формируется в 2 раза чаще (у 82%), чем при АИГ-1 , что определяет худший прогноз. При АИГ-2 наблюдают более выраженную резистентность к медикаментозной иммуносупрессии; отмена препаратов обычно ведет к рецидиву.

АИГ типа III (АИГ-3) характеризуется наличием в крови антител к растворимому печеночному антигену (анти-SLA) и печеночно-панкреатическому антигену (анти-LP). Этот тип выделяют не все авторы; многие рассматривают его как подтип АИГ-1, учитывая одинаковое клиническое течение и частое (74%) выявление соответствующих серологических маркёров (ANA и SMA).

1. Синдром перекрытия АИГ и первичного билиарного цирроза (см. «Первичный билиарный цирроз» — K74.3):

1.1. Гистологические признаки АИГ положительны и одновременно серологический диагноз первичного билиарного цирроза (антимитохондриальные антитела (АМА)) также положительный.
1.2. Присутствуют гистологические признаки первичного билиарного цирроза и серологические результаты АИГ (ANA или SMA-положительные, AMA-отрицательные). Данная форма иногда считается аутоиммунным холангитом или АМА-негативным первичным билиарным циррозом.

2. Синдром перекрытия АИГ и первичного склерозирующего холангита (см. «Холангит» — K83.0): имеются серологические признаки АИГ, но гистологические результаты и нарушения, выявленные при холангиографии, характерны для первичного склерозирующего холангита.

Этиология и патогенез

Этиология аутоиммунного гепатита (АИГ) неясна.
Существует множество гипотез, пытающихся объяснить возникновение АИГ. Однако разнообразная иммунологическая картина и вариабельность ассоциированной патологии затрудняют задачу.

Вероятно, АИГ возникает вследствие сложного взаимодействия следующих факторов:

1. Генетическая предрасположенность. Гены HLA главного комплекса гистосовместимости (MHC), расположенные на коротком плече хромосомы 6, по-видимому, играют основную роль в предрасположенности к болезни. Существует также доказательство роли других, не HLA локусов, которые кодируют факторы комплемента, иммуноглобулинов и Т-клеточных рецепторов.

2. Триггеры.
В качестве возможных запускающих факторов АИГ, помимо HAV, HBV, HCV, EBV, рассматриваются также вирус простого герпеса (HSV1), цитомегаловирус (CMV) и вирус кори. При этом обращается внимание на то, что некоторые из них (в частности HAV, HCV, EBV и вирус кори) могут в течение ряда лет персистировать «незамеченными» в лимфоцитах периферической крови.
Немаловажная роль отводится лекарствам (например, оксифенизатин, миноциклин, тикринафен, дигидралазин, метилдопа, нитрофурантоин, диклофенак, атровастатин, интерферон, пемолин, инфликсимаб, эзетимиб) и некоторым травам, применяемым в народной медицине.

3. Аутоантигены. Наиболее часто рассматриваемые:
— асиалогликопротеиновый рецептор (ASGP-R) для антител против ASGP-R;
— цитохром P450 2D6 (CYP2D6) для anti-LKM-1 аутоантител.

4. Дисфункция иммунорегуляторных механизмов. АИГ может развиться как компонент синдрома аутоиммунной полиэндокринопатической эктодермальной дистрофии (APECED) у 10-20% пациентов. При этом достаточно часто в процесс вовлекается не только печень, но и крупные железы внешней и внутренней секреции, в том числе поджелудочная железа, щитовидная железа, слюнные железы.

Патогенез
Главный патогенетический механизм развития повреждения печени — потеря иммунной толерантности к собственным тканям, что обусловливает прогрессирование некро-воспаления и фиброза в печени и отражает сложное взаимоотношение между запускающими аутоиммунный процесс факторами, аутоантигенами, генетической предрасположенностью и иммунорегуляторными процессами.

Гистологические изменения, отмечающиеся при АИГ, не являются патогномоничными, однако достаточно типичны.
Наблюдается круглоклеточная инфильтрация портальных полей различной плотности (преимущественно Т-лимфоцитами). Воспалительные инфильтраты не захватывают желчные протоки или сосудистую систему, но могут проникать через основную пластинку к печеночной дольке, вызывая отшнуровку и разрушение отдельных гепатоцитов или их небольших групп (ступенчатые некрозы, часто обозначаемые как пограничный гепатит (interface hepatitis)).
В случае когда дорожки некроза соединяются с подобными участками соседних перипортальных полей, говорят о мостовидных некрозах. Они могут распространяться вплоть до центральных участков печеночной дольки.
Таким образом, АИГ характеризуется соседством перипортального и лобулярного гепатита.

В далеко зашедших стадиях очаги некроза замещаются соединительной тканью и развивается цирроз с островками паренхимы и узлами-регенератами различных размеров. Изменения желчных протоков, гранулёмы, скопления железа и меди при этом отсутствуют.
Поражение желчных протоков ранее считалось возможным признаком гистологической картины АИГ-1. В настоящее время оно исключает данный диагноз и указывает на билиарный цирроз печени. Все вышесказанное относится и к отложению меди, наблюдающемуся при всех формах холестаза и свидетельствующему о холестатическом заболевании (билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит) или перекрестном синдроме, но не об АИГ (определение Международной группы по изучению аутоиммунного гепатита, IAIHG).

Эпидемиология

Возраст: кроме младенцев

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 0.27

Частота. 1-1,9 случаев на 100 000 населения европеоидной расы в США и Европе.
Есть мнение, что заболеваемость существенно ниже в странах Азии и Африки, в связи с превалированием там вирусных гепатитов и генетических особенностей, присущих европеоидной расе.

Пол. Женщины страдают чаще, чем мужчины.
АИГ-1 является наиболее распространенной формой АИГ, и 78% больных составляют женщины (соотношение женщин и мужчин составляет — 3,6:1).
Около 95% больных АИГ-2 составляют женщины.
В среднем соотношение полов женщины/мужчины оценивается как 4:1.

Возраст. Заболеваемость АИГ характеризуется возрастной бимодальностью, то есть двумя пиками.
АИГ может развиться в любой возрастной группе, но АИГ-1 чаще всего затрагивает людей в возрасте от 10 до 30 лет и от 40 до 60 лет.
АИГ-2 поражает главным образом детей в возрасте от 2 до 15 лет.
Таким образом, наибольшая заболеваемость встречается в группе молодых девушек и женщин европеоидной расы. Тем не менее, АИГ может возникнуть у людей любого возраста, включая младенцев и пожилых людей. Не следует упускать из виду у лиц старше 70 лет, причем мужчины в этом возрасте могут быть затронуты чаще, чем женщины.

Соотношение заболеваемости АИГ-1 к АИГ-2 оценивается как 1.5-2:1 в Европе и Канаде и 6-7:1 в Северной Америке, Южной Америке и Японии.

Газета «Новости медицины и фармации» 6 (450) 2013

Вернуться к номеру

Аутоиммунный гепатит

Авторы: Т.Д. Звягинцева, д.м.н., профессор, А.И. Чернобай, д.м.н., доцент, Харьковская медицинская академия последипломного образования
Рубрики: Гастроэнтерология
Разделы: Справочник специалиста

По данным различных авторов, распространенность аутоиммунного гепатита (АИГ) варьирует от 2,2 до 17 случаев на 1 млн населения. В европейской популяции она составляет 0,1–1,9 на 100 000 жителей в год, в Японии значительно ниже — 0,01–0,08 случая на 100 000 населения. Аутоиммунным гепатитом обусловлены 10–23 % хронических заболеваний печени. Болеют преимущественно женщины (соотношение мужчин и женщин 1 : 12). Заболевание чаще развивается в возрасте от 15 до 24 лет, второй пик заболеваемости отмечается в возрастной период от 45 до 55 лет. На долю АИГ приходится 2–6 % всех трансплантаций печени.

Причина аутоиммунного гепатита остается неизвестной. В качестве возможных этиологических факторов обсуждается роль вирусной инфекции (вирусы гепатита А, B, D и С, Е, вируса простого герпеса 1­го типа, кори, вируса Эпштейна — Барр (ЕВV), ВИЧ, ретровирусов), реактивных метаболитов лекарственных препаратов, экзогенных веществ, наследственной предрасположенности.

Роль вирусов гепатита и других гепатотропных вирусов как триггерных факторов в развитии АИГ заключается в следующем:

— могут индуцировать аутоиммунитет посредством высвобождения цитокинов, которые активируют аутореактивные Т­клетки и модифицируют процессинг и презентацию собственных собственного антигена;

— могут активировать аутореактивные Т­клетки путем молекулярной мимикрии (сходство структур нормальных белков и белков вируса) собственных антигенов или путем суперантигенной стимуляции значительной части Т­клеток, которые включают аутореактивные иммуноциты.

У ряда больных АИГ (4 % по данным клиники Мэйо) имеются серологические маркеры НВV­инфекции.

Аутоиммунный гепатит в редких случаях может быть исходом ранее перенесенного вирусного гепатита А, что объ­ясняется рядом специфических иммунных нарушений, характерных для данной инфекции.

Особая роль в развитии АИГ отводится вирусу гепатита С (НСV) в связи с частым выявлением этой инфекции при АИГ II типа (HCV RNA встречается с частотой от 10 до 80 %), а также свойственными ей внепеченочными поражениями и серологическими маркерами аутоиммунитета (криоглобулины, ANA, SMA, LKM­1 и др.), НСV­инфекция также выявляется у 11 % больных АИГ I типа.

К настоящему времени получены данные, которые свидетельствуют о том, что вирусы гепатита и другие гепатотропные вирусы в зависимости от ответа хозяина (обусловленного генетически) могут вы­звать развитие различных форм хронического гепатита: І — хронический вирусный гепатит (В, С, D) — при персистенции агента и незначительной роли аутоиммунных нарушений; ІІ — выраженные ауто­иммунные реакции в отсутствие персистенции вируса, который играет роль триггерного фактора (HAV, HBV, EBV, НЕV); ІІІ — выраженные аутоиммунные реакции в сочетании с хронической вирусной инфекцией (персис­тенция вирусов: HBV, HDV, HCV).

Генетические факторы играют важную роль в патогенезе АИГ. Предрас­положенность к заболеванию ауто­иммунным гепатитом определяется носительством аллелей HLA DR B1*0301 или HLA DR B1*0401.

У больных с гаплотипом HLA DR3 заболевание манифестируется раньше, а частота неэффективности лечения и рецидивов после его прекращения оказывается выше, чем у пациентов с типом DR4.

Реактивные метаболиты лекарственных средств могут инициировать иммунопатологические реакции. Установлено, что биохимические, иммуносерологические и гистологические изменения печени, неотличимые от таковых при спорадическом АИГ, могут вызвать оксифенизатин, метилдопа, нитрофурантоин, миноциклин, диклофенак, пемолин, пропилтиоурацил, тиэниловая кислота (АИГ ІІ типа). Другие препараты (сульфаниламиды, изониазид) могут индуцировать гистологические изменения печени, наблюдаемые при АИГ, которые не сопровождаются характерными иммуносерологическими признаками.

Метаболизирующие лекарства ферменты семейства цитохрома Р450 (СYP2D6) и УДФ­глюкуронилтрансферазы являются мишенями аутоиммунных реакций, индуцируемых как лекарствами, так и вирусами.

Возможно, что в развитии заболевания принимают участие несколько этиологических факторов, которые при наличии наследственной предрасположенности к аутоиммунным реакциям запускают воспалительный процесс в печени.

Клиническая картина в развернутой стадии заболевания многообразна: характерно медленное неуклонное прогрессирование желтухи, лихорадки до фебрильных цифр (39 °С), нарастание кожного зуда, выраженных артралгий и миалгий, боли в животе, геморрагических высыпаний, гепатомегалии, присоединяются эндокринные нарушения (стрии, гирсутизм, акне). При объективном исследовании часто обнаруживаются перемежающаяся желтуха, усиливающаяся при выраженной активности заболевания, «печеночные знаки» — телеангиэктазии, пальмарная эритема, гепатомегалия с болезненным умеренно плотным краем печени, у части больных — спленомегалия. Асцит встречается значительно реже.

Ключевую роль в патогенезе АИГ играют Т­лимфоциты. Аутоантигены клеток печени (прежде всего клеточной мембраны) связываются с антигенпрезентирующими клетками или непосредственно с гепатоцитами вместе с молекулами HLA класса II для распознавания CD4 Т­хелперными лимфоцитами (Тх1 и Тх2). При недостаточной ответной реакции CD8 Т­супрессорных лимфоцитов (Тс) активированными хелперными лимфоцитами высвобождаются и вырабатываются различные цитокины (ИЛ­2, ФНО­a, ИФН­g,). При этом включаются следующие механизмы, ведущие к разрушению гепатоцита: стимуляция цитотоксичных Т­лимфоцитов, активация макрофагов с помощью ИФН­g, выработка аутоантител В­лимфоцитами или плазматическими клетками, опосредованное антителами разрушение гепатоцитов клетками­киллерами и ­комплементом.

У пациентов с аутоиммунным гепатитом при отсутствии лечения и в периоде обострения обнаруживается дефицит или функциональная недостаточность CD4 + CD25 + регуляторных Т­клеток.

Обнаруживаемые при АИГ аутоантитела (главные признаки данного заболевания) не являются патогенными, их продукция обусловлена деструкцией гепатоцитов.

Диагностическое значение имеют следующие антитела: ANA — антинуклеарные антитела, SMA — антитела к гладкой мускулатуре (актиновые), LKM — антитела к микросомальному антигену печени и почек (LKM­1 к CYP2D6, LKM­2 к CYP2C9, LKM­3 к УДФ­глюкуронилтрансферазе и CYP1А2), LM — антитела к микросомам печени, анти­ASgP­R — антитела к асиалогликопротеиновому рецептору, анти­SLA — антитела к растворимому антигену печени (цитокератину), анти­LС1 — антитела к цитозольному антигену печени, анти­LР — антитела к цитозольному антигену печени и поджелудочной железы, анти­LРМ — антитела к ангигену 60­kDa плазматической мембраны гепатоцитов человека, антитела к сфинголипидам — антитела к сульфатированному галактоцерамиду.

Выделяют три типа АИГ соответственно профилям выявляемых аутоантител.

Для АИГ І типа характерно наличие антиядерных и/или антител к гладкой мускулатуре (анти­SMA, анти­ANA­позитивный). АИГ І (в Европе и Северной Америке) сочетается с HLA­A1­B8­DR3­гаплотипом и реже с HLA­1­B8­DR4­гаплотипом. В Японии у больных АИГ І выявляется только HLA DR4.

Для АИГ І типа характерным является циркуляция ANA у 70–80 % больных и/или SMA у 50–70 %, нередко в сочетании с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами р­типа (p­ANCA), и наличие НСV­инфекции в 11 % случаев. Наиболее специфичными являются антиактиновые антитела (ААА). АИГ І наблюдается чаще у женщин (8 : 1). Заболевание развивается в основном у лиц старшего возраста (к этому типу относится и классический люпоидный гепатит молодых девушек), характеризуется внепеченочными проявлениями и хорошим прогнозом. Больные адекватно отвечают на лечение кортикостероидами, причем у 20 % больных сохраняется стойкая ремиссия пос­ле отмены иммуносупрессоров. Цирроз печени формируется у 43 % нелеченных больных в течение 3 лет.

Для АИГ ІІ типа характерным является наличие сывороточных печень — почки микросомальных антител 1­го типа (анти­LKM­1­позитивный — у 100 % больных, иногда в сочетании с LKM­3 и антителами к печеночно­цитозольному антигену — анти­LK­1). При этом типе АИГ с различной частотой (от 10 до 80 % и выше) определяются анти­HСV и HCV РНК, что послужило основанием для выделения HCV­сочетающегося аутоиммунитета. Вирус простого герпеса в данном случае принимает участие в индукции образования антител и возникновении АИГ.

АИГ ІІ составляет 10–15 % всех случаев заболевания, преимущественно у пациентов до 14 лет; взрослые составляют до 20 % больных. Заболевание характеризуется более высокой биохимической и гистологической активностью. АИГ ІІ более резистентен к иммуносупрессии, и отмена препаратов ведет к рецидиву. Цирроз печени за 3 года формируется у 82 % больных, что ухудшает прогноз заболевания.

При АИГ ІІІ типа определяются антитела к растворимому печеночному антигену и печеночно­панкреатическим антигенам (анти­SLA­позитивный и анти­LP­позитивный). В ряде случаев его считают подтипом АИГ І в связи со сходным клиническим течением и частым выявлением ANA и SMA. Наблюдается у лиц молодого возраста, в основном у женщин (90 %).

Заболевание чаще всего начинается постепенно, но у 25–40 % пациентов может проявляться внезапно. Примерно у трети больных заболевание клинически неотличимо от затянувшегося острого вирусного гепатита (ОВГ), однако длительно сохраняющаяся желтуха позволяет заподозрить хроническое заболевание печени. У ряда пациентов заболевание может не проявляться клинически и диагноз устанавливается случайно, в 10–20 % случаев уже на стадии цирроза печени (ЦП).

АИГ наиболее часто проявляется неспецифическими симптомами и характеризуется широким спектром клинических проявлений: от бессимптомного до тяжелого, иногда фульминантного гепатита с наличием или отсутствием внепеченочных признаков.

АИГ может возникнуть незаметно в виде тяжести в правом подреберье, общего недомогания, образования кровоподтеков, эпизодов желтушного окрашивания слизистых оболочек и кожных покровов. Характерным для данного заболевания является сочетание поражения печени и признаков иммунных нарушений.

Наиболее часто больные жалуются на слабость, утомляемость, снижение работоспособности, анорексию, интенсивную желтуху, увеличение печени, темную мочу, артралгии, миалгии, лихорадку. У 1/3 женщин наблюдается аменорея. В сыворотке крови резко повышается уровень билирубина до 100–300 мкмоль/л и активность трансаминаз (более 10 норм), что требует проведения дифференциальной диагностики с ОВГ.

Другой вариант начала АИГ проявляется внепеченочными симптомами — фебрильной лихорадкой, повышенной СОЭ до 50 мм/час, тахикардией, в течение нескольких лет может протекать под маской тиреотоксикоза, ревматоидного полиартрита, миокардита, системной красной волчанки, лимфогранулематоза, иммунного васкулита и др. В дальнейшем присоединяется иктеричность склер и кожных покровов, увеличение печени и селезенки.

Лихорадка часто сочетается с болями в животе, артралгиями, миалгиями, на поздних стадиях к этим симптомам присоединяются прогрессирующая желтуха, кожный зуд, геморрагические высыпания (рецидивирующая пурпура) в виде точек и пятен, не исчезающих при надавливании и оставляющих после себя темную пигментацию. Иногда присоединяется волчаночная и узловатая эритема, очаговая склеродермия.

АИГ — системное заболевание и сопровождается поражением ряда внутренних органов, кожи, серозных оболочек.

Внепеченочные проявления (аутоиммунные синдромы) выявляются у 48 % больных АИГ, связаны с повышенным уровнем сывороточных циркулирующих иммунных комплексов, содержащих IgМ, и титра аутоантител (ANA, SMA), а также с перекрестными иммунными комплексами связанных с общностью тканевых антигенов ряда органов (антигены желчных протоков, слизистых оболочек желудка, почек, слюнных желез и др.).

Аутоиммунные синдромы включают: лихорадку, рецидивирующую пурпуру, кожные васкулиты, артралгии с вовлечением крупных суставов с периартикулярным воспалением, миалгии, полимиозит, лимфаденопатию, фиброзирующий альвеолит, первичную легочную гипертензию, плеврит, перикардит, миокардит, тиреоидит Хашимото, гломерулонефрит, синдром Шегрена, язвенный колит, болезнь Крона, идиопатическую тромбоцитопению и другие заболевания.

Печеночная энцефалопатия развивается в терминальной стадии, признаки малой печеночной недостаточности (сонливость, вялость, снижение трудоспособности) часто наблюдаются в период обострения заболевания. Большинство больных погибают в течение первых лет заболевания, особенно при непрерывно рецидивирующем течении, у части больных формируется макронодулярный цирроз печени. Следует отметить, что переход хронического АИГ в ЦП сопровождается более высокой летальностью по сравнению с активным хроническим вирусным гепатитом.

Диагноз АИГ устанавливается при отсутствии в анамнезе гемотрансфузий, приема гепатотоксических медикаментов, злоупотребления алкоголем, при уровнях g­глобулинов и IgG, более чем в 1,5 раза превышающих нормальные значения, при титрах ANA, SMA, LKM выше 1 : 88 для взрослых. Значительно и в большей степени повышается активность АЛТ, АСТ, g­глобулинов, IgG по сравнению со щелочной фосфатазой и гамма­глютамилтранспептидазой на фоне характерных для заболевания алелей HLA B8 и DR3 у большинства больных (80 %).

Диагноз АИГ может быть установлен только после исключения более распространенных заболеваний печени, таких как алкогольные, лекарственные и вирусные гепатиты, первичные аутоиммунные холестатические заболевания печени, болезнь Вильсона — Коновалова, недостаточность альфа1­антитрипсина, наследственный гемохроматоз.

Терапия АИГ направлена на предотвращение прогрессирования заболевания, развития ЦП и гепатоцеллюлярной карциномы.

Согласно рекомендациям экспертов AASLD, терапия обязательно показана:

— при повышении активности сывороточных трансаминаз в 10 раз и более от верхней границы нормы;

— повышении активности сывороточных трансаминаз в 5 раз, уровня гамма­глобулинов в 2 раза от верхней границы нормы;

— ступенчатых или мостовидных некрозах в биоптате печени.

Традиционно для лечения АИГ в течение уже многих десятилетий используются глюкокортикостероиды (ГКС) в виде монотерапии или их сочетание с цитостатиками в течение длительного времени, а при необходимости и пожизненно. Поликлональная гаммапатия является показанием для лечения ГКС и цитостатиками в более высоких дозах, чем при выраженном невирусном цитолизе.

При положительном ответе на лечение иммуносупрессоры могут быть отменены через 1–2 года при отсутствии воспалительных изменений в печеночном биоптате.

На фоне длительной терапии глюкокортикоидами могут развиться язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром Кушинга, ожирение, акне, остео­пороз, повышение артериального давления, катаракта, стероидный диабет, инфекционные осложнения.

В большинстве случаев АИГ поддается лечению комбинацией глюкокортикоидов и цитостатиков. Однако, по современным сведениям, 20 % пациентов остаются невосприимчивы к указанным препаратам или плохо их переносят, 10 % вынуждены прекратить лечение в связи с развитием серьезных побочных эффектов.

С современных позиций приоритет в лечении АИГ принадлежит урсодезоксихолевой кислоте, которая обладает цитопротективным, иммуномодулирующим, антихолестатическим и антифибротическим действием, особенно при выраженном холестазе, в дозе 15–20 мг/кг/сут. Применяется в качестве монотерапии или в комплексе с глюкокортикоидами или глюкокортикоидами 2­го поколения и цитостатиками, что позволяет снизить дозы и уменьшить побочные эффекты этих препаратов.

При достижении стабилизации активности заболевания в качестве поддерживающей терапии возможно назначение гепатопротекторов­антиоксидантов: силимаринсодержащие, вместе с комплексом витаминов группы В.

При АИГ, сочетающихся с персистенцией вирусной инфекции (HBV и HCV), рекомендуется лечение в течение 3–6 месяцев в зависимости от преобладания аутоиммунных (глюкокортикоиды) или вирусных (противовирусные препараты ИФН­a) проявлений болезни.

Продолжительность традиционного лечения АИГ обусловлена тем, что после достижения ремиссии терапию необходимо продолжать еще в течение не менее 12 мес. При прекращении лечения реактивация заболевания в течение года наблюдается у 80–90 %. Вопрос о том, какую поддерживающую терапию лучше назначить (только цитостатиками или цитостатики в комбинации с глюкокортикоидами), решается индивидуально, в зависимости от побочных эффектов препаратов.

Включение методов экстракорпоральной гемокоррекции в комплексную терапию АИГ позволяет улучшить результаты лечения: наблюдается регресс клинических симптомов, снижается концентрация сывороточных гамма­глобулинов и титр антител.

Нелеченный аутоиммунный гепатит имеет плохой прогноз: 5­летняя выживаемость составляет 50 %, 10­летняя — 10 %. При лечении АИГ современными методами 20­летняя выживаемость превышает 80 %, при развитии декомпенсированного ЦП она снижается до 10 %. Трансплантация печени дает хороший результат.

1. Аутоиммунный гепатит // Заболевания печени и желчевыделительной системы / Под ред. Вольфганг Герок, Хуберт Е. Блюм. — М.: МЕДпресс­информ, 2009. — С. 57­63.

2. Аутоиммунный гепатит // Основы клинической гепатологии / Под ред. В.Г. Радченко, А.В. Шаброва, Е.Н. Зиновьевой. — СПб.: Диалект; М.: БИНОМ, 2005. — С. 292­305.

3. Бурневич Э.З., Арион Е.Л. Вариантные формы аутоиммунных заболеваний // Здоров’я України. — 2010. — № 2. — С. 43.

4. Вирусы гепатита и аутоиммунный гепатит // Хронический вирусный гепатит / Под ред. В.В. Серова, З.Г. Апросиной. — М.: Медицина, 2004. — С. 168­191.

5. Ивашкин В.Т., Морозова М.А., Маевская М.В. Современные терапевтические схемы лечения аутоиммунного гепатита // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2009. — Т. 19, № 4. — С. 4­12.

6. Ивашкин В.Т., Буеверов А.О. Аутоиммунные заболевания печени в практике клинициста. — М.: Изд. дом «М­Вести», 2001. — С. 8­30.

7. Никитин И.Г., Сторожаков Г.И. Современные аспекты терапии аутоиммунного гепатита // Фарматека. — 2006. — № 1(116). — С. 28­34.

8. Хронический аутоиммунный гепатит // Заболевания печени и желчных путей / Под ред. Ш. Шейлок, Дж. Дули. — М.: Гэотар­Мед, 2002. — С. 353­362.

9. Хронический гепатит // Практическая гастроэнтерология / Под ред. Ф.И. Комарова, М.А. Осадчук, А.М. Осадчук. — М.: ООО «Мед­информагенство», 2010. — С. 314­315.

10. Abdo A., Meddings J., Swain M. Liver аbnormalities in celiac disease // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2004. — Vol. 2. — P. 107­112.

11. Alvarez F. Treatment of autoimmune hepatitis: current and future therapies // Curr. Treat. Options Gastroenterol. — 2004. — Vol. 7. — P. 413­420.

12. Csepregi A., Rцcken C., Treiber G., Malfertheiner P. Budesonide induces complete remission in autoimmune hepatitis // World J. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 12, № 9. — P. 1362­1366.

13. Hennes E.M., Zeniya M., Czaja A.J. et al. Simplified diagnostic criteria for autoimmune hepatitis // Hepatology. — 2005. — Vol. 42. — P. 295.

14. Leuschner U. Autoimmune hepati­tis. — 2nd ed. — Freuburg Germany: Dr. Falk Pharma Gmbh, 2008. — P. 6­7.

Еще по теме:

  • Отрубевидный лишай берут ли в армию отрубевидный лишай, как получить отсрочку? Опции темы отрубевидный лишай, как получить отсрочку? Сейчас мне 26 лет. До этого времени были законные отсрочки по учебе (ВУЗ + аспирантура) - последний раз был в военкомате года 3 […]
  • Причины высокой смертности от туберкулеза 10 ведущих причин смерти в мире Из 56,4 млн. случаев смерти во всем мире в 2015 г. более половины (54%) были вызваны следующими 10 причинами. Ишемическая болезнь сердца и инсульт уносят больше всего человеческих жизней – в 2015 г. в […]
  • Группы риска при дифтерии Группы риска в иммунопрофилактике дифтерии, коклюша, столбняка, кори. Часть 4. Дифтерия, коклюш, столбняк В структуре заболевших дифтерией в 90-х гг. ХХ столетия дети составляют до 30% от общего числа больных. Доля привитых детей […]
  • Профилактика эхинококкоза у животных Эхинококкоз и альвеококкоз собак (Echinococcosis. Alveococcosis) Заболевание собак, кошек и других плотоядных, вызываемое ленточными гельминтами семейства Taeniidae подотряда Taeniata. Цестоды в стадии имаго паразитируют в тонком […]
  • Вакцина от гепатита в харьков Вакцина от гепатита в харьков Сообщение Danik » Пн фев 25, 2013 17:47 Доброе день! Я живу в Харькове, очень хочу узнать где можно сделать сыну Прививки? Сыну 3,5 месяца. Прививки делали такие: в роддоме гепатит B и витамин К. в 2 […]
  • Хронический гепатит в история болезни по инфекционным болезням История болезниВирусный гепатит В История болезни: Вирусный гепатит В Диагноз при поступлении: Вирусный гепатит. Клинический диагноз: Вирусный гепатит В, средней степени тяжести. STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS Жалобы: на тяжесть в […]